Utente 779XXX
Egregi dottori,
consulto con molto interesse le vostre risposte all'interno di questo forum e date le vostre preparazione, cortesia e precisione vi sottopongo la mia storia e il mio attuale problema.
Sono una ragazza di 34 anni. Dall'età di 21, quando (a causa o in concomitanza del virus mononucleosi) ho avuto la mia prima grande crisi d'ansia, accompagnata da angoscia e depressione, assumo psicofarmaci più o meno continuativamente, seguita da uno psichiatra. Dal '95 al 2000, nel corso dell'università, sono stata curata con Sereupin ('95-'96), Surmontil ('96-'98) e Fluoxetina ('99-2001), accompagnati da ansiolitici (Lexotan/Lorans/Xanax). In contemporanea, per 6 anni ho seguito un'utilissima, anche se a tratti molto dolorosa, psicoterapia psicanalitica. Grazie ai farmaci, al sostegno della mia psicoterapeuta e grazie alla volontà che non mi è mai mancata, sono riuscita a fare una vita abbastanza normale, a laurearmi, a costruirmi una professione e una casa e ad essere autonoma. Ma purtroppo i miei problemi non sono finiti. Li elenco per punti sommari.

1) DISTONIA NEURO-VEGETATIVA E DEPRESSIONE
Dal '97, ogni anno e generalmente tra la tarda primavera e l'estate, mi capita una improvvisa e forte astenia che compromette le mie attività quotidiane e mi costringe a casa per una o più settimane (fino a un mese). Sia dal ricovero ospedaliero del '97 che dagli esami prescritti da diversi medici di Medicina interna che ho consultato privatamente per questo disturbo non sono stati rilevati problemi di salute e l'astenia, con mio grande stupore, è stata sempre ricondotta a un disturbo somatoforme e dunque alla mia nevrosi ansioso-depressiva. La cura che maggiormente funziona nella rimozione dei sintomi (affaticamento, senso di testa vuota, mancanza di energie, fastidi muscolari, rallentamento psico-motorio, aumento dell'appetito e del sonno) è il Liposom forte, assunto per un mese. Il problema è che questa astenia, che ripeto essere generalmente estiva, si accompagna o è seguita da ricadute di carattere ansioso-depressivo e forte angoscia, per cui in tutti questi anni ho dovuto consultare il mio psichiatra. Nel 2005 sono stata curata con Elopram 30 gocce + Sulamid mezza pasticca (per 2 mesi), quest'ultimo poi sostituito con Buspar e un quarto di Ti-tre per potenziare l'effetto antidepressivo di Elopram (non reggo invece i noradrenergici come Anafranil e Efexor che mi hanno causato forte tachicardia, aritmi e aumento dei valori pressori). In due anni, dal 2005 alla primavera 2008, Elopram è stato molto gradualmente scalato fino ad arrivare a 7 gocce, Buspar e Ti-tre gradualmente sospesi.
Ma quest'estate, alla metà di luglio, il mio "mostro" è tornato. Improvvisamente, da un generale benessere, armonia psico-fisica e serenità, ho ricominiciato ad avvertire gli stessi sintomi dell'astenia, e a riprovare gli stessi sensi di frustrazione, sfiducia nelle mie capacità psico-fisiche e quindi ansia e depressione. Ho fatto la cura con Liposom per un mese, ho rifatto le analisi che risultano tutte giuste e sono tornata dal mio psichiatra, il quale mi ha aumentato Elopram da 7 a 30 gocce, unito a un quarto di Sulamid (dopaminergico) e a Xanax. Dopo un paio di settimane ho abbandonato Xanax perché sentivo l'effetto ansiolitico di Elopram. Ora lo sto assumendo da 4 settimane e la situazione sta progressivamente migliorando, anche se non mi sento con quel giusto "sprint" che generalmente mi caratterizza, ho parecchia sonnolenza che so essere uno degli effetti collaterali di Elopram e sono ancora abbastanza sfiduciata per quello che per l'ennesima volta mi è successo, andando a compromettere la fiducia in me stessa e nel mio corpo. Mi piace fare escursionismo e camminata, e quest'astenia non me lo permette e va a minare la fiducia nel mio corpo e nella mia performance fisica che per me è importantissima, oltre che quella intellettuale che il mio lavoro richiede.
La domanda che vi pongo è la seguente: premesso che non esistono riscontri clinici dagli esami del sangue e delle urine e che quest'astenia sia riconducibile a un disturbo somatoforme, esiste un modo per poterla prevenire in concomitanza con l'arrivo dell'estate? E se sì, con quali farmaci (eccetto i noradrenergici) posso potenziare l'effetto di Elopram? Ho letto dei vostri pareri molto positivi di Wellbutrin (bupropione), pensate che possa essere adatto al mio genere di disturbo? Inoltre, secondo voi la dovrò sopportare per tutta la vita? Credete che sia riconducibile al virus mononucleosi che contrassi nel '95, oppure non c'è alcuna relazione con esso?

2) INSONNIA
Dal 2000, in concomitanza con la fine dell'università e dell'esame di laurea, ho iniziato a soffrire di insonnia. Il mio psichiatra, oltre a prescrivermi le cure di cui sopra, mi ha curato con Stilnox, che mi ha fatto tornare a dormire in maniera eccellente, senza compromettere più di tanto l'attività giornaliera.
Ormai, dato che quest'insonnia mia accompagna quasi sempre, a fasi alterne e a diverse dosi (mezza pasticca o tre quarti di pasticca perché intera sento che è troppo) lo sto assumendo da 8 anni. Secondo voi è opportuno che provi a farne a meno? Se sì, dato che non voglio assumere benzodiazepine se non in casi sporadici di forte ansia o preoccupazione, l'antidepressivo può essere sufficiente a ridarmi un buon sonno?

In attesa di una vostra risposta vi ringrazio anticipatamente e vi porgo cordiali saluti.

[#1]  
Dr. Gabriele Tonelli

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Wellbutrin è un farmaco con azione su dopamina e noradrenalina, se lei ha mostrato intolleranza a farmaci con azione noradrenergica, il Buproprione potrebbe pertanto non essere indicato. Ha anche un profilo attivante il che potrebbe da una parte resituirLe lo sprint, ma anche accentuare i sintomi d'ansia.

Le variazioni stagionali possono avere ripercussioni sulle condizioni dell'umore, specie se si innestano su un sottofondo di aumentato arousal, cosa che sembra trasparire nel fatto che i suoi sintomi ansiosi (se non ho mal compreso) non sono mai completamente regrediti.

Lo stilnox è un preparato benzodiazepino simile e come queste può indurre nel tempo fenomeni di tolleranza, che lo rendono meno efficace.

L'antidepressivo, generalmente, risulta essere in grado di migliorare la funzione ipnica, anche in assenza di preparati ipnoinducenti.

Se mi posso permettere un suggerimento opterei per una rivalutazione della terapia, che non escluda necessariamente l'impiego di farmaci a doppio attacco (serotonina noradrenalina). I sintomi d'ansia che Lei ha manifestato in occasione della precedente assunzione del farmaco potrebbero anche essere stati dovuti alla assunzione troppo precoce di una dose elevata della molecola. In un caso che manifestava simili disturbi io sono riuscito a migliorare la compliance al farmaco operando un graduale aumento del medesimo molto lento.

Cordiali saluti

Gabriele Tonelli
Dott. Gabriele Tonelli
Psicoterapeuta,Master in Psicopatologia e Scienze Forensi,Segr.Redazione PsychiatryOnline It,Medico di Categoria. C.T.U.

[#2] dopo  
Utente 779XXX

Egregio dottore, grazie della risposta. Lei suggerisce l'opportunità di sostituire Elopram con un farmaco a doppia azione su serotonina e noradrenalina per ridarmi quello sprint che a un mese di assunzione di Elopram + un quarto di Sulamid non ho ancora avvertito. Ma come scrissi nel mio messaggio introduttivo non reggo i noradrenergici che mi arrecano numerosi disturbi. Ho già provato Efexor e Anafranil con risultati veramente disastrosi, quindi vorrei evitare di ripetere l'esperienza.

[#3]  
Dr. Gabriele Tonelli

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Onestamente la situazione è da valutare caso per caso, purtuttavia non è detto che Lei debba essere afflitta dai medesimi effetti collaterali tramite l'utilizzo di un farmaco a doppio attacco.
Questo perché
a) di farmaci a doppio attacco al momento (a parte quelli da Lei citati) sono disponibili la duloxetina (xeristar e cimbalta); Mirtazapina (Remeron e Mirtazapina generico); Wellbutrin (Bupropione), che però non agisce sulla serotonina ma sulla dopamina e noradrenalia
b) i due farmaci che Lei ha utilizzato in precedenza sono particolarmente ricchi di effetti collaterali
c) non è detto che causa dei suoi disturbi sia stata proprio la noradrenalina

Detto questo ogni caso va valutato singolarmente e con tempi e mezzi appropriati, ma prima di escludere a priori una classe di farmaci a provata efficacia rivaluterei la situazione con il Suo medico di fiducia. E' comunque a Lui ed a Lei che spetta la decisione finale.

Stessa cosa dicasi delle strategie di potenziamento, che possono prevedere l'utilizzo di farmaci vari dagli stabilizzatori dell'umore (litio o altri) anche in alcuni casi ai neurolettici atipici, o al triptofano. E' difficile opinare tra una e l'altra in assenza di quei dati ricavabili solo dalla normale clinica medica.

Cordiali saluti

Gabriele Tonelli
Dott. Gabriele Tonelli
Psicoterapeuta,Master in Psicopatologia e Scienze Forensi,Segr.Redazione PsychiatryOnline It,Medico di Categoria. C.T.U.

[#4] dopo  
Utente 779XXX

Quindi lei mi suggerirebbe, naturalmente previo consulto col mio psichiatra, di associare ad Elopram ad azione serotoninergica che sta dando un buon riscontro considerato il trend delle prime 4 settimane di assunzione, non tanto Sulamid a sola azione dopaminergica (che peraltro posso assumere per non più di 8 settimane), ma eventualmente Wellbutrin a doppia azione dopaminergica e noradrenergica. Oppure di cambiare farmaco e passare da Elopram a uno a doppio attacco.
Questa seconda possibilità tenderei ad escluderla dati i discreti risultati che sto ottenendo con Elopram, sebbene non sia ancora del tutto attivante.
Quali dei farmaci a doppio attacco da lei citati 1) non fa tendenzialmente ingrassare; 2) non provoca aumento dei valori pressori e tachicardia (come invece mi avvenne all'assunzione di Anafranil e Efexor)?

Inoltre:
che strategia mi consiglia di studiare in previsione delle cicliche ricadute stagionali, sia dal punto di vista dell'astenia che dal punto di vista ansioso-depressivo? Le dosi dei farmaci andrebbero aumentate in previsione della ricaduta? Ritiene inoltre che Liposom forte sia un buon sostegno sul piano fisico?
Data la continuità dei miei disturbi somatoformi e ansioso-depressivi dal '95 ad oggi, seppur con lunghi periodi di benessere, lei mi consiglia di assumere Elopram + eventuale farmaco a doppio attacco per un lungo periodo di tempo fino a sospendere gradatamente, oppure assumerli a vita per scongiurare le ricadute?

Rimango in attesa delle risposte e la ringrazio anticipatamente.

[#5]  
Dr. Gabriele Tonelli

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Allora con ordine: Intanto premetto che i miei non sono consigli, ma solo suggerimenti informativi, come chiaramente riportato all'ingresso del sito tutto ciò che qui viene fornito non può in alcun modo sostituirsi a ciò che viene definito pratica medica.

Se l'Elopram sta funzionando bene, non va sostituito solo sulla base del fatto che non sia attivante. Nessuna terapia dovrebbe avere lo scopo di rendere una persona ipomaniacale (tendente all'euforia), ma solo in funzione di coadiuvare la restituzione ad uno stato di eutimia.

I farmaci a doppio attacco hanno una ormai comprovata migliore tenuta sulle eventuali ricadute.

Il Buproprione tra tutti è quello che, a quanto si dice, dovrebbe incidere meno sull'aumento del peso corporeo; per quanto riguarda i sintomi neurovegetativi (tachiardia, cardiopalmo, ecc.) non è escludibile che anche il Buproprione possa determinare tali sintomi; rispetto ai precedenti, viceversa, avendo minori effetti anticolinergici dovrebbe non incidere sull'aumento di pressione.

Il farmaco a doppio attacco non andrebbe aggiunto all'Elopram, ma eventualmente andrebbe a sostituirsi a quest'ultimo, personalmente non amo le associazioni di farmaci ad azione simile.

Per quanto riguarda una terapia di mantenimento, da effettuarsi a questo punto dopo che l'Elopram abbia completato il suo effetto, allora potrebbe, eventualmente, avere un senso anche l'utilizzo di un doppio attacco, o di uno stabilizzante dell'umore.

In ogni caso, per quanto riguarda la mia pratica clinica, non ho mai avuto esperienza di una particolare efficacia di terapie "a vita", anche se la tendenza attuale si orienta vero un prolungamento sine die delle terapie antidepressive.

Certamente, però, in funzione della durata e della gravità dei disturbi si potrebbe pensare ad una terapia di mantenimento della durata di alcuni anni, ma la cosa va valutata in stretto accordo con il medico che la segue.

Cordiali saluti

Gabriele Tonelli
Dott. Gabriele Tonelli
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[#6] dopo  
Utente 779XXX

La ringrazio sentitamente per la precisione della sua ultima risposta.
Le chiedo ancora un paio di chiarimenti.
Il primo riguarda la terapia di mantenimento. Ora sto assumendo 30 gocce di Elopram, cioè la dose massima. Durante il mantenimento questa dose rimane la medesima o per mantenimento si intende una dose più contenuta (es. 15 gocce)?
Riguardo agli stabilizzatori dell'umore, so che il litio fa ingrassare molto. Avendo io la tendenza ad ingrassare vorrei evitare questo inconveniente, dato che adesso ho raggiunto un peso forma (67 kg per 172 cm). Lei sa indicarmi uno stabilizzatore con pochi effetti collaterali e poca incidenza sull'aumento ponderale?

Una seconda cosa riguarda i miei valori si trigliceridi e colesterolemia, che pur seguendo un'alimentazione equilibrata sono tendenzialmente bassi (trigliceridi 89 mg/dl, colesterolo 148 mg/100 ml). Anche la pressione è piuttosto bassa (105-60 di media). Vorrei sapere se tali valori bassi possono predisporre a un calo del tono dell'umore. E' una caratteristica famigliare da parte materna, in cui molti soffrono o hanno sofferto di disturbi ansioso-depressivi.

Grazie ancora per la sua attenzione.

[#7] dopo  
Utente 779XXX

Potrei cortesemente avere una risposta alle mie domande di cui sopra?

Grazie, cordiali saluti.

[#8]  
Dr. Gabriele Tonelli

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Sorry, ma sono stato assente per lavoro:
La terapia di mantenimento, secondo gli orientamenti attuali, viene mantenuta ai medesimi dosaggi raggiunti in sede di terapia (ma questa non è una legge assoluta).
In senso assoluto non esiste uno stabilizzante dell'umore che sia privo di effetti collaterali, né che sia specificamente associato ad aumento ponderale. Tranne forse il Valproato di Sodio (depakin). Quello, comunque, a maggior potere anoressizzante è il Topiramato, ma n on è detto che sia utile nel Suo caso.
Non mi risulta che esista una correlazione tra bassi valori di colesterolo o pressione bassa e depressione, viceversa una storia familiare caratterizzata dalla presenza di altri soggetti affetti da disturbi dell'umore e/o ansiosi può essere indice di una predisposizione allo sviluppo di disturbi su base ansioso depressiva. Ciò sia per motivi genetici, sia per motivi relazionali.

Cordiali saluti

Gabriele Tonelli
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[#9] dopo  
Utente 779XXX

Grazie come sempre per la precisione delle risposte.

Adesso sono 32 giorni che prendo Elopram 30 gocce ma non ho ancora i risultati attesi. Ho sedazione, sonno e capogiro. Un leggero miglioramento dell'umore l'ho notato, ma mi sento bloccata nella volontà di fare le cose. Come se avessi un freno su tutto, anche a causa degli effetti collaterali del farmaco.
E' possibile che dopo 32 giorni non ci siano ancora i risultati attesi?

Ho informato degli effetti collaterali per telefono il mio psichiatra (è ancora in ferie), mi ha detto che anziché prendere 30 gocce tutte insieme alla sera devo prenderne 5 al mattino, 5 al pomeriggio e 20 alla sera.

Ho il terrore che questo effetti non passino, che sia una cura sbagliata per me e di dover ricominciare tutto daccapo con un nuovo farmaco!!!

Mi perdoni se a disturbo ancora, ma ho bisogno di rassicurazioni..

[#10]  
Dr. Gabriele Tonelli

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32 giorni sono un periodo di tempo troppo breve per potere affermare che un farmaco non sia efficace. Tenga presente che il periodo di inizio attività e raggiungimento di piena efficacia di un farmaco antidepressivo è stimato nell'ordine di 12 settimane (tre mesi). D'altra parte il fatto che abbia notato dei lievi miglioramenti dovrebbe indicare che il farmaco sta cominciando ad avere effetto.
Per quanto riguarda, invece, i sintomi, purtroppo la paura del futuro o meglio il vedere il futuro come nero senza soluzione è tipico delle sindromi depressive. Ciò vuole dire che al momento la sua visione delle cose è purtroppo ancora filtrata dalla depressione, via via che questa migliorerà migliorerà anche la sua visione del futuro.

Cordiali saluti

Gabriele Tonelli
Dott. Gabriele Tonelli
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[#11] dopo  
Utente 779XXX

Grazie come sempre dell'esaustiva risposta, dottor Tonelli. Rispsta che mi rincuora e mi incoraggia molto nei confronti del farmaco Elopram.
La mia preoccupazione sorgeva dal fatto che sul foglietto illustrativo viene detto che la remissione dei sintomi antidepressivi è stimata nell'ordine delle 2-4 settimane e io ormai lo prendo dal 23 luglio.
Il tono dell'umore è migliorato e i sintomi di stanchezza astenica si sono attenuati, l'unica cosa che rimane è questa sonnolenza abbastanza invalidante. Ho fatto l'esperimento consigliatomi al telefono dal mio psichiatra (5 gocce al mattino + 5 al pomeriggio + 20 la sera), ma sinceramente la situazione era peggiorata tanto da non riuscire a fare niente pur desiderandolo, facendomi aumentare il senso di frustrazione e angoscia. Ho così deciso di prendere la solita unica dose serale, diminuendola però dalle 30 alle 24 gocce, dose tra l'altro indicata come massimo dosaggio sul foglietto illustrativo. Il sonno si è un po' attenuato e io sto meglio.

Volevo chiederle se ho fatto bene e se e quanto dovrò ancora sopportare questo effetto collaterale, dato che da settimana prossima devo ricominiciare a lavorare e a percorrere 25 km in auto per recarmi al lavoro.

Grazie ancora dell'attenzione, attendo una sua risposta.

[#12]  
Dr. Gabriele Tonelli

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Credo di non potere, purtroppo rispondere alla Sua domanda, per due buoni motivi:
a) questo è un sito informativo, per cui i pareri forniti non si possono sostituire ad un regolare consulto medico, previa visita
b) non posso darLe, quindi, indicazioni terapeutiche specifiche relative al dosaggio dei farmaci che Lei dovrebbe assumere, questo perché non posso (non avendola visitata) sostituirmi al Suo medico

Sarebbe opportuno che Lei lo informi della Sua decisione e dei motivi che l'hanno portata a fare questo passo, nonché del fatto che così facendo il sintomo sonnolenza da Lei accusato si è andato riducendo. A questo punto sarà sua cura stabilire con Lei i successivi passi di prescrizione terapeutica da compiere.

Cordiali saluti

Gabriele Tonelli
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[#13] dopo  
Utente 779XXX

La ringrazio dottore della sua attenzione.
Seguirò il suo consiglio e informerò il medico al suo ritorno dalle ferie il 4 settembre.
Gli chiederò anche di darmi il nominativo di un suo fidato collega da interpellare eventualmente nei lunghi periodi in cui lui è in ferie, dato che il mio disturbo si manifesta quasi sempre nel periodo estivo.
Credo che sia una cosa giusta perchè purtroppo luglio e agosto sono per me i mesi più critici dal punto di vista dell'ansia e delle variazioni d'umore, mentre generalmente nei mesi freddi sto meglio.

A questo proposito volevo chiederle se lei ha una casistica di pazienti sofferenti del mio disturbo che hanno ricadute con l'arrivo del caldo. Glielo chiedo perchè di solito è vero il contrario, e cioè che si tenda ad avere un peggioramento del tono dell'umore in concomitanza con la riduzione delle ore di luce, mentre io mi sento male, sia fisicamente che psicologicamente, con la troppa luce e il caldo.

[#14]  
Dr. Gabriele Tonelli

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Assolutamente no, molti dei miei pazienti peggiorano d'estate e stanno meglio d'inverno. Molto dipende dalla ciclicità circardiana del disturbo: quelli che stanno peggio generalmente tendono ad avere un peggioramento sintomatologico al mattino ed un miglioramento via via che si avvicina la sera.

Cordiali saluti

Gabriele Tonelli
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[#15] dopo  
Utente 779XXX

Comunque sto comprendendo una cosa: vale a dire che la chiarezza delle sue risposte come dei suoi colleghi di questo sito, la precisione nel descrivere diagnosi, disturbi, sintomatologie, cure, dosaggi delle terapie ecc. non è ciò che finora mi ha dato il mio psichiatra. Lui tende anzi ad essere piuttosto vago in quanto a diagnosi, spesso sbaglia terapia, con me non ha ancora adottato una valida metolodologia di cura e mantenimento, come invece lei ha ben descritto.
Io con questo medico non mi sento sicura, anche se ormai mi conosce da 13 anni. Se il mio approccio nei suoi confronti è questo, lei mi consiglia di cambiare psichiatra e rivolgermi ad uno più serio?
A tal propristo, lei avrebbe gentilmente qualche buon nominativo a Brescia?

Grazie.

[#16]  
Dr. Gabriele Tonelli

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Come già detto non posso consigliarle nulla, posso solo osservare che se viene a mancare il rapporto di fiducia medico/paziente, ambedue le parti possono avere l'interesse a chiudere un tale rapporto.
Non sono però in grado di indicarle nominativi di colleghi nella zona di sua residenza.
In ogni caso prima di prendere una qualunque decisione Le suggerirei di parlarne comunque al suo attuale psichiatra, può anche essere che dopo 13 anni di conoscenza si siano determinate alcune incomprensioni, il cui chiarimento potrebbe consentire il proseguio del rapporto.

Cordiali saluti

Gabriele Tonelli
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[#17] dopo  
Utente 779XXX

Gentile dottore,

le riscrivo dopo alcuni giorni per avere un chiarimento riguardo all'uso di Sulamid che sto rpendendo insieme a Elopram 24 gocce.
Ne sto assumendo un quarto da un mese e cinque giorni.
Siccome ho notato un aumento di peso di circa 3 chili e mezzo, volevo avere un suo suggerimento riguardo alla sospensione. Vorrei infatti prenderlo ancora per 4 settimane ma poi dismetterlo. Ho letto che è meglio non assumerlo per più di 8 settimane.
Premesso che ne parlerò anche col mio psichiatra volevo sapere il suo parere.

La ringrazio nuovamente per l'attenzione.

[#18]  
Dr. Gabriele Tonelli

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Sulamid è un amisulpride, una molecola che viene utilizzata nelle sue varie isoforme (deniban, levopraid) come adiuvante nelle terapie dei disturbi somatoformi. L'effetto collaterale più frequente può essere quello di aumento della prolattina, non mi risulta che l'aumento di peso sia tipico di questa molecoa, come pure che l'utilizzo ne vada limitato ad 8 settimane. Io personalmente più che il sulamid utilizzo con maggiore frequenza il deniban, ma è più questione di affezione personale che altro. Le suggerirei di segnalare le Sue perplessità al Suo terapeuta e quindi di verificare quale strategia attuare.
Dott. Gabriele Tonelli
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