Adenocarcinoma prostatico

Carissimo,

in base alle caratteritische della malattia iniziale (PSA <10 e GS 3+3) gli esami strumentali come TC e scintigrafia, non erano utili prima ne adesso, in accordo alle linee guida. il monitoraggio del PSA rimane cruciale. C'è attualmente un trend di rialzo del marcatore ma se questo non raggiunge per due volte consecutive il valore di 0.20 ng/mL non c'è evidenzia di ripresa biochimica di malattia.

Quindi, per ora, tutto bene ma occhio attendo al PSA e al suo andamento.

Prof. Filippo Alongi
Professore ordinario di Radioterapia
Direttore Dipartimento di Radioterapia Oncologica Avanzata, IRCCS Negrar(Verona)

Gentilissimo Dottor ALONGI, La ringrazio infinitamente e di cuore per la Sua preziosissima ed esaustiva risposta e Le auguro una serena Pasqua.

Gentilissimo Dottore la aggiorno sui successivi esami del psa totale effettuati trimestralmente dall'intervento effettuato a metà giugno 2013 ad oggi:
primo psa totale metà settembre 2013: 0.02;
secondo psa totale primi gennaio 2014: 0.05;
terzo psa totale fine marzo 2014: 0.09,
quarto psa totale fine giugno 2014: 0.01;
quinto psa totale fine settembre 2014: 0.01;
sesto psa totale fine dicembre 2014: 0.45 confermato dopo dieci giorni da altro laboratorio.
Non Le nascondo il mio stato d'animo. Sono preoccupatissimo, confuso e pieno di cattivi pensieri. Vorrei avere un Suo pregiatissimo ed autorevole consiglio sul da farsi. Secondo Lei a distanza di 18 mesi dall'intervento potrebbe trattarsi di recidiva locale per via del margine di resezione infiltrato o di recidiva sistemica? Spero solo di essere in tempo per fare qualcosa che mi aiuti a sconfiggere quella che ha tutta l'aria di essere una ripresa della malattia. Lei crede che dovrei sin da ora contattare un oncologo radioterapista per una radioterapia di salvataggio senza effettuare altri esami o che dovrei eseguire un altro controllo del psa totale tra un mese insieme ad altri esami strumentali diagnostici come pet tac con colina o risonanza magnetica per individuare la sede della recidiva? La ringrazio infinitamente e di cuore e La saluto con i miei più cordiali saluti.

Due aumenti consecutivi sopra 0.2ng/ML sanciscono la recidiva biochimica. La radioterapia è' più efficace come salvataggio precoce, cioè entro valori di 0,3-0,5 ng/ML. Sopra questi valori il trattamento può essere meno responsivo nell'eradicare i focolai residui o in ripresa, premesso che la malattia sia ancora in sede della loggia prostatica. Altri esami come la PET colina trovano potenziale indicazione solo quando la cinetica del PSA è' rapida (tempo di raddoppiamento inferiore ai 4-6 mesi) o Quando il valore assoluto del PSA è' superiore a 1-1,5ng/ML( Qiando però la radioterapia può essere molto meno efficace in caso di conferma di recidiva solo locale).
Ne parli più approfonditamente con un oncologo radioterapista. Se fosse infatti un mio paziente avrei molti altri aspetti da condividere con lei per illustrare le potenziali strade da consigliarle in questo caso per cercare di affrontare al Meglio la situazione attuale. Siamo nel momento giusto per fare le scelte appropriate.



A presto

Gentilissimo Dottore, mi perdoni se torno a disturbarLa ma sono molto confuso e vorrei chiederLe delle delucidazioni . Se ho ben capito al momento non sono utili esami come pet tac con colina nè risonanza magnetica e non è utile neanche aspettare un altro dosaggio del psa totale tra un mese ma conviene contattare un radioterapista per procedere ad una radioterapia di salvataggio che con questo valore di psa a 0.45 si spera possa essere risolutiva. Secondo Lei si può sperare in una recidiva locale dovuta al margine di resezione infiltrato o questo valore di psa totale di 0.45 a 18 mesi dall'intervento è troppo alto e propende per una ripresa sistemica, soprattutto per il fatto che in 3 mesi il valore è passato da 0.01 a 0.45? Mi corregga se sbaglio ma credo di aver capito che se io fossi un Suo paziente Lei senza ulteriori esami mi indirizzerebbe verso una radioterapia di salvataggio perchè probabilmente ritiene possa trattarsi di ripresa locale della malattia dovuta al margine di resezione infiltrato e perchè ritiene che la radioterapia di salvataggio possa assicurare buone probabilità di guarigione. Le sarei davvero grato se potesse darmi conferma che è questa la strada migliore da seguire al momento. Grazie di cuore e un caro saluto.

Confermo. Prima si interviene con una radioterapia di salvataggio, migliore può essere la risposta. La PET è' da valutare eventualmente come modalità di centratura per la radioterapia e quindi dopo la visita. Questo pero' in casi selezionati quando La cinetica del PSA è' in veloce risalita (tempo di raddopiamento rapido) nonostante sia al di sotto dei valori di 1-1,5 che possono dare una sensibilità sufficiente ad evidenziare l'eventuale sede di recidiva. Lei pertanto, visto il PSA passato da valori indosabili a 0.45 rapidamente potrebbe entrare nella categoria suddetta, sebbene la scelta possa essere non condivisa da tutti i colleghi.
Come vede le valutazioni del caso sono molteplici e articolate e vanno discusse nel dettaglio "personalmente "con il paziente e durante un sereno colloquio con lo specialista in radioterapia.

Gentile Dott. Alongi, La aggiorno. Come da Lei consigliatomi ho consultato un radioterapista che mi ha prescritto pet tac con colina e risonanza magnetica della loggia prostatica con mezzo di contrasto.
La pet tac con colina non ha documentato aree di iperfissazione del radiofarmaco di sicuro significato patologico.
La Tac in coregistrazione PET senza mdc non ha rilevato nè linfoadenopatie latero cervicali, nè linfoadenopatie ilari e mediastiniche, nè linfoadenopatie addominali e pelviche.
La risonanza magnetica non ha evidenziato aree focali di potenziamento patologico dopo somministrazione di gadolinio.Tuttavia, in relazione agli esiti chirurgici, si osserva disomogeneità della intensità di segnale in sede peri-uretrale nella loggia prostatica, nel cui contesto non è possibile escludere tessuto patologico di dimensioni millimetriche. Non si osservano linfo- adenomegalie nè versamento fluido nello scavo pelvico.
Ad un mese dal precedente il valore del psa totale è 0.40.
Questo dottore mi ha messo in lista per la radioterapia per il mese di giugno, con ripetizione del psa totale ogni 2 mesi e mi ha detto che se il psa totale dovesse crescere durante questo intervallo temporale prima del trattamento radiante mi avrebbe prescritto una cura ormonale. Il radioterapista non ha escluso si possa trattare anche di ripresa sistemica mentre l'urologo è più propenso a ritenere si tratti di un residuo nella loggia prostatica per via del margine di resezione infiltrato e mi ha consigliato di fare la radioterapia il prima possibile. Secondo Lei aspettare quattro mesi non è troppo rischioso e meno efficace per iniziare il trattamento radioterapico? I tempi di attesa sono ragionevoli o presso altri Ospedali, io sono a Roma, posso sperare in tempi di lista di attesa più brevi? Mi può consigliare se ne conosce?
Grazie di cuore e un caro saluto.

Carissimo,
tutto va valutato in base alle scale di priorità. Il suo è un trattamento differibile ma, pur NON trattandosi di una "emergenza" oncologica, attendere fino a giugno mi sembra francamente "assurdo".
Non voglio fare allarmismi, ma il trattamento va fatto a breve, a questi valori, non si può aspettare che il PSA cresca. Maggiore è il PSA, minore è la possibilità di eradicare la malattia microscopica. E non sono io a dirlo ma diversi studi pubblicati.

Se le liste di attesa sono congestionate, le consiglio di rivogersi presso altre sedi. Roma è piena di centri di radioterapia oncologica, con professionisti di calibro e anche con apparecchiature moderne. Non sarebbe etico parlarle bene o male di questo o dell'altro centro o parlarle di liste di attesa che non conosco.
Le faccio solo un esempio che mi appartiene, di cui posso parlarle, quello del reparto che dirigo, con 3 macchine di alta tecnologia, dove il 30 percento è costiutito da pazienti prostatici: la lista di attesa è variabile tra i 7-20 giorni(trattamento convenzionato con il sistema sanitario nazionale,cioè con la ricetta del medico curante..non certo a pagamento). E nonostante ciò, facciamo tutti gli sforzi possibili per cercare di ridurla ulteriormente, soprattutto ovviamente per i casi di massima priorità..

un caro saluto

Gentilissimo Dottor Alongi, mi perdoni il disturbo ma La vorrei aggiornare sulla mia situazione. A fine febbraio il psa totale è arrivato a misurare 0.47 e a fine marzo 0.61. Pensando di poter anticipare i tempi per sottopormi alla radioterapia di salvataggio mi sono recato presso altro Ospedale dove i medici hanno optato per la recidiva biochimica. Mi è stato suggerito di iniziare terapia ormonale per circa due anni insieme alla radioterapia di salvataggio che dovrei eseguire a maggio. Io, però, al momento ho rifiutato il trattamento ormonale con l'intento di riservarlo come ulteriore arma solo qualora vi sia un fallimento del trattamento radioterapico di salvataggio. Lei che ne pensa? Ho compromesso la mia situazione dal punto di vista oncologico per quanto riguarda la progressione della malattia a livello locale e sistemico rifiutando la terapia ormonale che mi è stata consigliata? Grazie di cuore della Sua grande professionalità ed umanità.

Concordo con la sua scelta di posporre il trattamento ormonale. Comincerei comunque la radioterapia quanto prima.
Saluti

***ATTENZIONE!***
Questo consulto risulta aggiornato a più di DUE MESI fa:
valuta attentamente se la tua risposta può ancora essere utile all'utente!

Se ritieni opportuno inviare comunque il tuo consulto all'utente allora CANCELLA TUTTO QUESTO AVVISO e scrivi qui di seguito, grazie.

Gentilissimo Dottor Alongi, torno ad aggiornarLa sulla mia situazione. Ho terminato la radioterapia di salvataggio ieri con 39 sedute radioterapiche sulla loggia prostatica con dose totale di 70,2 Gy, dose giornaliera 1,8Gy mediante acceleratore lineare True Beam STx. Prima di iniziare la radioterapia il 19 maggio il psa totale era 0,59. Proprio ieri ho ripetuto il psa totale dopo aver terminato l'ultimo trattamento di radioterapia e il valore è di 0,66. Che cosa devo pensare? Non Le nascondo di essere molto preoccupato. Questo valore ha già un significato di fallimento del trattamento locale di radioterapia di salvataggio o posso ancora sperare in un abbassamento del psa totale tra un paio di mesi al fine di dar modo alla radioterapia di fare effetto? Quando secondo Lei è giusto ripetere il psa totale e su quale valore dovrebbe attestarsi il marcatore per capire se la radioterapia è stata risolutiva? Gentilissimo e carissimo Dottore ho una immensa stima della Sua persona e ripongo nella Sua professionalità e umanità immensa fiducia. La ringrazio infinitamente e di cuore. Cordialmente.

Carissimo, aspetterei altri 3 mesi. In caso di ulteriore rialzo consiglio una PET colina.
Cordialmente

Gentilissimo Dottor Alongi, La aggiorno sui miei valori di psa totale successivi la fine del trattamento radiante di salvataggio, terminato il 22 luglio 2015. A settembre 2015 il psa totale era 0.26, a gennaio 2016 era 0.05 e 0.05 anche ad aprile 2016. Poi a luglio era 0.092 e adesso ad ottobre 0.181. Sono molto preoccupato per questo aumento dei valori, raddoppiati negli ultimi due controlli rispetto i valori dei controlli precedenti. Si puo' gia' parlare di fallimento della radioterapia di salvataggio? Cosa mi consiglia? Vorrei un Suo autorevole parere in merito. La ringrazio infinitamente e La saluto cordialmente.

Sebbene i valori riportati possano essere poco rilevanti dal punto di vista parologico in altre situazioni, contestualizzati con la sua storia clinica possono certamente meritare una stretta osservazione per valutare una eventuale attivazione della terapia ormonale o eventuali esami strumentali specifici ( PET colina a valori sopra 1 ng/Ml o eventualmente con PSMA nuovo tracciante in corso di validazione e promettente anche a valori più bassi) .

Gentile Dottore, a questo punto mi consiglia di aspettare il prossimo controllo trimestrale di psa totale o pensa che debba attivarmi sin da ora per eseguire la pet psma con questo valore di psa totale di 0.181? Grazie infinite.

Attendere valori superiori potrebbe essere ragionevole e in accordo con le linee guida.
Ci sono però degli studi,e nel mio reparto ne stiamo portando avanti uno, proprio per valutare l'accuratezza di nuove metodiche di imaging molecolare ultrasensibile a bassi livelli di PSA (come le dicevo PET con PSMA). Ma ovviamente siamo nel campo di investigazioni cliniche e non di pratica clinica perche non ancora totalmente validati.
Un caro saluto.

Carissimo Dottor Alongi, vorrei avere un Suo preziosissimo ed autorevole parere sull'evolversi della mia situazione. Su richiesta del mio radioterapista, con valore del psa totale di 0,35, sono stato sottoposto la scorsa settimana all'esame di RM PROSTATA. Le riporto letteralmente quanto indicato sul referto della RM PROSTATA da me ritirato in data odierna. L'esame e' stato eseguito mediante sequenze FSE, DWI e FAME in condizioni di base e durante somministrazione ev. di mdc (MultiHance) in tecnica perfusionale dinamica, secondo piani multipli, esteso all'addome per la sola valutazione linfonodale e renale per idronefrosi. "Si documentano gli esiti dell'intervento di prostatectomia dal paziente subito a giugno 2013. Nella sede d'intervento non sembrano osservarsi grossolane formazioni occupanti spazio nè aree di alterata diffusività nelle immagini DWI o con abnorme enhancement dopo mdc da riferire a residuo/recidiva locale di malattia. Formazioni con segnale disomogeneo nelle immagin T2w localizzate in sede retrovescicale bilateralmente sono compatibili in prima ipotesi con residuo di via seminale, da ricontrollare. Vescica poco distesa, mal valutabile ma verosimilmente a pareti diffusamente e blandamente ispessite. Assenza di linfoadenomegalie pelviche e lombo-aortiche; minuti linfonodi con asse corto millimetrico si osservano in sede otturatoria bilaterale. Non idronefrosi."
In particolare, vorrei avere conferma da Lei che la risonanza risulti negativa e non mostri malattia a livello linfonodale e vorrei anche conoscere una Sua valutazione complessiva sull'andamento della mia malattia, anche in considerazione del fatto che ad oggi non ho assunto alcuna terapia ormonale. La ringrazio di cuore e La saluto cordialmente.

La RMN documenta quanto prevedibile: assenza di verosimile riscontro di malattia. Diversi studi hanno infatti già suggerito come sia abbastanza improbabile a valori così bassi di PSA (sebbene già segno 0.35 sia ripresa biochimica) rilevare la recidiva.
Più promettente invece, a mio avviso come le scrivevo sopra, la PET con PSMA che rispetto ad altri traccianti come la Colina avrebbe maggiori possibilità di segnalare l'eventuale sito di recidiva macroscopica a bassi valori del marcatore PSA.

Ovviamente ogni altra valutazione andrebbe fatta di persona in ambulatorio con tutti gli esami alla mano.

Rimango disponibile,

cari saluti