Utente 110XXX
Per favore qualcuno mi aiuti!!
Mio padre (70 anni), operato per un k prostatico nel 2007, ha mostrato negli ultimi mesi i seguenti sintomi: astenia, perdita di peso (5Kg nell'ultimo mese), nausea, dolori diffusi alle gambe, alle braccia, al costato, alla schiena. Il tutto in forte peggioramento. Preoccupato per una eventuale recidiva del tumore prostatico gli ho fatto fare l'esame del sangue, completo di PSA, una scintigrafia ossea total body ed una ecografia all'addome. L'esame del sangue ha rivelato un valore di PSA pari a 0.83, ampiamente nella norma sotto i 4, mentre risultavano altissimi (intorno a 500) i valori enzimatici del fegato: fosfatasi alcalina, gamma-gt, LDH. La scintigrafia ha evidenziato la presenza di lesioni patologiche alla scapola destra, costato, bacino, riferibili in prima approssimazione a patologia ripetitiva (metastasi!?). Alla ricerca di un tumore primario (prostata, fegato!?) gli ho fatto fare una ecografia all'addome. Risultato: idronefrosi gigante al rene dx (almento 20 cm, l'eco non riusciva ad inquadrarla tutta!) con ovvia compromissione del funzionamento del rene, il fegato quasi non si riusciva a vedere a causa di questa massa enorme, ma il medico che ha effettuato l'eco ha comunque evidenziato la presenza nel parenchima epatico di due regioni solide iperecogene delle dimensioni di 3-4 cm di diametro ciascuna. Inoltre l'eco ha rivelato linfonodi ingrossati (a grappolo) al collo, lato sx. Il medico ha disposto il ricovero d'urgenza per ulteriori accertamenti (TAC). Mio padre e' stato ricoverato mercoledi scorso, 29 aprile 2009, presso Medicina Interna all'Ospedale Policlinico di Palermo. Nonostante l'urgenza, la TAC è prenotata per giorno 7 maggio!! Nel frattempo mio padre peggiora a vista d'occhio, con i dolori alle ossa in continuo aumento e che gli impediscono di dormire al letto (la notte scorsa l'ha passata quasi interamente seduto su una sedia!!). Quasi non riesce piu' a mangiare, sia a causa dei dolori sia per tutte le complicanze interne di cui vi ho accennato.
Domande:
1) Com'è possibile che in un caso urgente come questo si debba aspettare tutto questo tempo per fare una TAC e per un eventuale intervento?
2) Perchè, nell'attesa della TAC, non iniziano a trattare le lesioni ossee con l'acido zoladronico (o con qualsiasi altro bifosfonato a loro disposizione) per alleviare le sofferenze del paziente?

Cosa devo fare? Qualcuno puo' dirmi a chi rivorgermi per avere un po' piu' di assistenza medica, un oncologo di Palermo??
Per favore aiutatemi, temo che possa essere gia' troppo tardi.
Con affetto e riconoscenza per il vostro costante impegno,
in attesa di una vostra risposta,
porgo i miei piu' cordiali saluti.

[#1]  
Dr. Carlo Pastore

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Gentile Utente,

partiamo dall'idronefrosi: se è presente vuol dire che qualcosa ostruisce il normale deflusso delle urine. E' possibile che una massa sia cresciuta nella regione pelvica. Se inoltre vi è un coinvolgimento osseo ed un sospetto epatico occorre escludere che sia una ripresa del tumore prostatico (nonostante il PSA poco elevato). Altro distretto corporeo da indagare a mio avviso è il polmone (data la presenza del grappolo di linfonodi laterocervicali, del sospetto epatico e del coinvolgimento osseo). In questa fase diagnostica si parla ovviamente per ipotesi ma è indispensabile la TC total body + cranio con mezzo di contrasto.

Resto a disposizione, un caro saluto

Carlo Pastore
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[#2] dopo  
Utente 110XXX

Gentile Dr. Pastore,
grazie mille per la risposta.
Gli otto giorni di attesa (dal giorno del ricovero) per eseguire una tac con mezzo di contrasto le sembrano un tempo ragionevole?
Quale terapia antidolore consiglia nell'attesa? Al momento mio padre è trattato con contramal 20 goccie al giorno, generalmente la sera per agevolare il riposo notturno.
Grazie ancora per la sua cordiale disponibilità e per il suo impegno.
Cordiali saluti.

[#3]  
Dr. Carlo Pastore

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Gentile Utente,

i tempi sono variabili e non posso giudicare se questi sono adeguati o meno (vi possono essere delle difficoltà interne alle varie strutture che dilatano i tempi). Il Contramal può andar bene ma 20 gocce al dì sono pochine. Si possono anche aumentare a 20 x tre volte al dì. Magari con una copertura contro la nausea che il tramadolo (contramal) può dare.

un caro saluto

Carlo Pastore
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[#4] dopo  
Utente 110XXX

Grazie ancora per i preziosi consigli.
Un'ultima informazione:
Oggi mio padre ha fatto un rx al torace. Nel caso in cui vi fosse un tumore al polmone, risulterebbe visibile ai raggi X (sempre nell'attesa di una risposta definitiva con la TAC)?
Cordiali saluti.

[#5]  
Dr. Carlo Pastore

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Dipende dalle dimensioni della eventuale massa. Direi che è opportuno attendere la TC.

Cari saluti

Carlo Pastore
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[#6] dopo  
Utente 110XXX

Grazie di tutto.
Un caro saluto anche a Lei e buon lavoro.

[#7]  
Dr. Carlo Pastore

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Di nulla, figurati... Un salutone

Carlo Pastore
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[#8] dopo  
Utente 110XXX

Carissimo Dr. Pastore,
ieri mio padre si è sottoposto alla TC al torace e all'addome. Purtroppo il referto non lascia alcun dubbio: neoplasia renale destra con metastasi multiple loco-regionali e a distanza (epatiche, polmonari, ossee, muscolari). Di seguito le riporto i dettagli del referto:

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TC TORACE
In sede latero-cervicale sinistra si apprezza una formazione linfonodale, del DT max di 25 mm circa. Tale formazione appare in stretta contiguità con la vena giugulare interna omolaterale, che in atto, presenta difetto di riempimento di non univoca interpretazione (infiltrazione? compressione?). A carico della parete toracica laterale sinistra, a stretto contatto con i muscoli intercostali, che appaiono infiltrati, si apprezza formazione nodulare del DT max di 45 mm circa, che ingloba il III medio della VI costa (andato incontro a osteolisi) e che raggiunge il piano pleurico.
Alcune millimetriche nodulazioni fibro-calcifiche in sede apicale bilaterale.
Piccola area di atelettasia con broncogramma aereo nel contesto al segmento dorsale del lobo superiore destro. Regolare aspetto dei restanti parenchimi polmonari.
Non versamento pleuro-pericardico. Calcificazioni dell’aorta toracica e delle coronarie.

TC ADDOME
Rene destro a struttura pressochè completamente sovvertita, aumentato di dimensioni (DCC max 24 mm circa). Al suo terzo medio-inferiore si apprezza le presenza di una voluminosa neoformazione a margini irregolari e disomogeneamente iperdensa con aree ipodense nel contesto dopo mdc. Tale formazione presenta DT max 14 cm circa, DAP max 12 cm circa e DCC max di 12 cm circa e si estende medialmente assumendo stretti rapporti di contiguità con lo psoas e con l’aorta; la vena renale sinistra e il terzo medio-prossimale della vena cava non sono più riconoscibili come da infiltrazione e trombosi neoplastica. Cranialmente il rene è sostituito da multiple formazioni a contenuto fluido del DT max di 13 cm circa (cisti? dilatazione dei gruppi caliceali?). Coesistono, in tale sede, alcune formazioni calcifiche di verosimile natura litiasica. Ureteronefrosi sinistra (DT max 15 mm circa); in particolare l’uretere presenta tessuto disomogeneamente iperdenso dopo mdc in sede endoluminale al suo terzo medio (DT max 22 mm circa) e in sede immediatamente prevescicale (DT max 12 mm circa), come da localizzazione di malattia.
Vescica poco repleta, per quanto possibile dire a pareti ispessite.
Fegato aumentato di volume, a densità diffusamente alterata a focolaio per la presenza di multiple formazioni disomogeneamente ipodense prima e dopo infusione di mdc ev e del DT max di 58 mm circa.
Minime dilatazioni delle VBI del lobo epatico di destra, in corrispondenza delle suddette formazioni nodulari di verosimile natura ripetitiva.
VBE non dilatate. Colecisti eumorfica.
Vena porta ed affluenti portali pervi di regolare calibro e decorso.
Non evidenti alterazioni di rilievo di milza, pancreas, surreni e rene sinistro (subcentimetrici cisti corticali).
Ernia trans-jatale; dolicosigma con alcune formazioni diverticolari di parete.
Multiple formazioni linfonodali del DT max di 45 mm circa in sede retrocrurale sinistra, cardio-diaframmatica, lombo-aortica ed iliaca bilaterale.
A carico dello scheletro assile si apprezzano multiple aree di rimaneggiamento osseo a carattere osteolitico ed in particolare a carico della II costa di sinistra, del soma D7, D8, D10 ed L4 e a carico dell’ala iliaca destra e del massiccio sacrale.
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Aspettiamo lunedì prossimo per un consulto con urologo e oncologo per decidere se operare (nefrectomia) e poi trattare con farmaci oncologici, o evitare l'intervento chirurgico (che, mi sembra di capire, non salverebbe comunque la vita di mio padre) ed iniziare subito un trattamento oncologico. So bene che la situazione di mio padre è ormai davvero molto critica e non mi faccio illusioni su una sua sopravvivenza a lungo termine. Gradirei ugualmente un suo parere sul da farsi (intervento chirurgico, terapia oncologica, del dolore, palliativa, qualsiasi cosa!).
Grazie in anticipo per la sua cordiale disponibilità.
Un caro saluto.

[#9]  
Dr. Carlo Pastore

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Caro Amico,

si tratta effettivamente di una situazione purtroppo assai grave. L'intervento da parte dell'urologo potrebbe essere a mio avviso semplicemente di decompressione delle vie urinarie in modo da agevolare il lavoro del rene residuo. Appare indicata una terapia oncologica. I farmaci di elezione possono essere il sorafenib od il sunitinib. Inoltre direi che è possibile impiegare l'acido zoledronico per contrastare le metastasi ossee. Eseguirei anche un dosaggio della cromogranina A per verificare se la neoplasia presenta componente neuroendocrina. Resto a disposizione, un caro saluto

Carlo Pastore
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