Tumore prostatico con margini positivi

In considerazione della positività dei margini (l'invasione neoplastica perineurale è un fattore che lo rafforza) vi è indicazione al trattamento radioterapico adiuvante sulla loggia prostatica dato il rischio di ricaduta locale. Può essere percorribile la strada di uno stretto controllo del PSA ed intervenire precocemente in caso di ricaduta biochimica. Non vi sono sufficienti dati che dimostrino l'equivalente efficacia delle due strategie.

Dr. Salvino Marzano

Buonasera,
la ringrazio della risposta, anch'io vivo in toscana e sono in contatto anche con un urologo della sua città.
Dal ritiro dell'istologico ad oggi ho contattato parecchi urologi tutti concordi nel monitoraggio del PSA.
Grazie ancora.

Gentile signore concordo con il collega che mi ha preceduto,la presenza di margini positivi imporrebbe di prassi la radioterapia sulla loggia prostatica. Il controllo periodico del PSA è una strada percorribile ma la probabilità di andare incontro ad una recidiva è molto alta, nei casi simili le linee guida internazionali impongono la radioterapia il solo follow-up stretto è riservato ad altre situazioni (tra l'altro in letteratura non ci sono certezze in questo campo). Personalmente, anche in funzione dell'età non avanzata, consiglierei la radioterapia che con le nuove tecnologie (IMRT-IGRT) da risultati molto confortanti. Cordialmente Dr. Vincenzo Cerreta

Dr. Vincenzo Cerreta

Buongiorno gentili dottori,
Vi aggiorno sulla situazione di mio padre, siamo alle prese con una substenosi uretrale con ausilio di cateteri per la dilatazione, abbiamo fatto un nuovo consulto con l'urologo che ribadisce la sua posizione riguardante il controllo del psa visto anche il risultato di 0,01 a 50gg dall'operazione.
La mia domanda pero' nasce spontanea:
Perche' tanta distanza tra il pensiero degli urologi, ben 6 contattati, tutti propensi per il monitoraggio e i radioterapisti tutti propensi ad attuare subito la terapia, non sarebbe precoce anche una terapia su rialzo del psa prima che arrivi a 0,20 (ben 20 volte superiore al dosaggio attuale).
Mi sono documentato molto sulla malattia (sono una persona ansiosa) ed ho letto che una ripresa biochimica a 0,20 precede una progressione clinica della malattia di 7/13 anni.
A questo punto mi chiedo perche' giocarsi subito il jolli radioterapia anziche' utilizzare le varie terapie curative dilazionate nel tempo?
Rimango in attesa.
Distinti saluti

Mi scusi ma forse c'è un pò di confusione. Ricapitoliamo: suo padre ha fatto una prostatectomia e dall'esame istologico risultano dei margini positivi! Cosa vuol dire margini positivi? Vuol dire che l'escissione chirurgica non è stata completa e anche se si trattasse di pochi foci cellulari (e tra l'altro stando alla sua descrizione l'istologico afferma "margini positivi non focali") vuol dire che lungo i margini chirurgici c'è ancora malattia anche se clinicamente silente (come dimostra il PSA). Lei parla di "ripresa biochimica" questa terminologia si riferisce ad una situazione iniziale in cui non è più presente malattia dopo l'intervento (in questo caso l'istologico avrebbe descritto "margini chirurgici negativi") e quindi non vi è più necessità di ulteriore terapia, in questi pazienti è comunque sempre necessario monitorare il PSA perchè nel tempo vi potrebbe essere la cosiddetta ripresa biochimica cioè una situazione in cui la risalita del PSA precede la progressione clinica. Mi perdoni questa spiegazione scolastica il mio intento non è certo quello di preoccuparLa inutilmente ma non sarebbe neanche giusto nascondere quelli che sono dei dati oggettivi. Nella situazione di suo padre non c'è da valutare il rischio di ripresa biochimica poichè è micorscopicamente ancora presente (sia pure con un agglomerato così modesto di cellule da non influenzare il PSA). Nel suo caso, a parte le considerazioni personali che giustamente ogni medico può avere, vi è il dato di fatto incontrovertibile di "margine positivi" che secondo le linee guida prevederebbe il trattamento radiante. Poi possiamo anche disquisire se è il caso di farlo in funzione di altri fattori (età, situazione clinica etc.) ad esempio se suo padre avesse oltre 80 anni concorderei anch'Io con il giudizio degli urologi di solo controllo stretto. Mi auguro di non averLe aggiunto confusione fermo restando che si tratta comunque di una situazione perfettamente controllabile. Cordialmente Dr. Vincenzo Cerreta

Gentilissimo dottor Carretta,
Le chiedo se i margini possano essere indotti da una manipolazione chirurgica per nerve sparing e se cosi' fosse i margini andrebbero trattati comunque?
Inoltre la microscopica presenza di malattia si manifestera' sicuramente o potrebbe rimanere indolente per tutta la vita?
Grazie ancora

Indipendentemente dalla modalità di realizzazione della positività dei margini, la presenza di malattia microscopica residua espone il paziente al rischio di recidiva (sia locale che sistemica). La probabilità che ciò si verifichi non è esattamente quantificabile e non è possibile sapere in anticipo se un paziente con margini positivi andrà incontro a ricaduta di malattia. Sappiamo però che, come evidenziato da uno studio comparso su Urology nel 2011, la lunghezza del margine positivo influenza la probabilità che si verifichi una ricaduta locale: in questo studio il 70% dei pazienti con 3-6 mm di margine e il 100% con > 6 mm di margine positivo sono andati incontro a ricaduta.
Inoltre, sebbene non esistano studi randomizzati che abbiano dimostrato l'efficacia della RT di salvataggio, diversi studi retrospettivi hanno provato che circa il 50% dei pazienti con ricaduta biochimica possono essere curati e che l'efficacia della RT di salvataggio è inversamente proporzionale all'entità della risalita del PSA postchirurgico (vanno meglio quelli con PSA<0,5 e peggio quelli con PSA>1,5) e all'intervallo di libertà da malattia.
Resto a disposizione per ogni chiarimento
Dr. Salvino Marzano

Gentilissimi dottori,
non vorrei scocciare ma ho bisogno di capire bene le cose.
Innanzi tutto vi paleso che comunicare con voi è molto stimolante.
Ora mi sorge spontanea una considerazione, un tumore prostatico con alta aggressività e elevati livelli di psa possono essere curati con la sola RT con risultati sovrapponibili a quelli della prostatectomia.
Da quello che scrivete mi pare di capire,invece, che una recidiva trattata con RT non precocemente, data da malattia microscopica con cut off di 0,20, ottiene una remissione di malattia solo nel 50% dei casi.
Quello che mi chiedo è:
la RT vista in questo modo, visto che le recidive per questo tipo di tumore sono molto frequenti anche senza la presenza di fattori sfavorevoli (pt2aNoMo glaeson 3+3 psa pre 4/5) , non è un'arma in più per il trattamento del tumore prostatico ma una terapia coadiuvante che dovrebbe essere proposta precocemente a chiunque onde evitare di aspettare e scoprire che non è più uno strumento curativo.
Ultima cosa, se la RT adiuvante è curativa e si ottiene una remissione completa e con quella di salvataggio no, significa che siamo già in presenza di metastasi!
Vi ringrazio molto

Vedo che ci è arrivato da solo. La recidiva biochimica, sia che si manifesti dopo chirurgia o radioterapia, è un indicatore sul quale ipotizzare una ripresa di malattia locale o a distanza, o entrambe. L'unica possibilità che abbiamo per definire di fronte a cosa ci troviamo è interpretare la velocità di crescita del PSA ed il tempo di raddoppio (doubling time, PSA velocity), ma si tratta comunque di deduzioni presuntive, non di certezze.
Per la precisione stiamo parlando di forme con margini positivi, (non di pT2 N0 e Gleason3+4 con PSA<10), che sono quelle che si giovano più di altre della RT postoperatoria come riscontrato negli studi più recenti.
D'altra parte sappiamo che quando si propone la RT postoperatoria a questo sottogruppo di pazienti sappiamo che possiamo essere utili alla metà di questi, ma non possiamo sapere in anticipo a chi. Oltretutto mi sembra di aver capito che nel caso in questione ci siano degli esiti chirurgici (substenosi uretrale) da valutare per stimare il rapporto rischio-beneficio di una RT postoperatoria.

Buongiorno,
Ritornando alla domanda sulla ripresa biochimica avrei bisogno di una precisazione,
Se c'e' un aumento di psa post prostatectomia o radioterapia significa che siamo in presenza di rimanenza di malattia a prescindere che venga palesata dall'istologico o meno (es. Cellule non riscontrate) quindi la domanda e' la seguente:
Che sia palesata o meno rimanenza di malattia un cut off con psa 0,20 anticipa una progressione clinica di malattia di 7/13 anni?
Grazie

Se si parla di persistenza di malattia significa che la malattia è rimasta dopo il trattamento chirurgico o radioterapico e quindi non troveremo, nel caso della chirurgia, un PSA dosabile (nel caso della radioterapia è più complicato in quanto il PSA scende lentamente fino a un valore, il nadir, che rappresenta poi il riferimento per l'interpretazione dei successivi dosaggi).
Se si parla di recidiva significa che c'è stato un intervallo libero di tempo tra l'intervento e la comparsa di PSA dosabile (> 0.20). L'eventuale progressione clinica (locale, regionale o sistemica) dalla diagnosi di recidiva biochimica dipende da vari fattori (PSA iniziale, stadio patologico iniziale di malattia, Gleason, status dei margini, eventuale invasione neoplastica vascolare e/o perineurale) per cui il dato di 7-13 anni è alquanto generico in quanto questo evento potrebbe verificarsi in un tempo molto più breve.

Intanto la ringrazio per la pazienza, stamani ho avuto un consulto con la radioterapista della mia asl, anche lei concorda per una rt.adiuvante.
Le chiedo se con questa substenosi il rischio non sia troppo elevato, vorrei che mio padre continuasse ad avere una buona qualita' di vita.
Lunedì' in sala d'attesa dall'urologo di mia padre abbiamo incontrato un paziente che casualmente aveva trovato il psa a 284 dopo 1 anno e mezzo di blocco androgenico ha effettuato prostatectomia ed ora sono 9 anni che la malattia e' sotto controllo con terapia ormonale.
Questa malattia mi pare di capire sia molto lenta e non vorrei che mio padre si trovasse a vivere altri 20 anni, con alte probabilita' di decesso per altre cause,con pessima qualita' di vita vedi incontinenza totale o blocci della minzione per gravi stenosi.
Capisco che sia molto difficile valutare ogni singolo caso ma l'aspettativa di vita dell'uomo si attesta intorno a 78 anni.
Mio padre e' un'uomo in forma, grande lavoratore (sempre lavori di forza) ma compie comunque 67 anni!
Saluti

Per quanto riguarda l'ormonoterapia bisogna dire che questa presenta un corteo di effetti collaterali piuttosto ricco, quindi non credo che una terapia di questo genere soprattutto se prolungata nel tempo possa essere meno dannosa di una radioterapia. Inoltre quello che lei cita è un caso sporadico di lunga risposta all'ormonoterapia che di solito è efficace nella stragrande maggioranza dei casi per un tempo più limitato (circa 2-3 anni).
La malattia prostatica molto verosimilmente è una grande famiglia con forme lente e forme aggressive (ne ho viste diverse che si sono sganciate dal controllo ormonale nel giro di 1 anno), pertanto è estremamente difficile stabilire chi, quando e come curare. Sappiamo che dopo l'avvento del PSA fatto a tutti attualmente curiamo inutilmente circa il 30% dei casi.
Per quanto riguarda il discorso della substenosi uretrale, come detto in precedenza, questo andrà valutato attentamente dal radioterapista che deciderà il trattamento.

Sono molto confuso, mi viene da pensare che gli urologi,mi passi il termine, vogliano fare morire mio padre invece i radioterapisti lo vogliano far vivere a lungo.
Spero di non aver scritto niente di troppo forte o offensivo
Grazie mille

Diciamo che l'urologo ripone troppa fiducia nella radioterapia cosiddetta "di salvataggio" al momento del riscontro della recidiva biochimica, la quale poi, quando avviene, è da dimostrare che si tratti di una ripresa locale di malattia (dove la radioterapia funziona) o invece di una iniziale localizzazione metastatica (dove la radioterapia sulla loggia prostatica non serve più a niente). E questo è un altro dilemma di questa patologia.

E un piacere scambiare pareri con lei.
Con un psa di 0,2 si puo' essere in presenza di metastasi?
Se cosi' non fosse, forse sarebbe opportuno aspettare.
Ho letto su questo sito molti post di persone che dopo prostatectomia e rt adiuvante hanno avuto sensibili rialzi del psa.
In questi casi, visti i 2 trattamenti, saremmo sicuramente in presenza di malattia disseminata?
Se la percentuale di matastasi al cut off 0,2 fosse veramente infinitesimale,come mi pare di aver capito, non potremmo acquistare tempo magari 2/5 anni aspettando il fatidico 0,2 per poi riacquistarne altri con rt sulla loggia?
Perche' i margini positivi fanno tanta paura quando le linee guida non impongono neanche un esame di diagnostica con probabilita', infinitesimali, che la malattia sia gia' altorve e si propone subito la chirurgia o la rt!
Grazie

Quando il PSA raggiunge 0,20 ng/ml e/o li supera (ricordo che il valore di cutoff è il risultato di un accordo internazionale e non vuol dire che chi ha il PSA a 0,12 non sia già in recidiva biochimica) ci può essere di tutto. Di cosa di preciso si tratta lo possiamo dedurre in modo comunque presuntivo da quanto rapidamente il PSA cresce, cioè va calcolato il tempo di raddoppio che, se è superiore a 10 o 12 mesi a seconda delle casistiche, si tratta molto verosimilmente di recidiva locale. Se al contrario la velocità di crescita del PSA è significativamente superiore (tempo di raddoppio intorno a 6 mesi) siamo probabilmente di fronte ad un quadro di disseminazione a distanza o ambedue i quadri. Ci sono poi i vari gradi di "grigio" che sono difficilmente interpretabili.
Come ho già accennato c'è un rapporto di proporzionalità diretta tra entità dei margini positivi e recidiva biochimica.
Diciamo che se attendiamo la salita del PSA è dimostrato che se si interviene precocemente (cioè prima che si arrivi a 0,50) la probabilità di controllo locale è di circa il 65%. E' verosimile che questo valore possa subire variazioni sulla base di vari fattori prognostici che ho elencato prima. Ovviamente se suddividiamo i gruppi sulla base del Gleason troveremo che chi ha un Gleason 8-10 va molto peggio di chi ha un Gleason più basso.

La cosa che trovo strana e' , come scritto sopra, la mancanza di studio pre prostatectomia o rt
Niente pet niente tac ma solo e direttamente chirurgia o rt.
Non le sembra un po' strano tutto questo fervore post intervento ed il nulla prima.
Dottore me lo conceda di grigio ce n'e' parecchio ma questo non mi conforta anzi mi getta nella disperazione e spesso mi chiedo:
Se mio padre non si fosse curato (67 anni ad agosto) a mio avviso avrebbe avuto l'aspettativa di vita di un suo coetaneo sano (78 anni) ma una qualita' di vita nettamente superiore all'attuale e presumibilmente alla futura.
Mi scusi ma sono molto affranto!

Questo non lo potremo mai sapere. E' come fare un discorso di storia a posteriori: se gli americani non avessero lanciato la bomba su Hiroshima la guerra sarebbe finita lo stesso? E come?
Di fatto il comportamento clinico in caso di diagnosi bioptica di carcinoma prostatico è attualmente quello di intervenire nella maggioranza dei casi e sempre in caso di età non avanzata. Ci sono tentativi da parte di vari studiosi di individuare il sottogruppo che può essere esentato da terapie oncologiche ma ancora si tratta di studi pilota. Non consiglio a nessuno di "stare ad aspettare e vedere che succede" perchè nel caso che vada male si finisce direttamente davanti al giudice.
Per quanto riguarda le indagini pre-terapia devo fare una precisazione: non è vero che queste non vengono intraprese, perlomeno dai radioterapisti. Io per esempio, sulla base dei dati bioptici e del PSA iniziale sono propenso a richiedere oltre alla TAC, anche una RM pelvica con il duplice scopo di procedura diagnostica e di ausilio nel disegno del mio bersaglio mediante fusione con la TAC di simulazione radioterapica in quanto la risonanza magnetica fornisce una descrizione nettamente più dettagliata della ghiandola prostatica e delle vescicole seminali. Per quanto riguarda altre indagini può rivelarsi utile la PET con Colina ma da farsi in casi selezionati (per esempio non nelle forme iniziali a basso rischio).
Gli urologi sono meno propensi a studi di questo genere anche oltralpe.

Garzie dottore,
La prossima settimana mio padre togliera il catetere la terro' informata sullo stato della stenosi e della continenza che aveva parzialmente recuperato.
Buona notte e buon ponte sempre che lo faccia.
Un caro saluto

Purtroppo no. Buone feste.

Salve dottore,
Le rinnovo la domanda di ieri sperando di farle anche compagnia,
Dopo prostatectomia e rt un rialzo del psa significa metastasi?
Le metastasi provocate dal tumore prostaticon,o in generale, sono curabili?
Saluti

Non necessariamente. Bisogna vedere come cresce il PSA per indirizzarsi sulla tipologia di ricaduta, ma comunque, se il tumore è ancora ormonosensibile o se non è mai stata intrapresa una ormonoterapia si può ottenere, specie se instaurata precocemente la terapia, un controllo della malattia per diversi anni. In genere la diffusione metastatica del carcinoma prostatico è allo scheletro come prima sede e in genere le localizzazioni metastatiche scheletriche da prostata sono affrontabili con successo dal trattamento radioterapico associato a terapia con bifosfonati quando indicata. Se la diffusione metastatica è sintomatica in più sedi vi è anche indicazione al trattamento radiometabolico con Stronzio o Samario.

Buongiorno,
Se mio padre decidesse per rt adiuvante con dosaggio radicale dovrebbe ritenersi guarito con certezza.
A quel punto sia per l'urologo, e per lui e' gia' cosi',sia per il radioterapista, mio padre sarebbe guarito?
Saluti

Per essere precisi diciamo che la RT adiuvante riduce enormemente il rischio di ricaduta locale ma non lo annulla. Diverso è il discorso della prevenzione delle metastasi a distanza il cui rischio non si riduce significativamente con la RT adiuvante (c'è solo uno studio europeo che ha riscontrato un dato diverso in questo senso, ma gli altri due studi su larga scala hanno concordato per lo scarso impatto della RT adiuvante sull'incidenza di metastasi a distanza).

Ma se riduce enormemente il rischio di recidiva locale ma non le metastasi a distanza all'ora la rt adiuvante o quella di salvataggio hanno la stessa efficacia.
Se aspettiamo una recidiva locale con aumento del psa e la trattiamo con rt otteniamo risultati ottimi sulla malattia locale se invece e' altrove non risolviamo nulla.
Proprio non riesco a capire l'utilita' della rt precoce sull'attesa se non riduce l'ipotesi metastasi a distanza.
Saluti

Non esattamente perchè le due opzioni non sono confrontabili in quanto si tratta di due popolazioni diverse per rischio. Non possiamo escludere che la recidiva locale possa essere l'anticamera per la metastasi a distanza, per cui nell'ipotesi che i pazienti con recidiva locale siano più a rischio di quelli che non l'hanno si consiglia attualmente di sottoporsi alla RT adiuvante.

Buongiorno dottore,
Tutto quello che ci siamo detti vale per tutti a prescindere da margini positivi
Con maegini positivi aumenta soltanto la probabilita' di ricaduta locale?
Saluti

Esatto. Sulla base della revisione delle casistiche, la presenza dei margini positivi risulta essere il fattore di rischio principale per ricaduta locale a parità di stadio, Gleason score, PSA, e altri fattori secondari.

Dottore buongiorno,
Ci sono statistiche o percentuali di persone con metastasi ossee con livelli di psa 0,20?
Le metastasi ossee da adenocarcinoma prostatico sono letali o curabili?
La mia ansia mi ha complicato e non poco, la vita in generale, ma in questo caso ancora di più, la storia e' la seguente, mio padre si controlla da circa 10 anni, quando gli urologi hanno capito che non era più una banale IPB, ci hanno indirizzati da un urologo,che lei penso conosca,reputato molto bravo.
Dopo operazione con tumore organoconfinato ci rendono l'istologico dicendoci di fare controllo_psa a 3 mesi.
Solo la mia ansia ed i miei scrupoli hanno creato tutto lo scompiglio intorno alla malattia di mio padre.
Per l'urologo e la sua equipe mio padre e' clinicamente guarito.
Ripeto e' molto quotato, penso non si possano fare nomi!
Grazie
Saluti

Risposta 1: solo nei casi di neoplasia altamente indifferenziata che non produce PSA.
Risposta 2: le metastasi ossee in genere sono curabili, ma non guaribili. I trattamenti mirano all'eliminazione del sintomo, non della malattia, e alla stabilizzazione del segmento scheletrico.
Risposta 3: per parlare di guarigione definitiva in oncologia si devono aspettare 5 anni, per alcune forme, come prostata e mammella, 10 anni, altrimenti non si farebbero i controlli periodici clinico-strumentali.

La sua cortesia non ha limiti,
Rispondo alla risposta 1:
Mio padre ha un 3+4 quindi non sarebbe più' giusto attendere con monitoraggio stretto anche bimestrale e curare solo in caso di bisogno?
Lo stato di salute psicofisico del paziente puo' influire positivamente sulla guarigione del soggetto?
Mio babbo e' convinto di stare bene e che avrebbe vissuto bene e a lungo anche senza operarsi, con catetere va in cerca di funghi stagionali e a lavoro nei campi.
Non so se e' permesso dalle regole del sito ma se i dottori potessero mandare dei messaggi privati mi farebbe piacere raccontarle più' cose su di me.
Grazie

La vigile attesa al momento della ricaduta biochimica iniziale può essere teoricamente considerata una alternativa valida nella misura in cui si possa intervenire precocemente (PSA < 0,50) con la RT di salvataggio a dosi adeguate. Ripeto, non vi è nulla di consolidato al momento e comprendo la confusione che non è solo sua ma anche degli addetti ai lavori.
Per quanto riguarda lo stato psicofisico non vi sono dati che orientino verso un miglior risultato, ma sicuramente affrontare le cure con determinazione ed ottimismo contribuisce non poco alla realizzazione e tolleranza della terapia.
Non so se è possibile proseguire privatamente online il colloquio, ma non vedo alcun problema nel farlo in questa sede.
Buona festa.

Grazie,
Mi scuso per il ritardo nella risposta ma ho fatto di nuovo ponte per dedicarmi ad una lunga e bellissima camminata per la via francigena toscana, la prossima settimana sara' tempo di dosaggio del psa che come le ho detto, a due mesi, era 0,01.
Nel caso dovesse risultare uguale mi troverei in una situazione difficile in quanto il radioterapista della nostra asl vorrebbe comunque intervenire.
Per quanto riguarda il margine non focale dobbiamo intenderlo come un r1 o un r2.
Un'altra domanda:
Quando dice che le metastasi ossee sono curabili ma non guaribili parliamo di curabilita' a lungo o breve periodo?
Grazie mille!

Si tratta di R1 in quanto il reperto è microscopico.
Per le metastasi scheletriche, il loro controllo e la durata di questo dipende sempre dall'aggressività della malattia. In genere la maggior parte dei casi fa rilevare un andamento lento, quindi il controllo delle localizzazioni scheletriche può protrarsi per anni.

Buongiorno dottore,
Sempre grazie per la sua disponibilita', mio padre ha tolto il catetere da 6gg, la minzione ora e' buona ma l'incontinenza in movimento e' pressoche' totale.
Ieri sera l'ho visto anche molto affranto.
Io, a sua insaputa, mi sono fatto prescrivere una tac addome e pelvi con contrasto per l'eventuale rt.
Quali sono i tempi necessari per iniziare la radioterapia essendo in possesso di una tac con contrasto?
Grazie

La RT adiuvante per essere tale dovrebbe essere iniziata entro 6 mesi dall'intervento indipendentemente dagli esami postoperatori. Il problema dell'incontinenza urinaria purtroppo, se nei primi 3 mesi dall'operazione non si è modificato nulla, è destinato a non evolvere in senso positivo. Comunque, dato che ha tolto il catetere da pochi giorni, si può vedere cosa succede nelle prossime 2-3 settimane.

Buonasera,
per quanto riguarda l'incontinenza l'urologo mi ha detto che faremo il punto ad un anno in quanto gli avevo chiesto se potevamo fare dell'elettrostimolazione, la sua affermazione mi lascia di stucco!
Per la rt adiuvante (entro 6 mesi) volevo sapere entro quanto tempo dobbiamo metterci in moto visto che il 15 saranno trascorsi 3 mesi.
Rileggendo attentamente tutta la corrispondenza cerco di fare il punto della situazione e di chiedere la vostra consulenza per l'ultima volta prima del prossimo dosaggio del psa.
Mio padre a tolto il catetere da una settimana per una substenosi, prima di andare incontro a questo problema la sua continenza era quasi completamente recuperata, ora la continenza è pessima.
Il tumore di mio padre era un glaeson 3+4 organoconfinato T2 esteso al 15% e psa 11,90 influenzato da infiammazioni( prima di tornare oltre 10 il psa di mio padre è diminuito,in un mese, di 4 punti con l'introduzione di uno spicchio d'aglio nell'ano ogni sera prima di andare a dormire).
Ora sulla base delle informazioni che mi avete fornito, sia lei che il dottor Carretta, entrambi sostenete che la patologia di mio padre se strettamente monitorata, cito le parole del dott. Carretta, è una situazione perfettamente controllabile, visto che la rt adiuvante diminuisce il rischio di recidiva locale ma non le metastasi a distanza, visto che la rt di salvataggio cura la recidiva locale ma non le temute cellule a distanza e fatto salvo il psa non dosabile di mio padre, penso di poter propendere per uno stretto monitoraggio bimestrale ed un intervento di rt precoce anche se non entro i 6 mesi(cercando di sfruttare il tempo libero da malattia per una completa ,si spera, riabilitazione, anche senza dover arrivare necessariamente a 0,2.
Anzi vi faccio un'ultima domanda:
mio padre può aptare per una rt precoce, sapendo dei margini positivi, anche ai primi 2\3 rialzi anche senza che arrivino a 0,2 (ad esempio se il psa passasse da 0,01 a 0,1)?
Vi ringrazio e anche se mi dispiace cercherò di non tediarvi per un pò di tempo.
Grazie infinite

Le osservazioni del dr. Carretta sono corrette in quanto non esiste evidenza che la RT adiuvante riduca la probabilità di disseminazione a distanza (per essere precisi solo uno studio sui tre grossi studi attualmente disponibili, che mi sembra di aver citato in precedenza, fa rilevare questo vantaggio). La RT di salvataggio fatta precocemente (per alcuni già sotto 0.2, per altri basta sotto 0.5) sembra (dico sembra perchè al momento non vi sono certezze condivise) che possa dare risultati analoghi alla RT adiuvante a dosi adeguate. Per suo padre, in considerazione degli esiti chirurgici, ci potrebbe essere anche questo vantaggio, dato che la RT adiuvante potrebbe influire negativamente sul tentativo di recupero di una difficoltosa continenza urinaria.
Per iniziare le procedure di studio e inizio di RT adiuvante, va bene se la TAC di simulazione viene fatta a 4 mesi dalla chirurgia e l'inizio fissato a 5 mesi.

La prossima settiimana le comunichero' il risultato dell'esame a tre mesi.
Se fosse indosabile sarebbe di buon auspicio?
Come mai ci sono,in questo sito, casi di tumore organoconfinato con margini negativi con psa che non si azzera dopo porstatectomia?
La prognosi di mio padre con r1 e' più' favorevole di quelli con r0 con psa failure?
Buona notte!

Il PSA deve rimanere indosabile. Non sarebbe di buon auspicio se si dovesse riscontrare un rialzo anche minimo che venisse confermato soprattutto con dosaggi successivi di controllo.
I casi a cui accenna riguardano verosimilmente persistenze di malattia locale o, più verosimilmente, iniziale diffusione metastatica già presente al momento dell'intervento.
Chiaramente la prognosi di suo padre rispetto a questi casi è significativamente migliore, in quanto, a parte i margini positivi, al momento attuale non vi sono segni di malattia in movimento.

Buongiorno,
Mi stavo documentando un po' in giro quando ho letto che lo stadio t2c con i vari fattori sfavorevoli come r1 sono considerati t3, e' vera questa cosa?
Cordiali saluti

Dottore buonasera aggiungo una domanda, abbia tanta pazienza, esco ora dal medico per l'impegnativa del dosaggio, ho parlato con lui e mi ha fatto il discorso fattomi nelle prime risposte dal dott. Carretta.
Mio padre ha margini positivi il che non significa presenza di cellule ma che la resezione arriva in prossimità di potenziale residuo.
Il dottore Carretta ed oggi il mio medico curante mi hanno detto che l'eventuale risalita del psa di mio padre non sarebbe una ripresa biochimica ma presenza di malattia dovuta da margini positivi ma allora per quelli con margini negativi cos'è che fa risalire il psa?
Penso che sia comunque dovuto a rimanenza di malattia eventualmente nascosta o già metastatica il che mi sembra anche peggio?
Noi eventualmente sappiamo dove andare a parare una persona che pensava di essere guarito che va incontro ad un rialzo sarà spiazzatissimo.
Spero che questa nostra corrispondenza possa fugare i dubbi di tante persone.
Grazie

Dai dati di letteratura si evince che la positività dei margini è un fattore prognostico sfavorevole e forse il principale, che può surclassare persino lo stadio per cui un pT2c con margini positivi può comportarsi anche peggio di un pT3a con margini negativi.
Per quanto riguarda la definizione di margine positivo (che sia poi focale o esteso è un altro discorso,come le avevo esposto in precedenza) questo va distinto dal cosiddetto margine "close" cioè un margine insufficiente per parlare di chirurgia radicale con margini adeguati, ed in questo secondo caso si può parlare di resezione che arriva in stretta prossimità della malattia, al contrario del margine positivo dove il taglio è avvenuto non in prossimità della malattia ma dentro, come quando si taglia una torta per evitare la scritta superficiale ma non ci si riesce perfettamente e un minuscolo pezzetto di scritta finisce nella fetta (dimostrabile però microscopicamente).
Quando risale il PSA si tratta sempre e comunque di ripresa biochimica, che poi questa sia correlata a diffusione metastatica o ripresa locale è un discorso difficile da verificare con certezza, come avevo anche accennato precedentemente.
Le risalite del PSA nei margini negativi sono più pericolose in quanto spesso sono il segnale di presenza di malattia al di fuori della loggia prostatica. Questo è dimostrato dal fatto che nelle casistiche di RT di salvataggio un fattore prognostico negativo è costituito dalla negatività dei margini poichè nei pazienti con margini positivi il rialzo del PSA è più spesso indice di ripresa locale di malattia, al contrario dei pazienti con margini negativi.

Grazie,
sulla base della sua risposta io comprendo
Quando dice che un pt2cr1 può comportarsi anche peggio di un pt3ar0 intende a parità di glaeson?
E poi se è stabilito che la ripresa di malattia (frequentissima anche nei t1 e t2 con margini negativi) è più sfavorevole di una ripresa di un r1 non sarebbe ancora più perseguibile la strada dello stretto monitoraggio?
Dopo rt adiuvante sono frequentissimi i rialzi di psa anche in brevi periodi.
Con r1 la percentuale di recidiva locale aumenta del 30-60% e se il paziente fosse nei 55 che non ne avrebbero avuto bisogno.
Capisco che la medicina non è fatta di scambi di opinioni ma di evidenze e, fortunatamente, di persone competenti come lei ma un intervento in rt precoce ma non adiuvante (con questa spada di damocle dei 6 mesi) non ridurrebbe drasticamente le percentuali di pazienti radiotrattati senza necessità.
E ancora una microscopica presenza di cellule con una aggressività 3+4 strettissimamente monitorate deve realmente fare tanta paura?
Da quello che ci diciamo sembra quasi che la rt adiuvante sia più necessaria per gli r0 onde evitare probabilissime riprese (pericolose in quanto meno localizzabili) anzi che r1 statisticamente più trattabili con rt di salvataggio (che già solo il nome incute terrore ma penso che sia solo per distinguerle).
Non vorrei passare da insolente anche perchè io avrò molto bisogno di voi (frà 11 anni dovrò iniziare a fare lo screening) quindi se stò andando oltre ditemelo e mi limiterò a fare solo delle brevi domande.
Buona notte

A parità di tutti gli altri fattori prognostici Gleason compreso.
Per l'alternativa di intervenire precocemente dopo stretto monitoraggio ho già esposto in precedenza che l'equivalenza di risultati fra RT adiuvante e salvataggio precoce è ancora da dimostrare del tutto. E' ovvio che, come in tutti i trattamenti precauzionali delle patologie oncologiche, c'è una quota di pazienti che viene trattata inutilmente, il problema è che non sappiamo in anticipo chi è. Il problema di stabilire nelle fasi iniziali di risalita del PSA se si tratti di ripresa locale o no è ancora da risolvere, perchè al momento non abbiamo strumenti efficaci per dirimere il dubbio. Un famoso radioterapista americano ha affermato qualche anno fa ad una domanda in un congresso mondiale che in caso di ripresa biochimica iniziale a lenta progressione, nel dubbio, lui interviene con RT.
In ogni caso a me fa più paura una ripresa di malattia in un T2N0R0 che in un T3N0R0 a parità di Gleason e PSA iniziale.

Buongiorno,
Facendo rt con incontinenza gave non si recupera più?
Se si svolge rt dopo aver recuperato la continenza si hanno buone probabilita' di mantenerla o di riprenderla post rt?
Ho inserito i dati del tumore in un nomogramma e mi dava delle percentuali di sopravvivenza altissime anche a 20 anni nonostante r1.
Sulla base degli studi effettuati in "quanto" si quantifica la maggior aspettativa di vita di una terapia adiuvante (rt o ormonale)?
Ieri stavo leggendo un doc che nelle conclusioni inseriva che il beneficio si attestava su 1,5 anni.
spero di essermi sbagliato, anche perche' se cosi' fosse lascierei perdere tutto (rt e varie) controllerei solo il psa e direi a mio padre di godersi la vita alla grande.
Ultima domanda, siccome i 6 urologi contattati mi hanno detto, se fosse mio padre farei controlli stretti e mi giocherei le varie terapie un po' per volta e in caso di necessita,la radioterapista mi ha detto,se fosse mio padre farei rt.
L'urologo che ha operato, che le sicuramente conosce,mi ha detto che ad un convegno con radioterapisti tenutosi circa 2 mesi fa, erano tutti concordi nel non fare rt per margini positivi ma solo in caso di necessita' e' possibile o me l'ha detto per farmi tranquillizzare?
i

Il grado di recupero è incerto già dopo 3 mesi dalla chirurgia, quindi è impossibile in questa situazione definire con un grado sufficiente di certezza quanto la radioterapia può ulteriormente influire sul recupero della continenza.
In caso di recupero di una continenza sufficiente la probabilità di mantenerla dopo RT è di circa il 90%.
Per i nomogrammi bisogna fare attenzione perchè sono estrapolazioni di casistiche non del tutto omogenee sotto vari aspetti. Il fatto di riscontrare una alta sopravvivenza con R1 è normale in quanto non è dimostrato che la RT postoperatoria aumenti la sopravvivenza globale anche perchè si tratta per la maggior parte di pazienti anziani e quindi con aspettative di vita non lunghissime. Analogamente per l'ormonoterapia adiuvante.
Per la diatriba di fare o non fare RT adiuvante in caso di margini positivi, non credo che si potrà raggiungere un consenso internazionale sul da farsi finchè non verranno conclusi i 3 studi multicentrici appena partiti, ossia fra circa 10 anni. Nel frattempo c'è chi consiglia RT adiuvante e chi RT di salvataggio senza una evidenza certa di vantaggi dell'una rispetto all'altra.

Mio padre si fida molto di me e io mi sono caricato pesantemente questo ingrato compito di aiutarlo nelle decisioni.
Se seguo il consiglio degli urologi attendiamo, e se dovesse metastatizzare quanti anni potrebbe vivere?
Se seguiamo voi il rischio di effetti con elevato impatto sulla qualita' e comunque le stesse possibilita' di metastasi a distanza dell'atteggiamento attendista.
Le metastasi partono dal tessuto r1?
Se cosi' fosse perche' la sterilizzazione con rt non elimina la possibile metastatizzazione?
Saluti

La metastatizzazione è un processo complesso che viene innescato dalla propensione delle cellule a prendere la via linfatica ed ematica e a colonizzare altri terreni. Ci sono vari fattori che contribuiscono allo sviluppo delle metastasi, il primo dei quali è costituito dall'aggressività biologica intrinseca del tumore. Nel caso della prostata la probabilità di metastasi non dipende tanto dal residuo microscopico di malattia ma dalla situazione iniziale prima delle terapie (PSA, Gleason, Stadio T). E' per questo motivo che il fatto che un paziente sia R1 o R0 non modifica in modo significativo la probabilità di metastasi a parità di fattori prognostici maggiori. Infatti la RT postoperatoria o di salvataggio non influiscono sulla incidenza delle metastasi.
L'attesa di vita in caso di metastasi dipende dall'intervallo libero dalla malattia e da altri fattori fra i quali la durata del controllo ormonale.

E' complicatissimo e io vi stimo ma non vi invidio per il lavoro che fate, io sono un po' di marmo ma penso di avere capito.
La rimanenza di malattia rimane con la stessa aggressivita del tumore pre PR e non influisce sul verificarsi delle metastasi.
Quello che ho capito e' che la discriminante e' l'intervallo libero da malattia e quindi potenzialmente più' breve con r1 e posso anche comprendere il perche' ma in quel 65 per cento in cui con rt di salvataggio si ottiene una remissione completa da malattia non avranno una prognosi più' favorevole?
Esempio se un paziente con r1 rimane libero per 2 anni e poi effettua precocemente rts e ottiene una remissione completa per altri, magari, 5 anni, il tempo libero da malattia. e' 7 anni o i 2 dal trattamento primario?
Comunque ora capisco anche l'uso sempre più frequente di tecniche per preservare la qualita' di vita.
Come in tutte le cose della vita bisogna avere fortuna e speriamo di poterne avere tanta ma questo r1 non e' poi cosi' influente sperando comunque di essere in quei 50 casi su 100 guariti con sola PR.
Per fortuna ho un lavoro importante ma non quanto il vostro, io tramite voi e il vostro servizio ho accresciuto enormemente le mie conoscenze e vi ringrazio (forse se non soffrissi pesantemente di ansia avrei gia' preso una decisione).
Una cosa e' certa continuero a scrivervi affinche' tutte le persone come me possano documentarsi il più' possibile.
Penso che stia facendo un grandissimo servizio per molti italiani, la nostra conversazione ha un ottimo risalto nei motori di ricerca.

Aggiungo
Visto che la prognosi dipende dall'aggressivita' preoperatoria e che un 3+3 e' una situazione da vigile attesa se non di grosse dimensioni direi che, con un 3+4, 7 più' vicino al 6 meno aggressivo del 4+3 diciamo quasi più' vicino ad un 8, siamo stati piuttosto fortunati e' l'aspettativa di vita e' paragonabile ad un soggetto sano di 67 anni.

Il marmo abbonda dalle vostre parti (eh eh...!). Battute a parte, spero anche io che questa iniziativa con siti accreditati assuma sempre maggior visibilità, anche perchè un cittadino normale non può permettersi di andare ai vari congressi medici (a pensarci bene neanche uno come me, se si va a guardare i costi).
Tornando a bomba, l'intervallo libero di cui parlavo è esclusivamente quello misurato dall'intervento chirurgico. A questo va aggiunto l'altro fattore prognostico costituito dal tempo di raddoppio del PSA, ambedue fattori che condizionano la sopravvivenza. La RT di salvataggio precoce è significativamente più efficace nelle forme con brevi intervallo libero e tempo di raddoppio del PSA, nel senso che questi pazienti ne traggono più vantaggio degli altri.
Un'altra precisazione: il fatto che non cambi la sopravvivenza globale significa che la maggior parte dei pazienti muore per altre cause e non per il tumore della prostata, in virtù del fatto che le casistiche sono per la maggior parte costituite da pazienti over 70.

Come e' riuscito ad arrivare alla zona di provenienza, tramite l'urologo quotato o tramite i margini positivi?
Comunque mi dia conforto, mio padre a più' probabilita' di morire per altre cause?
Buona notte.

Nel sito compare la provenienza geografica.
Per la seconda domanda, è molto probabile di sì, anche se non ho la palla di cristallo.

Caro dottore mi scusi se non ho risposto ma ho avuto impegni lavorativi, intanto grazie per avermi confortato e avvalorato il mio pensiero, la prossima settimana le mando il valore a tre mesi.
Buon fine settimana e a presto!

Dottore buongiorno,
So' che non e' il suo campo, la domanda e' questa;
Mio padre ricomincia ad avere un getto debole, e' fattibile convivere con questa substenosi privilegiando la riabilitazione della continenza e poi, eventualmente in seguito, intervenire?
Se andiamo avanti a dilatazioni non recuperera' mai la continenza!
Grazie mille!

Effettivamente non so che dirle. Bisogna sapere se, come e quando l'urologo ha intenzione di affrontare definitivamente la situazione. Per alcuni casi so che viene effettuata una correzione chirurgica della stenosi e in altri una uretroplastica, ma non so dirle altro.

Gentile dottore eccomi!
Ho ritirato i risultati a tre mesi, sempre 0,01!
Che ne pensa?
Il resto degli esami tutto ok a parte colesterolo, trigliceridi e tsh a 4,30 ma meglio del mio che e' a 5,50 (forse ho trovato anche la causa delle continue fascicolazioni ai polpacci, oltre l'ansia ovviamente).
Saluti

E' una buona cosa. Il controllo del PSA dovrebbe essere sempre trimestrale per i primi 2 anni. Buona fortuna.

Gentilissimo dott. Marzano,
Continuero' ad informarla sul follow up.
Grazie mille

Gentile/i dottore/i,
Come promesso vi aggiorno sul follow up.
Il dosaggio del psa a distanza di 6 mesi e mezzo risulta 0,01.
In attesa porgo distinti saluti

Benissimo. Spero che stia meglio anche degli esiti della chirurgia.
A presto.

Grazie dottore,
La prossima settimana avremo un controllo comunque la continenza e' quasi totale non usa più alcun supporto ma la minzione e' ancora molto debole soprattutto di notte comunque,anche se con tempi piuttosto lunghi, la vescica viene svuotata completamente.
Grazie e la tengo aggiornato

Buonasera,
Vi aggiorno sul follow up, dosaggio psa a dieci mesi dall'intervento sempre 0,01 stenosi uretrale operata con laser da 20gg rimosso catatere ieri quindi con incontinenza.
Che ne pensa?
Colgo l'occasione per porgere a lei e allo staff i migliori auguri.
Grazie

Buonasera,
Vi aggiorno sul follow up, dosaggio psa a dieci mesi dall'intervento sempre 0,01 stenosi uretrale operata con laser da 20gg rimosso catatere ieri quindi con incontinenza.
Che ne pensa?
Colgo l'occasione per porgere a lei e allo staff i migliori auguri.
Grazie

Scusi per il ritardo, ma la posta elettronica della mia azienda è in tilt per quanto mi riguarda dal 15 dicembre (..!!). Dal punto di vista oncologico direi che la situazione è eccellente. Per la funzione urinaria probabilmente si tratta a questo punto di aspettare,ma questo penso sia un aspetto che gli urologi hanno già preso in considerazione. Buon 2014.