Utente 379XXX
Buongiorno,
sono in cura per ansia, attacchi di panico e depressione dall'estate del 2009.
Inizialmente sono stato trattato con Citalopram gocce (regolarmente) e Xanax nei momenti acuti e prima di dormire. Tutto è andato bene (sebbene con alcune ricadute dovute soprattutto alla mia incostanza nella cura) fino a quando, lo scorso novembre, decisi di interrompere il Citalopram (20 mg/die) di punto in bianco perché mi sentivo molto bene e pensavo di poterne fare a meno. Dopo circa 3 settimane si è manifestata una profonda crisi di ansia e depressione dovuta, a dire del mio medico curante (psichiatra) alla repentina interruzione del farmaco.
Ho quindi ripreso la terapia, la stessa di prima, Citalopram 20 mg./die con Xanax prima di andare a letto ma, dopo un mese, un mese e mezzo, non riscontravo risultati accettabili. Il medico mi ha quindi cambiato la molecola dell'antidepressivo passando all'Entact, 20 mg./die. Questo accadeva a Gennaio 2015 ma oggi, fine aprile 2015, i risultati tendono ancora a mancare. Ho anche fatto presente al dottore che sono ormai 6 anni che assumo Xanax, seppure in dosi non eccessive (0,50 mg./die), e che sento non abbia più quell'effetto ansiolitico immediato che aveva prima. Mi ha quindi consigliato di passare a Lorazepam, e sono un paio di gg. che lo sto prendendo: 1/4 di pastiglia da 2,5 mg. corrispondenti quindi a 0,75 mg.
Ho parlato con il mio medico del Buspirone, anche perché vorrei un farmaco che non mi intrappolasse in meccanismi di dipendenza psico-fisica come le benzodiazepine, ma il medico ha ammesso di non saperne molto e di non sapere come gestire quel farmaco.
Chiedo dunque ai dottori di questo forum un parere sulla mia storia clinica e su possibili alternative possibili.
Grazie

[#1] dopo  
Dr. Alex Aleksey Gukov

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Gentile utente,
il buspirone è un farmaco ansiolitico ad effetto non immediato. Ha bisogno del tempo di latenza, come gli antidepressivi. Non ha una azione sedativa, tale da poter utilizzarlo la sera come ipno-inducente. Dal punto di vista del profilo degli effetti collaterali, della tollerabilità del farmaco - non si può dire a priori che è più problematico rispetto alle benzodiazepine nel Suo caso specifico (potrebbe essere anche tollerato bene), ma in linea teorica, è un farmaco con, potenzialmente, più possibilità degli effetti collaterali rispetto alle benzodiazepine. Probabilmente diversi fra questi elementi, che ho espresso, hanno determinato uno uso relativamente scarso del farmaco in Italia. In primo luogo: il fatto che il farmaco riduce i sintomi d'ansia con maggiore gradualità e non è adatto ai casi nei quali ci vuole ottenere un effetto ansiolitico rapido.

Sicuramente, le benzodiazepine inducono una maggiore dipendenza, in virtù delle loro caratteristiche come farmaci, ma la dipendenza dal trattamento, nella sua componente più "psicologica" è possibile con qualsiasi farmaco.

E, se l'uso delle benzodiazepine è corretto, può non instaurarsi la dipendenza, o, nel caso nel quale si tratta di assunzione ormai cronica della benzodiazepina, con la rispettiva dipendenza, questa può essere superata, se la terapia è monitorata correttamente nella fase di sospensione

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Parlando del Suo caso specifico,
dalla Sua terapia con il Citalopram (che Lei ha seguito per alcuni anni) avrei atteso che sarebbe stata sufficiente da sola (senza Xanax) per compensare la malattia (sia gli aspetti depressivi, sia gli attacchi di panico, sia per il sonno). Il fatto che in terapia era presente anche lo Xanax vuol dire che il Citalopram non funzionava abbastanza bene (forse a causa della dose insufficiente del Citalopram o del tipo di antidepressivo), oppure che è stato scorretto l'approccio di cura, presumendo che sia necessario utilizzare anche l'ansiolitico (anche se solo al bisogno), e questo è diventata una abitudine. Specifico di nuovo: un buon farmaco antidepressivo usato correttamente, dopo il periodo iniziale di avvio, dovrebbe essere sufficiente per compensare il quadro in modo tale che non ci siano nemmeno i momenti nei quali ci vuole l'ansiolitico.

Ora, la stessa identica cosa direi della terapia con l'Entact (es-citalopram): l'aspettativa deve essere che dopo un po' il farmaco sia sufficiente da solo.

Per quanto riguarda il passaggio da Xanax al Tavor, per riguadagnare l'efficacia, tale mossa può essere sensata, ma
1) magari senza il programma che l'ansiolitico debba rimanere in terapia a lungo (compreso anche l'uso al bisogno): con l'uso "al bisogno" ci inganiamo di non dipendere e di non avere bisogno del farmaco;
2) se già abbiamo deciso di usare l'ansiolitico, perché nel periodo attuale c'è ancora bisogno di tale tipo di farmaci, allora in questo periodo ha senso usarlo a dosaggio sufficientemente alto perché sia efficace (0,75 mg di Tavor non è equivalente, ma è molto meno rispetto a 0,5 mg di Xanax). La dose del farmaco non è l'unico e nemmeno il più importante fattore della eventuale dipendenza. Non bisogna evitare ad usare il farmaco a dosaggi giusti, in timore che la dose più alta conduce maggiormente alla dipendenza. E' più importante limitare l'uso dell'ansiolitico solo al periodo nel quale è necessario (adesso Tavor serve magari anche a dosaggi potenzialmente maggiori rispetto a quelli che Lei assume; mentre nel periodo successivo - da valutare con lo specialista - dovrebbe non servire più, nemmeno al bisogno).

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Ora, rispetto al Buspirone. In realtà, non è un farmaco solo ansiolitico, ma con le potenzialità anche anti-depressive. Alcuni considerano che l'associazione con altri antidepressivi sia rischioso (secondo me, non è detto), secondo gli altri - l'associazione con un altro antidepressivo può potenziare gli effetti di quell'altro antidepressivo.Secondo me, prima di tutto, e senza creare troppa confusione, bisogna provare la terapia prescritta (con l'Entact), la quale potrebbe essere sufficiente, in seguito, anche da sola. Tanto, i tempi di attesa degli effetti di Buspirone potrebbero essere gli stessi; mentre ...del Tavor ho già scritto.

In caso contrario potete valutare il Buspirone (o in associazione, o, eventualmente, da solo), se il Suo specialista sarà d'accordo, se si informa sul farmaco e se si sentirà di farlo, perché, se lui non usa questo medicinale, e non si fida abbastanza di Buspirone, è meglio che lui non lo faccia. Lo specialista deve conoscere il farmaco per prescriverlo e per gestirlo. Altrimenti è una cosa non sicura.

Conta di più come noi usiamo i farmaci di quanto i farmaci stessi:

Ogni sostanza è un veleno: la giusta dose (ed il modo di usare la sostanza) differenzia un farmaco da un veleno.

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Io Le consiglio anche:
- non interrompere la terapia farmacologica da solo, come Lei ha fatto (in tali casi è sempre difficile ricominciare la farmacoterapia, come Lei vede);
- considerare, nel frattempo, in associazione con la farmacoterapia, anche gli approcci di cura non farmacologici della Sua malattia: ad esempio, i disturbi d'ansia e gli attacchi di panico dovrebbero essere trattati anche con la psicoterapia specifica (questo è un fattore importante per prevenire la cronicizzazione della malattia, e, secondo me, dà maggiori possibilità di una guarigione definitiva).

Dr. Alex Aleksey Gukov

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[#2] dopo  
Utente 379XXX

Grazie della sollecita risposta, dottore.
L'errore che ho commesso di interrompere la terapia da solo, senza supervisione medica, l'ho riconosciuto e ne sto pagando le conseguenze. Ora mi chiedevo, però, perché sto avendo difficoltà a recepire i benefici della nuova molecola (Escitalopram) che sto assumendo da ormai 4 mesi? Giusto ieri il mio psichiatra mi ha suggerito di aumentare la dose da 20 mg., presi in un'unica soluzione la mattina, a 30 mg. suddivisi in 20 mattina e 10 dopo pranzo. Può essere la strada giusta, a Suo avviso?
Sull'ansiolitico ha detto tutto Lei: è una dipendenza soprattutto psicologica dovuta al fatto che sappiamo che a portata di mano c'è una soluzione immediata al momento di ansia. Con il senno di poi mi rendo conto che avrei dovuto scalare solo la benzodiazepina lasciando il citalopram invece di fare l'inverso.
Lo scorso anno ho anche seguito un ciclo di sedute da uno psicoterapeuta praticando una terapia strategica di tipo "breve" che lì per lì mi dette buoni risultati ma che poi, per mie difficoltà, non ho saputo più seguire con diligenza. Dovrei effettivamente riprendere a praticare gli esercizi che mi furono insegnati ma quando passo dei periodi di sofferenza acuta mi resta molto difficile perché questi esercizi nei primi giorni peggiorano la situazione.
Ho appuntamento tra 15 gg con il mio specialista per verificare gli effetti di questo aggiustamento nella cura (Entact portato a 30 mg e cambio della benzodiazepina). A proposito, secondo Lei quale sarebbe il dosaggio corretto, visto che mi dice che 0,75 di Lorazepam è molto meno efficiente di 0,50 di Alprazolam? Quale sarebbe l'equivalente dosaggio?
Grazie ancora

[#3] dopo  
Dr. Alex Aleksey Gukov

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<<..il mio psichiatra mi ha suggerito di aumentare la dose da 20 mg., presi in un'unica soluzione la mattina, a 30 mg. suddivisi in 20 mattina e 10 dopo pranzo. Può essere la strada giusta, a Suo avviso?..>>

- Sì, potrebbe essere la strada giusta.

<<..A proposito, secondo Lei quale sarebbe il dosaggio corretto, visto che mi dice che 0,75 di Lorazepam è molto meno efficiente di 0,50 di Alprazolam? Quale sarebbe l'equivalente dosaggio?..>>

- Purtroppo non posso dare a Lei la risposta che Lei chiede: non posso indicare il dosaggio, perché significherebbe fare una prescrizione, e non si può farla via internet e senza visitare dal vivo e seguire la persona come medico. Quello che ho scritto l'ho scritto perché Lei possa parlarne con il Suo specialista, ed è lui che deve definire la dose. Nel Suo caso, inoltre, è particolarmente importante non cambiare la dose da solo, viste le precedenti esperienze con l'altro ansiolitico. Se Lei ha l'opportunità di chiamare il Suo psichiatra, è la cosa migliore. Se, nel corso dei giorni successivi (visto anche l'aumento della dose dell'Entact) la situazione migliorerà, e non ci sarà bisogno di aggiustare la dose di Tavor, allora anche questo può essere la soluzione.
Dr. Alex Aleksey Gukov

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[#4] dopo  
Utente 379XXX

Grazie mille ancora dottore, se non la disturbo la terrò aggiornato sull'evolversi della situazione.

[#5] dopo  
Utente 379XXX

Oggi, come da accordi, ho ricontattato lo psichiatra che mi ha in cura. Gli ho riferito del fatto che anche alla dose di 30 mg/die l'Entact non sembra avere effetto. Lo vedrò giovedì prossimo per un'eventuale cambio di molecola. Al momento l'unico farmaco che riesce a placare l'ansia durante la giornata è la benzodiazepina.
Quello che mi lascia davvero perplesso è il fatto che sia bastata la sospensione drastica del citalopram (mea culpa, lo so) a rendere inefficace sia la sua reintroduzione che la sua sostituzione con l'escitalopram.
C'è qualche ragione clinica per questo fenomeno?

[#6] dopo  
Dr. Alex Aleksey Gukov

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<<..Quello che mi lascia davvero perplesso è il fatto che sia bastata la sospensione drastica del citalopram (mea culpa, lo so) a rendere inefficace sia la sua reintroduzione che la sua sostituzione con l'escitalopram. C'è qualche ragione clinica per questo fenomeno? ..>>

Posso riconfermare che tale fenomeno esiste, come ho già scritto nella mia prima replica ("in tali casi è sempre difficile ricominciare la farmacoterapia, come Lei vede"). E' un dato di fatto, del quale i motivi non sempre sono noti. Ma, sicuramente, di fronte a queste difficoltà, ha senso chiedersi dei motivi, perché magari è una strada per correggere l'approccio e renderlo più efficace. Solo che questa analisi spetta al Suo specialista.

Posso avanzare una (fra tante) ipotesi:
in precedenza Lei assumeva il Citalopram sempre in associazione con l'ansiolitico, ed in realtà, non possiamo sapere che cosa funzionava (l'antidepressivo o l'ansiolitico) e non sappiamo se il Citalopram avrebbe funzionato da solo (avrebbe dovuto funzionare, teoreticamente, in un disturbo come da Lei descritto, ma non c'è stata una sufficiente prova di questo, perché non è stato assunto da solo). Nel frattempo, poteva svilupparsi l'assuefazione all'ansiolitico, e ciò potrebbe spiegare la poca efficacia dopo la reintroduzione della cura vecchia. Adesso, a parte il cambio dell'antidepressivo, Lei assume anche un ansiolitico nuovo (il quale a dosaggi attuali potrebbe essere meno efficace del precedente o tanto poco efficace come è stato l'ansiolitico precedente negli ultimi tempi).

In altre parole, c'è da considerare che l'efficacia della cura soprattutto nei primi tempi non dipende solo dall'antidepressivo, ma molto anche dall'ansiolitico. E c'è da considerare l'eventualità che la classe degli antidepressivi utilizzati - la loro efficacia nel Suo caso - non è stata confermata indiscutibilmente neanche in passato. Esistono anche le altre classi degli antidepressivi.
Dr. Alex Aleksey Gukov

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[#7] dopo  
Utente 379XXX

Buonasera.
Volevo postare degli aggiornamenti della mia situazione.
Mi sono recato da un altro professionista perché non vedevo miglioramenti a seguito della mia precedente cura.
Dopo un'attenta anamnesi ed esame clinico, la dottoressa ha deciso di scalarmi progressivamente la benzodiazepina in quanto ritenuta non curativa e, dato il lungo periodo di assunzione, anche corresponsabile dei più recenti episodi depressivi. A tale scopo mi ha introdotto Neurontin come stabilizzatore dell'umore (dose iniziale 100 mg/die) e sostituito l'antidepressivo con lo Zoloft (25 mg x 4 giorni; 50 mg x 4 giorni, poi 100 mg/die). Per altri 15 gg devo continuare a prendere 1/2 cpr di Lorazepam 2,5 alla sera per poi passare ad EN gocce e iniziare lo scalaggio.
Devo dire che la dottoressa mi ha dato fiducia perché anche io sentivo che l'ansiolitico non mi stava facendo bene ed eliminarlo è stata la prima cosa che mi ha detto.
Grazie delle risposte e continuerò a tenervi aggiornati.