Utente 442XXX
Gentili Medici,
sono un uomo di 83 anni iperteso da quando ne aveva 42, affetto da mielofibrosi che mi crea una iperproduzione di piastrine e che tengo sotto controllo con 3 compresse settimanali di oncocarbide.
Da novembre dello scorso anno si verificano degli episodi di febbre intermittente che si risolvono in una giornata circa. La febbre non supera mai i 37.5°di solito arriva durante la notte, la mattina permane per poi cominciare a decrescere durante l'arco del pomeriggio.
La febbre si accompagna spesso a tosse grassa con catarro.
Ho interpellato il medico di famiglia che dopo l'ennesimo episodio di febbre risolta in maniera autonoma ha predisposto un accertamento diagnostico con RX Torace di cui riporto il testo del referto:
"Aspetto addensato del parenchima in paracardiaca destra ed alla base, posteriormente, di aspetto flogistico, con ispessimento dell'interstizio e delle pareti dei piccoli bronchi in sede ilo perilare. Aumento del volume cardiaco. Ispessimento della piccola scissura a destra.Utile controllo a distanza di tempo dopo terapia."
Ho effettuato iniezioni intramuscolari di Rocefin 1 gr e due compresse giornaliere di levofloxacina 500 mg per otto giorni.
Alla fine della cura il medico curante mi ha auscultato e sentendo le vie respiratorie libere ha sospeso la terapia. Purtroppo dopo due giorni di nuovo tosse e temperatura a 37.5°, allora il medico ha cambiato antibiotico per bocca e mi ha prescritto due compresse da 100 mg di Minocin oltre al Rocefin intramuscolo da fare per una ulteriore settimana.
Sono passati un paio di giorni e oggi ho un lieve aumento della temperatura a 37°.
Non riesco a capire se la cura deve essere protratta per più tempo prima di essere efficace, se non è stato individuato l'antibiotico giusto oppure se devo pensare che ci possa essere un problema di diversa natura, magari di tipo neoplastico, ma dai raggi X si sarebbe visto?
Faccio presente che sono stato un fumatore per moltissimi anni in passato e che negli ultimi due anni ho effettuato RX di controllo ogni anno, l'ultima, prima dell'attuale di cui ho riportato il referto, ad aprile del 2016, con nessuna evidenza che facesse pensare a episodi infiammatori o di altra natura. Purtroppo nell'ultimo anno sono stato sottoposto a numerosi eventi stressanti, tra cui la perdita di mia moglie dopo una lunga malattia e la separazione di mia figlia che è stata abbandonata dal marito mentre accudiva la mamma.
Cordiali Saluti e grazie per un vostro parere

[#1] dopo  
44918

Cancellato nel 2018
Gentile signore,
la RX del torace sembra deporre per una infezione da patogeni intracellulari, come il Mycoplasma Spp e la Chlamydia Spp, particolarmente rognosi perchè nei soggetti come lei, che assumono immunosoprressori, hanno bisogno di terapie lunghe.
Il Rocefin in questo caso non le serve a granchè: in genere è molto utile ad un macrolide come la Claritromicina a dosaggi pieni che può essere associata alla Levofloxacina per la sinergia farmacologica, entrambi al dosaggio massimo previsto di 500mg/2 volte al giorno.
La terapia va prolungata per almeno 20 gg e dopo va effettuata una lastra per verificare il rientro del quadro radiologico.
Poichè vi è il teorico rischio di allungamento del QTc, dopo l'inizio della terapia va effettuato un ECG per la sua valutazione (ad esempio dopo 10gg) sospendendo la terapia nel caso, improbabile, che il QTc superi i limiti di sicurezza.
Ovviamente se lei assuma altri farmaci potenzialmente in grado di prolungare il QTc la situazione va ben valutata: l'Oncocarbide in tal senso non le da problemi ma io non conosco se assuma altri farmaci per l'iprtensione e quali.
Ovviamente sia sempre ben idratato bevendo almeno 2 litri di acqua frazionati nella giornata.
Parli di tutto questo con il curante.
Spero di esserle stato utile.
Carissimi Saluti,
Dott. Caldarola.
Dr. Vincenzo Caldarola.
Medico - Chirurgo.

[#2] dopo  
Utente 442XXX

Buongiorno Dottor Caldarola e grazie molte per la sua pronta risposta.
La mia situazione non sta migliorando, la temperatura è costantemente a 37°-37,5° nonostante gli antibiotici.
In questo momento, in cui sto assumendo gli antibiotici, mi hanno fatto sospendere Oncocarbide, altrimenti abitualmente assumo i seguenti farmaci:
- 1 compressa al giorno di Pantoprazolo 40 mg ( da alternare con ranitidina 150 mg)
- 1 compressa al giorno di Bisoprololo da 2,5 mg
- 1 compressa al giorno di Amlodipina da 5 mg
- 1 compressa al giorno di Ticlopidina da 250 mg
- 1 compressa al giorno di Ramipril 5mg
- 1/2 compressa al giorno di di Allopurinolo
- 1 compressa al giorno di Levotiroxina 50mg
- 3 volte la settimana una compressa di Oncocarbide (attualmente sospesa, come detto sopra).
Ho accennato al mio medico curante della possibilità che la febbre sia data da una infezione da patogeni intracellulari, ma mi ha proposto Augmentin in compresse da 1 grammo, per 3 volte al giorno. Sinceramente comincio ad essere stanco e vorrei trovare per lo meno un antibiotico che possa essere quello che fa al caso mio.
A Suo avviso, la mia situazione consente di prendere la Claritromicina?

Cordiali saluti.

[#3] dopo  
44918

Cancellato nel 2018
Carisssimo Signore,
ci sono nella sua terapia alcune cose dalle quali dissento: ma le consideri come il personale pensiero di un medico -Online.
Non capisco perchè lei alterni la Ranitidina con il Pantoprazolo, che è molto più efficace nella soppressione della secrezione acida gastrica.
E' una strategia che non mi vede consenziente.
Lei assume ancora la vecchia Ticlopidina: nel frattempo la stessa è stata soppiantata già da tempo dal Clopidogrel, più efficace, meglio tollerato a livello gastrico e senza la spada di Damocle della mielorossicità, rara ma nota per la Ticlopidina tanto più in un soggetto con displasia midollare che assume Oncocarbide.
La 1/2 compressa di allopurinolo la può anche assumere se necessaria, e qui entrano in gioco i livelli di uricemia determinati dalla distruzione piastrinica.
Ma chi glielo ha prescritto deve tener presente che l'Allopurinolo è Nefrotossico, specie alla sua età, ove una buona idratazione giornaliera (non meno di due litri di acqua frazionati nella giornata) è spesso ugualmente efficace e molto più amica dei suoi reni.
In quanto ai microrganismi intracellulari di cui le parlavo, con l'Augmentin non risolverebbe nulla: perchè nè la Chlamidia nè il Mycoplasma o la Legionella sono sensibili a questo antibiotico.
Francamente lei non assume farmaci che allungano il QTc quindi una terapia con Claritromicina(500 mgx2/die per 20 gg) oppure con Azitromicina ( ma alla dose off label di 500 mg al giorno per almeno 10 gg) potrebbe essere empiricamente tentata senza rischi.
Di tutto questo può parlare al curante: lei è ancora giovane per fare terapie astruse e vecchie.
Ottima la scelta del Norvasc e di una piccola dose di bisoprololo con il Ramipril, che le consiglio di farsi prescrivere nella confezione da 2,5 mg così da assumere i suoi 5 mg frazionati in due volte e assicurarsi una copertura reale nelle 24 ore ( il Ramipril non dura più di 12 ore).
Sarebbe anche opportuno che l'addensamento polmonare venisse indagato con una TC polmonare: non per cercare un tumore ma perchè potrebbe trattarsi di una embolia polmonare che ha determinato addensamento parenchimale e porrebbe l'indicazione non all'antiaggregante piastrinico ma all'anticoagulante.
Tutto questo, le ripeto, senza vedere le lastre rimane un puro esercizio di "clinica telematica": lo consideri tale.
Non ho potuto rispondere prima perchè ho avuto una mattinata campale: ma come vede non mi ero scordato di lei.
Mi dia notizie e soprattutto mi faccia sapere che dice il suo curante: se ne ha piacere ovviamente.
Carissimi saluti,
Dott. Caldarola
Dr. Vincenzo Caldarola.
Medico - Chirurgo.

[#4] dopo  
Utente 442XXX

Salve Dottore,
la ringrazio molto per i numerosi consigli.
Domani mattina il medico curante viene a trovarmi e parlerò apertamente delle varie possibilità e alternative ai farmaci che prendo e gli sottoporrò nuovamente la questione degli antibiotici.
Le faccio sapere al più presto.
La saluto caramente e le auguro una buona giornata.
Aldo

[#5] dopo  
44918

Cancellato nel 2018
A presto carissimo Aldo.
cari saluti,
Dott. Caldarola.
Dr. Vincenzo Caldarola.
Medico - Chirurgo.

[#6] dopo  
Utente 442XXX

Buongiorno Dottor Caldarola,
sabato scorso ho visto il mio medico curante e ho parlato con lui sinceramente delle eventuali modifiche da effettuare al mio piano terapeutico e della necessità di modificare gli antibiotici.
Sui suoi suggerimenti si è dimostrato molto aperto e proveremo a fare le modifiche da Lei suggerite.
Per quanto riguarda gli antibiotici attualmente sto assumendo:
- levofloxacina da 500 mg 1 compressa al giorno
- azitromicina da 500 mg 1 compressa al giorno.
Mi sembra di stare meglio, e sono un po' più sollevato.
La ringrazio ancora caldamente per tutto l'interesse dimostrato e le tengo aggiornato sugli sviluppi della mia situazione.
Tanti cari saluti e buona giornata,
Aldo

[#7] dopo  
44918

Cancellato nel 2018
A presto caro Aldo!
Carissimi saluti,
Dott. Caldarola.
Dr. Vincenzo Caldarola.
Medico - Chirurgo.

[#8] dopo  
Utente 442XXX

Buongiorno Dottor Caldarola,
le scrivo per darle gli ultimi aggiornamenti sulla mia situazione.
Dopo il ciclo di antibiotici ho effettuato nuovamente RX torace che è risultato pulito. Dopo qualche giorno sono andato al pronto soccorso per un sospetto evento trombotico al piede destro, invece si trattava di erisipela curata con Augumentin 1000 2 compresse al giorno per 1 settimana. Conclusa la terapia e risolto il problema del piede, ho avuto un nuovo episodio febbrile con tosse accentuata, allora ho ripetuto azitromicina 500 1 compressa al giorno per tre giorni, poi sette giorni di stop e altri tre giorni di terapia.
Al momento sto bene, però durante la visita al pronto soccorso mi hanno fatto un controllo ematico da cui è risultata emoglobina a 7.
Ho effettuato visita ematologica, dato il valore basso dell'emoglobina, la dottoressa che mi segue ha sospeso definitivamente oncocarbide e mi parlava di ipotetiche trasfusioni nel caso in cui il valore non avesse dovuto rialzarsi.
Ecco i risultati degli esami prescritti:
- Globuli bianchi 8,26
- Globuli rossi 3,39
- Emoglobina 8,9
- Ematocrito 29,8
- MCV 87,9
- MCH 26,3
- MCHC 29,9
- RDW-CV 21,6
- Piastrine 372
- MPV 9,8
- NRBC 2,3

- Neutrofili 6,05
- Eosinofili 0,05
- Basofili 0,39
- Linfociti 1,05
- Monociti 0,73
- Neutrofili 73,2 %
- Eosinofili 0,6 %
- Basofili 4,7%
- Linfociti 12,7%
- Monociti 8,8%

- Reticolociti 2,31%
- Reticolociti 0,0783
- Frazione L 67,4%
- Frazione M 21,7%
- Frazione H 10,9%

- VES 53

- Fibrinogeno 477

- TSH 3,24
- Folati 17,2
- Vitamina b 12 443

- Ferritina 527

- Glucosio 91

- Creatinina 1,23
- AST (GOT) 37
- ALT (GPT) 22
- LDH 664
- Trigliceridi 116

- Colesterolo LDL 64

- Proteine Totali 7,4
- Ferro 78
- Transferrina 209
- Acido urico 5,9

- Proteina C Reattiva <9

Elettroforesi delle Proteine sieriche (Capillare)
- Albumina 55,7%
- Alfa1 Globuline 5,1%
- Alfa2 Globuline 9,4%
- Beta Globuline 9,9%
- Gamma Globuline 19,9%
- Rapporto albumina/globuline 1,26
Tra le note si riporta: Sospetta presenza di componente monoclonale in zona gamma, si consiglia di richiedere l'esame di immunofissazione sierica.
- IgG 13,80
- IgA 1,67
- IgM 3,38

Esami Urine
- Colore Giallo Chiaro
- Aspetto limpido
- pH 6,5
- Glucosio Assente
- Proteine Assenti
- Emoglobina non determinabile
- Chetoacidi assenti
- Birilubina assente
- Urobilinogeno assente
- Nitriti assenti
- Peso Specifico 1,012
- Esterasi Leucocitaria assente
- Emazie 8
- Cellule epiteliali squamose
- Carica Microbica <1000
- colurale negativo

L'ematologa, alla luce di questi esami ha detto che è necessario rifare gli esami tra circa una decina di giorni per controllare emoglobina, in più l'esame di immunofissazione sierica, che sinceramente non ho capito a cosa serva.

Lei che ne pensa Dottore?
Cari saluti e buona giornata.
Aldo

[#9] dopo  
44918

Cancellato nel 2018
Carissimo Aldo,
è bene che lei faccia tra dieci giorni tutti gli esami che ha postato perchè questi sicuramente sono alterati dalle forme batteriche che ha avuto.
La linea mieloide più compromessa è quella eritroblastica, che appare torpida. La diagnosi di Mielodispalsia le è stata fatta con biopsia osteomidollare o clinicamente?
Nel caso di Biopsia sarebbe così gentile da postare il referto isto - patologico?
Sinceramente, ma può essere che per la distanza mi sfugga qualcosa, non capisco perchè lei sia stato messo in trattamento con Oncocarbibe, quando si poteva optare per una vigile attesa senza alcuna terapia o con terapie di più recente acquisizione.
Per quanto concerne l'anemia potrebbe proporre alla Ematologa l'uso della Eritropoietina ricombinante: non è detto che funzioni ma se funziona le eviterebbe trasfusioni e quindi uln ulteriore carico marziale.
Infine, all'elettroforesi è stata indivisuata una piccola componente di proteine omogenee: essendo una elettroforesi capillare non è possibile valutare la striscetta di acetato di cellulosa.
Perciò è bene che lei ripeta l'EFP chiedendo che venga fatta su acetato di cellulosa, che il picco nonoclonale venga quantificato e che faccia l'immunofissazione per verificare che non sia un artefatto e di che tipo sia il suddetto picco.
Mi faccia sapere.
Carissimi saluti,
Dott. Caldarola.
Dr. Vincenzo Caldarola.
Medico - Chirurgo.

[#10] dopo  
Utente 442XXX

Bentrovato Dottore,
La diagnosi di mielofibrosi idiopatica mi fu fatta a marzo del 2012 a seguito di biopsia osteomidollare. In un primo momento si pensava a trombocitemia, ed è proprio perché avevo questa produzione esuberante di piastrine, mai più di 600 però, sono stato trattato fino allo scorso ottobre con Oncocarbide, 1 compressa, 3 volte a settimana. Da ottobre il valore delle piastrine è cominciato a scendere e anche quello di rossi ed emoglobina, in concomitanza ai tanti episodi di febbre.
Vado a recuperare il referto della biopsia e glielo posto.
Grazie infinite,
Aldo

[#11] dopo  
Utente 442XXX

Buongiorno Dottore,
scusi il ritardo ma ho dovuto scartabellare un po' tra i documenti medici per trovare i referti di inizio 2012 quando mi è stata diagnosticata la malattia.
Sono riuscito a trovare un documento relativo alla indagine Molecolare per Emocromatosi per la ricerca delle mutazioni p.C282Y p.H63D e p.S65C del gene HFE
Le riporto i commenti e le conclusioni:
"Lo studio NON ha evidenziato la presenza delle mutazioni ricercate. Lo studio eseguito non esclude tutte le forme di emocromatosi ereditaria. In presenza di saturazione della transferrina >45% e iperferritinemia (ferritina sierica> 350 microg/l nell'uomo ) in assenza di patologie epatiche, disordini ematologici o altre forme di sovraccarico di ferro secondario, è indicato eseguire l'analisi mediante sequenziamento dell'intero gene HFE e dei geni HJV e HAMP, coinvolti nell'emocromatosi di tipo II. Tale approfondimento viene eseguito, in presenza dei parametri sopra indicati, presso SOD Diagnostica Genetica. Si rimane a disposizione del clinico inviante per qualunque tipo di valutazione.
Si consiglia ulteriore valutazione dello specialista di riferimento."
Oltre a tale referto ho trovato anche la lettera del primario al mio medico curante, in questa il Professore definisce la malattia "all'acqua di rose" perché assenti splenomegalia e il numero delle piastrine è moderato e la fibrosi midollare è anch'essa moderata.
Essendo passati ormai cinque anni , come è possibile capire in che modo la malattia si è evoluta? Facendo una nuova biopsia osteomidollare? O si riesce a capire dagli esami che ho effettuato?

Poi Dottore ho nuovamente la febbre, con tosse e interessamento delle vie respiratorie.
Alla fine per i vari problemi sopravvenuti non sono mai riuscito a concludere la terapia con azitromicina che mi aveva consigliato e ho la sensazione che dopo una decina di giorni dalla fine della terapia, il problema si ripresenti punto e a capo.
Per quanto tempo e in che dosi dovrei prenderla secondo Lei?
Posso fare degli esami per capire da cosa è originata questa infezione persistente? Se sì, quali mi consiglierebbe?

La ringrazio per la disponibilità e Le auguro una buona giornata.
Aldo

[#12] dopo  
44918

Cancellato nel 2018
Guardi caro Aldo,
voglio essere molto schietto con lei.
La sua piastrinosi non era necessitante di un trattamento farmacologico: lei doveva essere sicuramente disaggregato con opportuna terapia e bisognava osservare un vigile monitoraggio delle sue piastrine: solo con valori di 900.000mm3 si poteva intervenire con una terapia citoriduttiva.
Avere messo in terapia l'Oncocarbide paradossalmente, su un midollo già provato dalla mielofibrosi ha portato alla ipoplasia della linea eritroblastica, che beninteso avrebbe potuta verificarsi comunque ma a cui l'Oncocarbide ha senz'altro dato una mano.
Del resto il Prof. mi conforta in questa convinzione perchè definisce la malattia sostanzialmente indolente.
L'ideale sarebbe ripetere una biopsia osteomidollare con relativo esame immunoistochimico: è l'unico esame che può darci delle informazioni inequivocabili sullo stato del suo midollo.
Per quanto riguarda la periodica riesacerbazione della febbre, non sarebbe inutile, se non l'ha fatta di recente, una RX grafia del torace in 2P per vedere se ci siano quadri radiologici che possano indirizzare verso fatti "specifici", di tipo infetivo, non infrequenti in casi come il suo.
Ovviamente anche una ecografia addominale sarebbe molto utile per la valutazione del volume spenico e del parenchima epatico.
Io non so se lei è in condizione di affrontare un viaggio a Roma senza stressarsi troppo, magari accompagnato dai suoi parenti: mi farebbe piacere che la vedesse il Prof. Mandelli che ha passato la vita a studiare queste patologie ed è ancora un punto di riferimento dell'Ematologia Italiana ed Europea.
Mi faccia pure sapere, se vorrà, e porga queste osservazioni al Collega curante.
Cari saluti,
Dott. Caldarola.
Dr. Vincenzo Caldarola.
Medico - Chirurgo.

[#13] dopo  
Utente 442XXX

Salve Dottore,
apprezzo molto la sua schiettezza e sono disponibile a vedere il medico che mi ha consigliato, ho trovato i riferimenti sul web a meno che Lei non abbia da darmi un riferimento più preciso.
Io sono stato seguito a Firenze dal Professor Rossi Ferrini, considerato anch'egli un luminare nel campo dell'ematologia.
Ho effettuato una ecografia addome completo lo scorso novembre e tutto era nella norma, milza e fegato nei limiti.
La radiografia al torace che ho effettuato all'inizio del mese non segnalava alterazioni, però come interrompo gli antibiotici la febbre ricompare.
Vorrei capire come devo comportarmi in merito all'infezione, continuo con azitromicina che mi pare essere l'unico farmaco che abbia funzionato fino ad adesso?
Grazie mille,
Aldo

[#14] dopo  
44918

Cancellato nel 2018
Si, continui pure.
E' un farmaco ben tollerato.
Provi a fare 15 gg.
Poi ci risentiamo.
In quanto al Prof. Rossi Ferrini tanto di cappello!
Cari saluti Aldo! E Sursum corda!
Dott. Caldarola.
Dr. Vincenzo Caldarola.
Medico - Chirurgo.

[#15] dopo  
Utente 442XXX

Buongiorno Dott. Caldarola,
Grazie per gli incoraggiamenti, anche sono molto avvilito perché con questa febbre non riesco a venirne a capo.
Nonostante gli antibiotici ogni tanto fa capolino e non riesco a spiegarmi perché.
Che esami potrei fare per capire che tipo di infezione ho? Ematici? Devo predisporre un ricovero ospedaliero per accertamenti?
Mi consigli Lei perché con i medici che mi seguono al momento non riesco a risolvere un bel niente e nemmeno a capire cosa potrebbe essere.
Nel frattempo vorrei rifare il punto con Professor Rossi Ferrini che vive e visita a Firenze, senza nulla togliere al Professor Mandelli ovviamente.
Sono una persona scrupolosa e ho una figlia che lo è altrettanto ma sinceramente non sappiamo più che pesci prendere.
Tanti cari saluti Dottore, e ancora grazie per la sua affettuosa attenzione.
Aldo

[#16] dopo  
44918

Cancellato nel 2018
Caro Aldo,
faccia presto il punto con il Prof.Rossi Ferrini.
E' inutile continuare a menare il can per l'aia.
Lei deve stare bene e mi pare che le premesse ci siano tutte.
Mentre ho la sensazione che chi la circonda non sia all'altezza di gestirla.
Io ho un padre della sua età: e forse ho fatto un tranfert, per cui lei con i suoi modi gentili e la sua pazienza mi è molto caro.
Ma non posso seguirla a distanza. Mio malgrado.
Se il Prof. le chiederà di ricoverarsi lo ascolti: meglio qualche giorno in ospedale e una terapia ben impostata che questa febbre che va e viene.
Chiaramente mi tenga al corrente....dei suoi progressi.
Un abbraccio.
Dott. Caldarola.
Dr. Vincenzo Caldarola.
Medico - Chirurgo.

[#17] dopo  
Utente 442XXX

Gentile Dottore,
La ringrazio infinitamente, Le Sue parole mi hanno commosso.
La prossima settimana mi vedo col Professor Rossi Ferrini, nel frattempo Le auguro di cuore di passare delle belle giornate di Festa.
Un abbraccio,
Aldo

[#18] dopo  
44918

Cancellato nel 2018
Anche a lei!
Vincenzo Caldarola.
Dr. Vincenzo Caldarola.
Medico - Chirurgo.