E’ stata recentemente dimostrata una nuova entità clinica, la Gluten Sensitivity, simile alla Malattia celiaca (per reazione al glutine e sintomatologia) ma che colpisce persone sane con mucose intestinali del tutto normali e che non mostrano i danni tipici intestinali e sistemici della celiachia

In alcuni soggetti, geneticamente predisposti, vi è un’intolleranza alimentare permanente nei confronti del glutine, contenuto in alcuni cereali (in particolare frumento, segale, orzo), in grado di determinare un danno della mucosa dell’intestino tenue sotto forma di atrofia dei villi, iperplasia delle cripte ed infiltrato linfocitario intraepiteliale.

Tale intolleranza viene definita come Malattia Celiaca.

L’atrofia dei villi intestinali ha come conseguenza un  malassorbimento che può comportare  gravi ripercussioni per il paziente.

 

Quadro clinico

La malattia si manifesta con quadri clinici estremamente diversi.

La forma classica,  con esordio immediato e solitamente nei primi 6-24 mesi, poco dopo l'introduzione del glutine durante il divezzamento, si presenta con i disturbi intestinali tipici della malattia, quali: diarrea cronica, vomito, addome globoso, meteorismo, inappetenza. A questi, si accompagnano i  segni sistemici dovuti al malassorbimento quali anemia, alterazioni della coagulazione, edemi, deficit di vitamine e oligominerali.

Questa forma sta diventando ormai rara, mentre e' in aumento l'incidenza della forma tardiva, caratterizzata da sintomi gastrointestinali sia tipici che atipici o da manifestazioni extragastrointestinali, isolate o associate tra di loro.

Lo sviluppo di test sierologici atti ad evidenziare la presenza di anticorpi specifici per la MC ha permesso, inoltre, di definire la forma silente (presenza di lesioni intestinali patognomoniche in assenza di sintomi e con sierologia positiva) e la forma potenziale (sierologia positiva in assenza di lesioni intestinali).

E’ importante fare una corretta e precoce diagnosi in quanto il mancato riconoscimento di tale malattia può comportare gravi conseguenze: patologia autoimmune ed idiopatica a carico del sistema nervoso centrale e periferico, dell’apparato cardiocircolatorio, del sistema endocrino, del fegato e della cute, nonché complicanze quali severe alterazioni della parete intestinale (digiuno-ileite ulcerativa e sprue collagenosica), insorgenza di neoplasie, in particolare linfoma non Hodgkin a livello intestinale e varie forme di tumori dell’apparato gastroenterico.

 

Percorso diagnostico

Il percorso diagnostico, indicato dal Protocollo per la Diagnosi ed il Follow-up della Celiachia, approvato dal Ministero della Salute (Gazzetta Ufficiale del 7/2/2008) è composto da pochi esami essenziali, in grado di identificare il maggior numero di celiaci riducendo al minimo le mancate diagnosi e soprattutto le diagnosi sbagliate.

La ricerca di anticorpi di classe IgA,  anti-transglutaminasi tissutali, è uno dei più recenti e diffusi test per la diagnosi di celiachia, (affianca o sostituisce la tradizionale ricerca di anticorpi anti-endomisio - EMA - ed anti-gliadina - AGA). L'esame sfrutta una tecnica immunoenzimatica, indipendente dall'operatore, con sensibilità e specificità prossime al 100%. La diagnosi certa e definitiva si ottiene con la biopsia duodenale, eseguita in corso di gastroscopia, che mette in evidenza l’atrofia dei villi (Foto 1 e 2).


Foto 1: evoluzione verso l’atrofia dei villi intestinali nel paziente celiaco

 


Foto 2a e 2b: nella foto in alto un duodeno normale con villi ben rappresentati; 
in basso la mucosa duodenale di un paziente celiaco con mucosa atrofica ed con aspetto ad acciottolato.

 

Terapia

La dieta senza glutine porta alla normalizzazione della mucosa intestinale consentendo un regolare assorbimento dei nutrienti. Osservando scrupolosamente tale dieta, i pazienti celiaci possono condurre una vita regolare senza alcun tipo di complicanze.

Recentemente il panorama dei disturbi correlati al glutine si è arricchito di una nuova condizione patologica definita “Gluten Sensitivity” o “Ipersensibilità al Glutine” che è stata  descritta in un recente studio pubblicato su BMC Medicine.  La Gluten Sensitivity (GS) costituisce una nuova entità, ancora da definire, che si differenzia   dall’allergia al grano e dalla celiachia, che sono invece malattie ben caratterizzate con criteri diagnostici universalmente accettati.

 

Gluten Sensitivity

La sintomatologia della “Gluten Sensitivity” si manifesta in seguito all’assunzione di glutine,  con disturbi gastrointestinali (meteorismo, dolori addominali, diarrea o stipsi o alvo alterno) ed extraintestinali (sonnolenza, difficoltà di concentrazione, annebbiamento mentale, cefalea, artromialgie, parestesie degli arti, rash cutanei tipo eczema, depressione, anemia, stanchezza cronica).  Il quadro clinico regredisce completamente nel giro di pochi giorni  con l’eliminazione del glutine dalla dieta.

I sintomi sopra descritti sono molto simili a quelli dell’allergia al grano e della celiachia, ma la diagnosi di Gluten Sensitivity è al momento una diagnosi di esclusione, caratterizzata, cioè, dalla negatività dei test immunologici per l’allergia al grano (anticorpi di classe IgE diretti verso il grano e PRICK test), dalla negatività per la sierologia tipica per celiachia (anticorpi antiendomisio ed antitransglutaminasi) e da una biopsia intestinale normale o con alterazioni minime (Marsh 0 o Marsh 1 con incremento dei linfociti intraepiteliali, ma con villi assolutamente normali). Non c’è inoltre alterazione della permeabilità intestinale.

Al momento non sono stati individuati per la  Gluten Sensitivity dei marcatori anticorpali specifici e l’unica alterazione immunologica che è possibile ritrovare nei pazienti con sensibilità al glutine è la positività per anticorpi antigliadina di prima generazione, i ben noti AGA (di classe IgG, più raramente di classe IgA) che vengono ritrovati positivi nel 40-50% dei pazienti con Gluten Sensitivity. Mentre sul piano genetico la Gluten Sensitivity presenta una positività per HLA-DQ2 e/o DQ8 nel 50% dei casi circa rispetto al riscontro di questi marker genetici nel 99% dei celiaci e nel 30% della popolazione generale.

Altra differenza fra le due patologie: nella celiachia vi è un’alterazione sia dell’immunità innata (quella che abbiamo tutti dalla nascita) che dell’immunità adattativa (la risposta dell’organismo ad un agente percepito come esterno e pericoloso),  mentre ipazienti affetti da  Gluten Sensitivity hanno un difetto dell’immunità innata,  che reagisce quindi in poche ore al glutine, percepito come proteina nemica. Nella celiachia il danno e la conseguente reazione del corpo possono invece avvenire dopo mesi, in molti casi dopo anni.

C’è ancora  da sottolineare che il grado di sensibilità al glutine è individuale (differente da soggetto a soggetto), e la stessa può aumentare o scomparire del tutto nel corso degli anni, a differenza della celiachia che invece solitamente si accompagna ad un effetto cumulativo.

I soggetti che soffrono di ipersensibilità la glutine (gluten sensitivity) mostrano sintomi molto simili a quelli prodotti dalla sindrome del colon irritabile ( gonfiore, dolori addominali, mal di testa, ecc.) per cui tale nuova entità clinica  può consentire finalmente  un corretto inquadramento di quei pazienti che per    molti anni sono stai considerati come affetti da  colon irritabile o con problematiche di tipo psicologico ed ansioso–depressivo o pazienti da sorvegliare per il possibile sviluppo in futuro di celiachia.

La “Gluten Sensitivity” (che si manifesta dall’età adolescenziale all’età adulta, mentre è estremamente rara in età pediatrica) è circa 6 volte più frequente della celiachia e in pratica si può affermare con buona approssimazione che, se il numero di celiaci attesi in Italia è di circa 500.000 unità, i pazienti con Gluten Sensitivity sono almeno 3 milioni.

In definitiva, è stato  dimostrato che esiste un’entità clinica distinta dalla celiachia per patogenesi e geni coinvolti, chiamata ipersensibilità al glutine che affligge le persone sane con   mucose intestinali del tutto normali e che non mostrano i danni tipici della celiachia, anche se l’intestino è  interessato da lieve infiammazione.

E’ evidente che c’è ancora sicuramente molto lavoro da fare per una definizione corretta di tutti i parametri clinici, immunologici e genetici della Gluten Sensitivity, ma l’interesse verso tale nuova condizione è in forte aumento e questo lo dimostrano alcuni recenti convegni internazionali (“First International Consensus Conference on Gluten Sensitivity”,  Londra,  febbario 2011,   del “14th International Coeliac Disease Symposium”, Oslo, giugno 2011) che hanno dato ampio risalto a tale nuova entità clinica.

 

Per approfondire:

  • Documento di inquadramento per la diagnosi ed il monitoraggio della malattia celiaca e relative complicanze - Gazz. Uff. 7 febbraio 2008, n. 32.
  • Gluten Sensitivity: BMC Medicine 2011, 9:23  http://www.biomedcentral.com/1741-7015/9/23