Utente 231XXX
Pz di 72aa, maschio, affetto da glomerulonefrite membranosa con sindrome nefrosica, ipertensione arteriosa, dislipidemia, broncopneumopatia cronica ostruttiva.

APR:
- nel 2001 TIA
- nel 2003 TURV
- ottobre 2011 perforazione intestinale per diverticolite del colon (trattata con colostomia secondo Hartmann), seguita da peritonite stercoracea e conseguente shock settico
- presenza di lesioni tipo porpora, petecchie, flittene (soprattutto agli arti inferiori) e una neoformazione ovoidale sulla pianta del piede (terapia corticosteroidea?)

APP:
- atelettasia del LSS con versamento pleurico omolaterale (alla RX presenza di massa solida sospetta: tappo di muco?)
- raccolta fluida addominale a livello della colostomia (applicata VAC), positività ad Acinetobacter baumanii, pseudomonas aeruginosa, carynebacterium striatum ed enterococco
- ecocardio evidenzia FEVS 62% e insufficienza valvolare mitralica e aortica
- insufficienza respiratoria
- dolore addomino-toracico diffuso

ESAMI
Hb 8
Glicemia 250
Azotemia 118
Creatininemia 2,0
cNa 132
cK 3,2
Amilasi 14
Lipasi 18

Troponina 5,26 e BNP 1776 (eseguiti per sospetto IMA)

WBC 15000, neutrofili 88%, linfociti 7%
Procalcitonina 0,41 e proteina C reattiva 2,77

Personalmente le patologie che più mi sembrano sovrapponibili all'intero quadro sono le vasculiti dei piccoli vasi (Wegener, poliangioite microscopica o porpora anafilattoide), un'endocardite infettiva o la concomitanza di entrambe. Voi che ne pensate?

[#1] dopo  
156628

Cancellato nel 2015
Egregio utente,
verrebbe da chiederLe: ma Lei è il Dr. House? ^__^
Può dirmi gentilmente su quali degli elementi esposti (o non esposti) si fonderebbe il sospetto di vasculite? E quello di endocardite batterica?

[#2] dopo  
Utente 231XXX

No purtroppo non sono Dr. House, per i soldi non per altro :)
Comunque la presenza di una glomerulonefrite con ipertensione arteriosa, anemia, creatininemia e azotemia elevate (e fin qui nulla di particolarmente indicativo), la presenza di porpora palpabile, la perferazione intestinale e l'atelettasia che all'RX evidenzia una massa solida, che potrebbe essere un coaugulo (emorragia polmonare da vasculite?), mi spinge verso l'ipotesi di vasculite (poliangioite microscopica); d'altra parte l'insufficienza valvolare, la raccolta fluida con presenza di Ac. bau, Ps. aer, Cor. str e enterococco, il WBC alto, l'88% di neutrofili, il BNP elevatissimo con una troponina di 5,26 che fa pensare ad un IMA mi ha fatto ipotizzare un'endocardite batterica.. Sono due ipotesi così surreali?

[#3] dopo  
156628

Cancellato nel 2015
La nefrite è membranosa: non fa pensare a una vasculite.
La porpora può essere espressione di un fatto vasculitico, ma non necessariamente, la perforazione intestinale è già stata inquadrata come complicanza della diverticolite.
L'anemia potrebbe avere mille origini, ed è il minimo considerate le condizioni di base e quello che il paziente ha passato.
Il radiologo ci orienta verso tutt'altra origine dell'opacità (peraltro isolata) presente all'Rx; un'emorragia polmonare ha caratteri radiologici ben diversi.
L'insufficienza dele valvole cardiache è verosimilmente preesistente; l'alterazione della troponina (e del BNP) non è specifica di un danno di tipo ischemico, ma indica più in generale una sofferenza cardiaca e può comunque essere giustificata anche da altri fattori (es: ancora, il recente shock settico).
La raccolta fluida non è in un posto qualunque (stomia!); il fatto di avere isolato quei germi non stupisce più di tanto, così come la leucocitosi (dopo uno shock settico!).

Il caso che ha "proposto" è senz'altro molto interessante; ma lo ha fatto in maniera comunque piuttosto disordinata, com'è normale che sia (se non è un collega).
Ho tirato in ballo il Dr. House perché è solito porre diagnosi insolite (non è certo il mio eroe ^__^).

Con tutti i limiti di questo tipo di consulto, l'impressione è quella di una grave complicanza della diverticolite in un quadro generale caratterizzato da problema renale (IRC con nefrosi), BPCO e immunodepressione.

Cordialmente,

[#4] dopo  
Utente 231XXX

Si effettivamente non sono un Medico, quindi mi scuso per il disordine e la forse poca logicità delle informazioni cliniche fornite.

In effetti era un caso molto stimolante per la quantità di elementi e il rapido deterioramento delle condizioni del pz, proprio per questo la diagnosi di BPCO riacutizzata con immunodepressione coadiuvata dallo shock settico e da fattori di aggravamento (IRC, scompenso cardiaco, porpora, ecc) non mi convinceva, "volevo" e credevo realmente che si trattasse di qualcos'altro... Ma davanti alla Sua chiara e realistica analisi del caso, non posso che farLe un plauso e constatare che la diagnosi è ciò che più rispecchia la realtà dei fatti.

La ringrazio per il tempo dedicatomi.

Cordiali saluti

[#5] dopo  
156628

Cancellato nel 2015
Prego.
Ho semplicemente cercato di ordinare e interpretare gli elementi a disposizione. Con questo tipo di analisi è possibile ovviamente solo esprimere impressioni, non diagnosi di certezza.
E, in ogni caso, spero che il paziente (immagino un familiare...?) se la cavi.
Saluti,