L’osteoporosi è una malattia dell'osso, silente per molti anni, asintomatica e che si manifesterà con una frattura al polso dopo una caduta. Può essere la spia dell'osteoporosi. Che fare e a chi rivolgersi.


In questo articolo:

1. Osteoporosi: introduzione

2. Fattori di rischio

3. Gli esami di laboratorio da eseguire

4. Gli esami strumentali : Dexa

5. Terapia non farmacologica e farmacologica

 

Osteoporosi: definizione

L'osteoporosi è una malattia ossea a lunga incubazione che si manifesta con fratture a seguito di riduzione della densità minerale ossea. La perdita della densità è a carico delle trabecole dell’osso. La diagnosi esegue con la densitometria ossea detta Dexa.

Anche gli uomini tra i 50-69 anni, vanno incontro all’osteoporosi, e i fattori di rischio sono rappresentati da un peso corporeo ridotto, fratture precedenti in età adulta e il fumo.

Abbiamo due classi di osteoporosi:

1. Primaria: è parafisiologica dopo i 75 anni e nelle donne in postmenopausa

2. Secondaria: non è legata all’età o sesso ma colpisce tutte le età e i soggetti con malattie predisponenti o in seguito all’assunzione di farmaci.

E’ una malattia il cui esordio ed evoluzione sono influenzati positivamente cambiando lo stile di vita, l’alimentazione e l’assunzione di certi farmaci.

Nel soggetto affetto da osteoporosi il rischio di frattura attendibile si ottiene col programma FRAX che ha ottenuto il patrocinio dalla Organizzazione Mondiale della Sanità. Questo strumento consente di calcolare la probabilità per un paziente di andare incontro a frattura d'anca o di altri siti ossei nei successivi 10 anni.

 

Fattori di rischio

Sono le condizione presenti in un individuo che ne aumentano la probabilità che l’osteoporosi si manifesti.
Ci sono condizioni (fattori) che possono essere modificabili cambiando stile di vita e sono:

• l’alimentazione carente in calcio, vitamina D

• il sottopeso (BMI inferiore a 20)

• abuso in alcool,fumo di sigaretta

• insufficiente attività fisica ed esposizione solare

• abuso in alcuni farmaci come cortisonici, eparina (usare quelle a basso molecolare), antinfiammatori

• osteoporosi da cortisonici: è legata alla dose assunta che è pari a 7,5 mg/dì per almeno 30 giorni . Dopo 3 mesi di sospensione il rischio frattura si riduce. Non è necessario eseguire la densitometria ossea in quanto la normalità non preserva dal rischio frattura.

• Cadute

Un discorso a parte merita il rischio di cadere con conseguente frattura.

E’ dimostrato che certi individui tendono a cadere facilmente fratturandosi, e fratture precoci verso i 55 anni al polso sono indici indiretti di osteoporosi. Dopo i 65 anni le sedi più colpite sono le vertebre dorsali, lombare, le anche. L’incurvamento della colonna dorsale, il rapido abbassamento dell’altezza, disturbi respiratori da riduzione dell’ampiezza della gabbia toracica sono altrettanto significativi.

Cause frequenti per le cadute:

• scarsa massa muscolare: è cosa buona sin da giovani fare attività fisica in modo che già a 50 anni sia presente una buona massa muscolare che si mantenga nel tempo con regolari esercizi fisici.
La protezione deriva dal miglioramento della coordinazione muscolo nervosa che rende la caduta meno rovinosa.

• la vista e le lenti vanno controllate almeno una volta l’anno

• non sottovalutare le vertigini e i disturbi articolari a livello degli arti inferiori, ginocchia in particolare.

• assunzione di farmaci che danno sintomi vagali o ipotensione ortostatica

• attenzione ai disturbi del ritmo cardiaco

• convulsioni

Le fratture di femore prossimale da osteoporosi sono causa di infermità e mortalità. Pazienti con una prima frattura da fragilità possono incorrere in una seconda frattura. Pochi pazienti (tra il 5% e il 44%, a seconda degli studi) sono posti in terapia contro l’osteoporosi in seguito ad una prima frattura; a ciò si aggiunge la mancata aderenza dei pazienti alla terapia prescritta spesso per dolori epigastrici.

 

L’elenco che segue è rappresentato da condizioni non modificabili come:

• età

• sesso: mi riferisco all’accelerata perdita della massa ossea nelle donne in fase postmenopausale. Il calo risulta più evidente durante i primi 4-5 anni che seguono le ultime mestruazioni. Quanto più massa ossea si ha in età giovanile, tanto più la donna è protetta in fase post-menopausale.

• l’ereditarietà

• trapiantati d’organo: prevalentemente di fegato, rene, polmone la cui causa è l’assunzione di cortisonici e immunosoppressori.

• malattie associate:

- le artriti reumatiche (artrite reumatoide), sclerodermia, spondilite anchilosante

- cirrosi epatica

- malattie endocrine: da eccesso di produzione di cortisolo (s. di Cushin), ipertiroidismo, deficit di estrogeni, testosterone

- nefropatie con perdita urinaria di calcio (acidosi tubulare renale), Insufficienza renale cronica

- celiachia

- farmaci: cortisonici, metrotressato, ciclosporina, gli analoghi del GnRH per l’endometriosi e il carcinoma prostatico; anticonvulsivanti, tiroxina, orlistat.

 

Esami di laboratorio

Gli esami di base sono rappresentati da: emocromo+fla, protidemia fraz., calcemia, fosforemia, fos. alc. totale, creatininemia, calciuria 24/h, ves, vit. D.

Nel caso in cui ci sia il sospetto di una osteoporosi secondaria sarà il medico che, tenuto conto della storia clinica, prescriverà gli esami di secondo livello: Tsh, Ft4, PTH, testosterone, antitransglutaminasi.

 

Esami strumentali

Radiografia della colonna vertebrale: classico è l’aspetto detto a “cuneo” espressione della frattura del corpo vertebrale con margine anteriore del corpo vertebrale più basso rispetto il posteriore. Non si usa per la prevenzione in quanto i segni di osteoporosi visibili si hanno quando si è perso più del 30% della mineralizzazione ossea.

Densitometria ossea (DEXA):si basa sul principio dell’assorbimento dei raggi X che attraversano i tessuti e che sono assorbiti in misura proporzionale alla densità dell’osso. Utile per la prevenzione perché si può valutare nel tempo anche una modesta variazioni della densità minerale (calcio, idrossiapatite) dell’osso.

La Dexa si esegue per la prima volta 2 anni dopo la cessazione del ciclo mestruale (menopausa) e va ripetuta ogni 18 mesi, salvo particolari condizioni cliniche.

E’ indicata nella prevenzione dell’osteoporosi o anche in soggetti più giovani con associate malattie a rischio o che si trovano in particolari situazione di rischio (allettamento, dimagrimento, assunzione di farmaci).

 

Interpretazione del risultato della MOC

L’esame è composto da tre valori: il valore di BMD, il T score e lo Z score.

BMD: indica la densità minerale in calcio e fosforo dell’osso in relazione all’area del segmento osseo esaminato.

T score: il T score rappresenta la differenza tra il BMD registrato rispetto al valore di un soggetto sano di 30 anni (con picco di massa ossea).
Ecco come interpretare l’esame, secondo l’O.M.S., in base al valore numerico:

- T score maggiore di –1: densità ossea normale

- T score tra –1 e –2.5: osteopenia : l’osso è demineralizzato ed è in uno stadio intermedio tra normalità e osteoporosi.

- T score inferiore a –2.5: osteoporosi

Z score: rappresenta il valore del soggetto esaminato e un soggetto sano dello stesso sesso e della stessa età del paziente. E un valore di previsione.

La terapia è influenzata dai fattori di rischio, familiarità, pregresse fratture, farmaci e dall’età in cui si manifesta e non dal solo valore densitometrico.

La MOC della colonna è particolarmente indicata nel paziente giovane, specie se in menopausa da poco tempo, e nel monitoraggio a breve intervallo di tempo della terapia dell'osteoporosi.

La MOC del femore è invece indicata nei pazienti anziani (età superiore a 65 anni), perché ci permette di non avere valori sovrastimati per la presenza di artrosi come succede spesso per la colonna vertebrale.

 

Terapie e Osteoporosi

La terapia per l’osteoporosi è costituita da norme non farmacologiche che sono relative allo stile di vita corretta e norme prevalentemente farmacologiche.

 

Terapia non farmacologica

Lo scopo della terapia non farmacologica consiste in misure atte a prevenire/rallentare l’osteoporosi. Si realizza correggendo i fattori di rischio:

• alimentazione equilibrata in calcio, vit. D, magnesio, fosforo, proteine.

• attività fisica modesta e regolare di almeno 30 minuti di camminata soprattutto per azione diretta di stimolo sull’osso e sul mantenimento del trofismo muscolare.

 

Terapia farmacologica

Generalità
La dose di calcio raccomandata, da assumere con la dieta o, se necessario con integratori, è di 1000-1200 mg/die. Livelli di vitamina D inferiori ai 30 ng/ml richiedono l’assunzione di vitamina D per arrivare a un livello target pari o superiore a 30 ng/ml.

I farmaci antiosteoporotici da somministrare devono essere selezionati in base alle caratteristiche specifiche del paziente e le comorbilità come l'ulcera peptica, reflusso gastroesofageo, sindrome da malassorbimento e tumori.

L’apporto di calcio con l’alimentazione nella popolazione italiana risulta scarso mentre ancora di più è l’ipovitaminosi D, specie tra gli anziani.

In caso di grave carenza di Vit. D va incoraggiata l’esposizione solare. La supplementazione in Vit D con integrazione di calcio si è dimostrato utile nel ridurre il rischio di frattura soprattutto negli anziani nella prevenzione primaria.

 

Integrazione di Calcio
In generale l’integrazione deve andare da 500 mg. sino a 1 g./die. Attenzione quando si supera 1 g./die nei soggetti con patologie in cui è presente ipercalcemia (iperparatiroidismo primitivo, ipotiroidismo, insufficienza cortico-surrenale, insufficienza renale, uso di diuretici tiazidici). Basterebbe bere ogni giorno, a qualsiasi età, l’equivalente in calcio di quattro bicchieri di latte magro o 250 g. di yogurt, per ridurre di oltre il 70% il rischio di fratture ossee.

 

Integrazione di Vitamina D
Fondamentale per l’assorbimento intestinale del calcio. Se insufficiente le cellule ossee dette osteoclasti aumentano il riassorbimento a livello osseo sino a portare nel tempo osteopenia e successivamente osteoporosi.

Con l'apporto superiore (800 IU giornalieri) di vitamina D e calcio nei soggetti di età superiore ai 65 anni si ottiene una riduzione del rischio di frattura dell'anca del 30% e del 14% per il rischio di fratture non vertebrali.

Deficit di vitamina D comportano non solo problemi ossei debolezza con dolori muscolari .

 

Associazione: Calcio-Vit D – Bifosfonati: nell’osteoporosi è utile l’associazione con 500.000 mg o 1 g. di calcio/die + Vit D 400 U + Bifosfonati.

Bifosfonati: Si localizzano sulle superfici ossee soggette a rimodellamento e sono in grado di bloccare l’attività degli osteoclasti. I bifosfonati come terapia specifica vanno usati quando il rischio di frattura a 10 anni supera il 20-30% quindi soprattutto in soggetti con pregresse fratture osteoporotiche .

 

Terapia con Alendronato: Mostra una riduzione delle probabilità di frattura di circa il 50% per tutti i tipi di frattura. Rappresenta l’unica molecola a tutt’oggi approvata anche per il trattamento dell’ OP maschile e mostra un importante efficacia nelle prevenzione delle fratture dei soggetti in trattamento continuativo con cortisonici.

 

Analoghi risultati sono stati ottenuti per il Risedronato che mostra forse un’azione più rapida. I bisfosfonati presentano un modesto assorbimento quando somministrati per bocca e devono quindi essere assunti a stomaco vuoto evitando la contemporanea assunzione di alimenti per un tempo utile al loro assorbimento (30-40 minuti). I principali effetti collaterali dei bisfosfonati a livello esofageo e gastrico si sono significativamente ridotti dopo l’introduzione in commercio dei preparati che consentono un’unica somministrazione alla settimana.

 

Il Clodronato, un altro bisfosfonato, viene utilizzato per via intramuscolare, ma non esistono a tutt’oggi dati circa la riduzione delle probabilità di frattura. La somministrazione di Clodronato per via orale ha invece determinato una riduzione del rischio di avere una frattura vertebrale (del 46%), ma non di avere una frattura femorale. L’effetto collaterale più frequente è la diarrea.

 

E’ stato di recente commercializzato il Teriparatide, corrispondente a un “pezzo” dell’ormone paratiroideo (PTH), un ormone che regola i livelli di calcio e fosforo nel nostro organismo. Questo farmaco provoca un incremento della neoformazione ossea stimolando le cellule “costruttrici” cioè gli osteoblasti. I risultati sulle fratture dimostrano una riduzione della probabilità di nuove fratture vertebrali di oltre il 60% nei soggetti ad elevato rischio, cioè quelli che hanno già avuto una precedente frattura vertebrale. L’elevato costo e la necessità di somministrazione parenterale (una iniezione sottocute tutti i giorni) ne limitano a tutt’oggi l’impiego a quei soggetti che non presentano una risposta terapeutica adeguata agli altri trattamenti.

 

La terapia con Ranelato di Stronzio è efficace per ridurre il rischio fratturativo in donne con osteoporosi postmenopausale. La terapia provoca una modesta alterazione dell'alvo e si associa ad un lieve aumento del rischio trombo-embolico, in particolare in pazienti anziani: il farmaco è controindicato in pazienti con tromboembolismo venoso (TEV) in corso o pregresso, in caso di immobilizzazione temporanea o permanente. Da rivalutare l’opportunità del trattamento in pazienti di oltre 80 anni.

 

Terapia Ormonale Sostitutiva (TOS): la somministrazione di estrogeni associati a progestinici è in grado di ridurre il rischio di ogni frattura osteoporotica. I vantaggi sono controbilanciati da un aumentato rischio di carcinoma della mammella, ictus, cardiopatia ischemica ed eventi trombo-embolici con un rapporto rischio beneficio sfavorevole nei trattamenti di lunga durata. per questi motivi non trova indicazione come terapia o prevenzione per l’osteoporosi.

Può essere proponibile per 2-3 anni entro i 50-55 anni di età in donne con s. climaterica più che altro come prevenzione.

Nei pazienti a basso rischio, senza mai fratture, dopo 5 anni di terapia continuativa con bifosfonati, si può sospendere per 12-24 mesi considerati gli effetti collaterali. In caso di frattura bisognerà aspettare 10 anni per la sospensione.

I farmaci non vanno utilizzati per la prevenzione.

 

Bibliografia

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