Fisiopatologia e trattamenti dell'obesità: un nuovo anoressizzante

Introduzione

La "nuova epidemia", come l’OMS chiama l’obesità, è causata da un eccesso di cibo, che superato il fabbisogno dell’organismo vi si accumula sotto forma di un deposito grasso nocivo per la salute. Muoversi di più e mangiare di meno è il rimedio sovrano, sennonché il mangiare appartiene agli istinti vitali che sfuggono al controllo della ragione.

Sotto questo profilo il mangiare differisce dal bere e dal respirare perché senza cibo si sopravvive qualche settimana, senz’acqua alcuni giorni, senza ossigeno per pochi minuti. La prima parte di questo articolo fornisce una panoramica dell’obesità e del suo trattamento, soffermandosi sulle caratteristiche del nuovo anoressizzante anticipato nel titolo.

La seconda parte verte sulle obesità a carattere compulsivo, tipicamente rappresentate dall’obesità costituzionale e dalla dipendenza al mangiare. L’articolo si conclude con una riflessione sul trattamento farmacologico delle affezioni morbose a carattere compulsivo, cui appartengono alcune forme di obesità.

Obesità: generalità

L'obesità consiste in un abnorme accumulo di grasso, che comporta il rischio di complicanze metaboliche, cardiovascolari, osteoarticolari, mentali e tumorali, con una riduzione della speranza di vita compresa tra 2 e 20 anni (1, 2, 3). Secondo l'OMS, l'obesità e il sovrappeso colpiscono circa il 60% della popolazione in Europa, il 40-50% in tutto il mondo (1).

Esistono diversi metodi di misurazione dell'obesità, sia sofisticati come la risonanza magnetica, sia semplici come la misura della circonferenza addominale. Il più usato è il BMI (Body Mass Index), l’indice di massa corporea che confronta peso e altezza (kg/m²).

Prescindendo dalle diversità tra i due generi, negli adulti la normalità corrisponde a un BMI tra 18,5 e 24,9, il sovrappeso tra 25 e 29,9, l’obesità da 30 in su. Una persona alta 175 cm è normale tra 60 e 77 kg, sovrappeso tra 77 e 92, obesa oltre 92.

Per approfondire:Come calcolare l'indice di massa corporeo?

Per dare un’idea concreta del problema, per rientrare nella norma un obeso che pesi 92 kg deve perdere circa 15 kg di grasso, pari al consumo calorico di circa 60 giorni di attività motoria impegnativa, con basso consumo di cibo.

Oltre all'eccesso alimentare e all’insufficiente attività fisica, le cause dell’obesità includono:

• la costituzione genetica,
• la dipendenza al cibo,
• lo stile di vita,
• alcune malattie mentali,
• vari trattamenti farmacologici,
• l’ambiente,
• la condizione economica e il livello culturale.

Un'indagine condotta nelle scuole primarie italiane ha mostrato che i bambini obesi appartengono per lo più a famiglie povere, che non conoscono i principi della nutrizione e non incoraggiano l'attività sportiva (4, 5).

Tutte le cause dell’obesità sono importanti, ma una prevale sulle altre, costituendone la conditio sine qua non: lo squilibrio tra alimentazione e movimento. Questo squilibrio è legato al progresso scientifico e tecnologico.

Grazie alle macchine, ai mezzi di trasporto e ai computer, la produzione alimentare è più che raddoppiata mentre il lavoro manuale, che 2-3 generazioni fa richiedeva fino a 500-1000 cal/ora, è sceso a 200-300.

Muoversi di più e mangiare di meno è il rimedio sovrano.

Nei paesi sviluppati milioni di giovani, adulti e anziani si mantengono in forma attraverso l'esercizio fisico. Un anziano che fa la sua camminata veloce quotidiana o fa jogging non è più uno spettacolo insolito. Camminare comporta un consumo energetico di circa 300 cal/ora.

Abbandonando i mezzi di trasporto e camminando un'ora al giorno, in un mese si consumano circa 9.000 calorie, corrispondenti a più di 1 kg di grasso corporeo. Un'ora di jogging vale 600 cal, corrispondenti in un mese a circa 2 Kg di grasso corporeo. Non male, ma richiede determinazione e tenacia (6).

Sono almeno altrettante le persone che affrontano il sovrappeso e l'obesità mangiando meno. Il grasso corporeo vale in media 8000 cal/kg, mentre negli adulti il consumo energetico è nell’ordine di 2000 cal/giorno. Ne consegue che in un mese un dimezzamento della dieta comporta un abbattimento di oltre 3 kg di grasso corporeo.

Non male, ma anche qui si richiedono determinazione e tenacia. Un approccio diverso prevede la riduzione selettiva degli zuccheri, così da indurre l'organismo a bruciare al loro posto i grassi. C’è un problema, perché, sotto forma di glicoproteine e glicolipidi, gli zuccheri svolgono un ruolo strutturale e funzionale critico. Ne consegue che una dieta a basso contenuto di zuccheri è rischiosa (7).

Pertanto, mangiare di meno è altrettanto efficace quanto muoversi di più, ma a patto di assumere nella giusta misura tutti gli ingredienti alimentari essenziali per il funzionamento dell'organismo. Sotto questo profilo, la dieta mediterranea è tra le più accreditate (8).

Per approfondire:Obesità: una sfida con sé stessi

Gli anoressizzanti

Gli anoressizzanti intervengono sui centri nervosi deputati alla fame, fornendo in questo modo un supporto alle misure basilari contro l’obesità e il sovrappeso. L’amfetamina rimane, nonostante gli effetti collaterali, il principale modello di riferimento.

Come meccanismo d’azione, essa è assimilabile alla reazione di attacco (fight reaction), che in situazioni di stress si traduce in una scarica di mediatori umorali (catecolamine come l’adrenalina, indolamine come la serotonina, glucocorticoidi, mineralcorticoidi e altri ormoni) che mobilitano le risorse fisiche e mentali dell’organismo, consentendogli di dare il meglio di sé (9-11).

Il consumo energetico aumenta, mentre la fame diminuisce: questo è il duplice meccanismo d’azione sia della reazione di attacco, sia dell’amfetamina (12). Purtroppo, mentre la reazione di attacco è dotata di un’autoregolazione che ne limita l’intensità e i conseguenti rischi, l’amfetamina ne è sprovvista. Le conseguenze sono devastanti.

Il problema è emerso per la prima volta con la morte per collasso cardiocircolatorio del ciclista Tom Simpson durante il Tour de France del 1967. Da allora l’amfetamina è stata progressivamente confinata a condizioni altrimenti incurabili, come il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD).

Ciononostante, gli anoressizzanti continuano a moltiplicarsi.

Oltre ai derivati e analoghi dell’amfetamina, essi comprendono sostanze dotate di un diverso meccanismo d’azione. Per esempio, la liragilutide è un analogo dell'incretina, l’ormone che induce un senso di sazietà promuovendo la secrezione di insulina e rallentando lo svuotamento gastrico.

Gli effetti collaterali consistono in:

• nausea,
• diarrea,
• stitichezza,
• difficoltà digestive,
• tachicardia.

Il naltrexone associato al bupropione attiva i centri nervosi coinvolti nella gratificazione del cibo. Le reazioni avverse più frequenti sono nausea, stitichezza, vomito, vertigini.

Orlistat blocca gli enzimi coinvolti nell’assorbimento dei grassi, ma anche in questo caso gli effetti collaterali non mancano. Il problema si pone anche con i più recenti, come la semaglutide iniettabile.

Un nuovo anoressizzante

L’anoressizzante di seguito descritto si ispira all’idea che la fame rifletta una mancanza di nutrimento a livello centrale, oltre che periferico.

Da qui l’idea di un “cibo mentale”, costituito da glucosio e triptofano somministrati per via sublinguale, che facilita l’attraversamento della barriera ematoencefalica (13). Il glucosio è il principale substrato energetico del cervello, dove si lega ai recettori del sistema di ricompensa del nucleo accumbens (14).

Il triptofano è il precursore della serotonina, dotato della capacità di ridurre la fame e il peso corporeo (15-17). La somministrazione sublinguale comporta un aumento fino a dieci volte dell'attraversamento della barriera ematoencefalica e degli effetti centrali.

Più precisamente, il nuovo anoressizzante consiste in una compressa sublinguale contenente glucosio e triptofano a dosi circa 100 e 10 volte inferiori rispetto al loro normale apporto alimentare. Questa composizione è notificata come integratore alimentare, accreditato della capacità "di mantenere, sostenere o ottimizzare un parametro fisiologico" (18). Le parole tra virgolette sono tratte da un documento del Consiglio d'Europa.

Il nuovo anoressizzante si distingue da quelli correnti per la sicurezza, la semplicità d’impiego e il basso costo (13). Queste caratteristiche lo candidano come trattamento di prima linea dell'obesità e del sovrappeso.

Le obesità compulsive

La lotta contro l’obesità si avvale non solo della misura sovrana (“muoversi di più e mangiare di meno”) promossa dall’OMS (19) ma anche del ricco e variegato armamentario degli anoressizzanti.

Eppure, quasi il 50% della popolazione umana sta diventando obesa o sovrappeso. Perché?

La ragione di questa discrepanza va cercata nei comportamenti compulsivi, che sfuggono al controllo della ragione.

L'obesità costituzionale è una condizione radicata nel genoma, nella quale l'accumulo di grasso è associato a tratti fisici distintivi (20, 21).

La sua origine ci riporta alla lotta darwiniana per la sopravvivenza (22), laddove la riserva di grasso permette agli animali che vanno in letargo di sopravvivere alla mancanza invernale di cibo.

Essa consente alle madri denutrite di alimentare le creature che crescono nel loro grembo. È ancora questa riserva ad avere facilitato la sopravvivenza durante le passate carestie, le sette vacche magre della Bibbia.

I paesi sviluppati sono contraddistinti dall’abbondanza di cibo più che dalla sua scarsità, eppure l’accumulo di grasso legato alla costituzione permane.

Ci sono studenti che sotto lo stress dell'esame mangiano poco e perdono peso, ma ci sono anche quelli che mangiano troppo e ingrassano (23). Questa pulsione è descritta come meglio non si potrebbe da un paziente obeso, che dopo diversi tentativi falliti è ricorso alla chirurgia bariatrica:

"L'intervento è stato un successo. Rispetto a un anno fa, peso 60 kg in meno! Ora sto facendo sport, riacquistando il tono muscolare che avevo perso durante il rapido declino. È vero che puoi trovare modi per perdere il grasso in eccesso, ma mantenere la forma è un'altra cosa. Ho subito un intervento chirurgico allo stomaco, ma non al cervello! Resistere alla tentazione sarà una guerra che durerà tutta la vita".

Una pulsione radicata nel cervello è insopprimibile, ci dice l’obeso che si è arreso, ma non è necessariamente così. Ecco la testimonianza di un altro obeso costituzionale:

“È stata dura”, - scrive al medico che l’ha in cura ringraziandolo– “ma alla fine in sei mesi sono riuscito a perdere 15 kg. Grazie alla dieta, allo sport, alla scommessa con me stesso, ma anche al suo aiuto, che è stato prezioso.” Questo è lo spirito col quale vanno affrontate le obesità compulsive. Mai arrendersi.

La dipendenza al mangiare, intesa come gratificazione che compensa le amarezze, le delusioni e le sconfitte della vita, è il secondo comportamento alimentare compulsivo (24, 25).

Così è descritta da un paziente obeso: "Il cibo è l'unica cosa buona che mi dà una sensazione di benessere. Vuol togliermi anche questo? So che il grasso fa male soprattutto negli anni, ma sono stanco e senza non saprei più vivere una vita brutta, priva di soddisfazioni".

Il termine dipendenza indica la sudditanza dell’organismo a qualcosa che lo esautora, esercitando al suo posto una funzione vitale.

La morfina e i morfinici calmano e attenuano la sofferenza, la cocaina e gli anfetaminici conferiscono il vigore richiesto per affrontare i pericoli, la nicotina sostiene i processi cognitivi e rilassa (26, 27). Queste capacità fisiologiche sono accantonate dal ricorso a una sostanza d’abuso, che le esercita al posto dell’organismo, esautorandolo.

La dipendenza viene alla luce nella sindrome da astinenza sotto forma di effetti che, avendo l’organismo perso la capacità di controllarli, si esasperano:

• ipereccitazione in assenza di una droga calmante,
• prostrazione in assenza di droghe eccitanti,
• obnubilamento mentale senza la nicotina che sostiene i processi mentali.

Il trattamento delle dipendenze inizia dal controllo della sindrome di astinenza, causata dalla mancanza della sostanza d’abuso.

Secondo l’OMS, si tratta di una vera e propria malattia, con segni e sintomi pericolosi per sé stesso e per gli altri. La prima misura consiste, paradossalmente, nella somministrazione della sostanza d’abuso.

Ne forniscono un esempio il metadone per via orale e la buprenorfina, che riproducono in forma attenuata gli effetti della morfina, facilitando la disassuefazione. Il loro equivalente nel caso dell’obesità è rappresentato da diete appetitose, ma a basso contenuto calorico.

L’alcolismo fornisce col disulfiram un esempio di approccio diverso, che altera il metabolismo dell’alcol con effetti negativi (palpitazioni, cefalea, vomito, etc.), che ingenerano una violenta repulsione. Col cibo questo fenomeno si osserva in caso di indigestione, ma non ha fin qui trovato un impiego medico.

Un terzo approccio punta sull’attenuazione dei sintomi spiacevoli dell’astinenza, così da facilitare la disassuefazione. Per esempio, la deprivazione dell’alcol è contrassegnata da insonnia, sulla quale è possibile intervenire con farmaci dotati di effetti opposti, come il trazodone (28).

In sostanza, l’obesità da dipendenza al mangiare solleva un problema arduo, ma non insormontabile ricorrendo all’armamentario farmacologico disponibile.

Riflessione conclusiva

La "nuova epidemia", come l’OMS chiama l’obesità, è una condizione medica variegata, che richiede una diagnosi approfondita e un supporto medico a 360°.

“Muoversi di più e mangiare di meno” è il rimedio sovrano, che con l’aggiunta della psicoterapia e l’aiuto degli anoressizzanti consente di affrontare con successo l’obesità semplice, non gravata da elementi compulsivi che sfuggono al controllo della volontà.

Piuttosto, essa solleva un problema di educazione alla tutela della salute, che si pone a livello famigliare, ancor prima che scolastico.

L’indagine citata mostra che l’obesità infantile destinata a protrarsi nell’adulto nasce principalmente in famiglie che non conoscono i principi elementari dell’alimentazione e non incoraggiano le attività sportive (4, 5).

Per approfondire:Obesità: il ruolo dei genitori

Le obesità compulsive sono diverse. Esse sollevano il problema della “capacità d’intendere e di volere”, che si pone in termini simili a livello delle malattie mentali e della criminalità. L’esperienza maturata con l’obesità insegna quanto è delicato e difficile il loro trattamento, che però va sempre perseguito. Anche ricorrendo all’aiuto del medicinale che ai tempi di Cesare Beccaria non esisteva (29).

In questo quadro complesso e variegato, l’anoressizzante qui descritto articolo si candida come trattamento di prima linea, meritevole di essere preso in attenta considerazione.

Data pubblicazione: 23 gennaio 2024