Utente
Buonasera, vorrei un consulto per mia madre di anni 85 con cardiopatia ischemica cronica.

Anamnesi: Fibrillazione atriale persistente, Pregressa PCI+ Stent medicato su Iva, Ipertensione arteriosa, Diabete mellito di Tipo II Dislipidemia, Insufficienza mitralica medio-grave.
Insufficienza tricuspidalica medio-grave.
Nel 2019 ricoverata per scompenso cardiaco acuto Coronarografia riporta: Aterosclerosi coronarica diffusa senza stenosi significative.
Pervio ed esente da restenosi lo stent impiantato su IVA media
Ventricolografia: LVEDP 24mmHg, conservata contrattilita’ globale con ipocinesia inferiore basale, insufficienza mitralica 3+/4+
Ecocardiogramma: Esame eseguito in ritmo da fibrillazione atriale a bassa risposta ventricolare (RVM 54 bpm).
Significativa ipertrofia del ventricolo sx, di normali dimensioni endocavitarie, con normale funzione contrattile globale ma con significativa riduzione della funzione longitudine in assenza di evidenti anomalie della cinetica regionale.
Funzione diastolica non valutabile.
Significativa dilatazione dell’atrio sinistro.
Insufficienza mitralica di grado medio, organica (IIIa sec Carpentier) da retrazione sisto-diastolica del lembo posteriore e pseudo prolasso del lembo anteriore.
Insufficienza aortica lieve in valvola di morfologia tricuspide, lievemente fibrotica.
Bulbo aortico e aorta ascendente nei limiti.
Media dilatazione e significativa disfunzione contrattile del ventricolo destro (Tapse 11mm) Insufficienza tricuspidale medio grave.
Significativa ipertensione polmonare (PaPs stimata 55 mmHg).
VCI dilatata con conservato collasso inspiratorio.
Non versamento pericardico.

Terapia consigliata
Cardicor 2, 5 mg 1cp x2 -Bifril 30 mg 1cp Cardioaspirina 100mg 1cp Torvast 20mg 1cp Metforal 500mg ai pasti Aldactone25mg 1cp Lasix 25mg 1cp x3 Lixiana 30mg 1cp Zyloric 300mg cp
Dopo 3 mesi altro ricovero per scompenso cardiaco anasartico, prevalentemente dx e Ipertensione polmonare.

Ecocardiogramma: ventricolo sx con spessori parietali aumentati, non dilatato, ipocinetico (FE 40%).
Dilatazione biatriale.
Severa dilatazione del ventricolo dx con marcata riduzione della cinetica ventricolare.
Lembi valvolari tricuspidalici non cooptanti.
Insufficienza severa PaPs sottostimata.
Insuff.
mitralica severa.
Terapia:
Cardicor 2, 5mg 1cp-Torvast 10mg 1cp-Metforal 500mg ai pasti- Kanrenol 25mg 1cp- Lasix 25mg 2cp/die-LIxiana 30mg 1cp-Zyloric 300mg cp Entresto 24/26mg 1cp mattino e sera.

Con Entresto ha sempre accusato ipotensione con 75/80 di massima.
Per una diminuzione della diuresi il Lasix e’ passato a 4 cp/die il Kanrenol a giorni alterni
Ultime analisi creatinina 1, 43- azotemia 180 -sodio 137- potassio 4.9- fosforo 4, 5 calcio 9, 0-cloro 101-acido urico 4, 8-Pro-Bnp 5493
Mi preoccupano ipotensione e funzionalita’ renale che prima Entresto erano nella norma.
Quale alternativa all’Entresto vista l’ipotensione?
Un ritorno al Cardicor e’ possibile o ci potrebbero essere delle ripercussioni gravi?

Grazie, cordiali saluti.

[#1]  
Dr. Maurizio Cecchini

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In realta' la funzione renale e' legata alla anzianita' del paziente e dalla massiccia dose di furosemide (basta osservare l elevatissimo valore di azotemia - indice di disidratazione assieme alla uricemia (per questo gli hanno prescritto lo Zyloric.
Il fatto che la potassemia, nonostante il Kanrenol sia nei limiti significa che ha una ridotta funzione emuntoria renale (legata anche all'anagrafe..) e non una insufficienza renale.
Questi pazienti anziani non bevono a sufficienza (almeno 1,5 litri di acqua al di, e spesso non seguono dieta iposodica (devono mangiare SENZA sale aggiunto nei cibi)

La Metformina anch'essa ha effetti nefrotossici ed andrebbe sostituita con altro antidiabetico.

Per cio che riguarda la ipotensione e' vero che il valsartan contenuto puo ridurla (anche se il dosaggio e' molto basso) ma anche 2,5 mg di Beta bloccante in un paziente cosi anziano forse andrebbe rivisto.

Ovviamente occorre tenere presente che e' un paziente molto grave , come evidenziato dalle cose che scrive, e che mi sembra sia stato fatto piu del possibile.

Arrivederci
Dr. Maurizio Cecchini - Cardiologo - Universita' di Pisa
www.cecchinicuore.org
Medicina di Emergenza ed Urgenza

[#2] dopo  
Utente
Buonasera Dottore,
grazie per la rapida ed esauriente risposta.
Per quanto riguarda l'idratazione,le e' stato consigliato di bere circa 1 litro di acqua al giorno,lei in genere non supera 1,1 litri al di.
Bevendo 1,5 litri ,se non riesce ad eliminarla con la diuresi,non rischia di scompensarsi? La mia preoccupazione nasce dal fatto che alcuni giorni la diuresi,che controllo giornalmente non supera i 1000.Forse potrebbe essere utile diminuire un po' il Lasix.
Il Repaglinide e' meno nefrotossico della Metformina?
Grazie ,cordiali saluti.

[#3]  
Dr. Maurizio Cecchini

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La diuresi non supera i 1000 dal momento che introduce solo un litro di liquidi...come farebbe ad urinare piu' di cio che introduce?
L'elevatissima azotemia sta proprio a significare che il paziente e' disidratato.
Questo e' un paraemtro che assieme alla creatinina va attentamente monitorato.
Il Repaglinide puo' essere impiegato, ma ovviamente sta al suo Medico a decidere

Arrivederci
Dr. Maurizio Cecchini - Cardiologo - Universita' di Pisa
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[#4] dopo  
Utente
Buongiorno Dottore,
la ringrazio molto per i suoi utili consigli.
Cordiali saluti.