Apnee notturne

Gentile Utente,
La problematica riferita è molto comune. Si verifica specie in soggetti che non sono stati sufficientemente motivati sui rischi che possono correre, se non effettuano la terapia prescritta. Se si riduce il peso corporeo si ridurranno anche le apnee. Che tipo di maschera usa? Si potrebbe provare con un altro tipo. Se usa quella oro-nasale, e se non vi sono controindicazioni, si potrebbe provare con quella nasale ed essendo la pressione efficace bassa (10 mm), magari con le olive, che risulta ben accettata perché poco invasiva. Con la ferma volontà di volere risolvere il problema bisogna far capo ai medici che hanno prescritto la ventiloterapia per effettuare altri tentativi.
Cordialmente

Dr. Ludovico Giorgio Tallarico

La ringrazio per la gentile risposta. La maschera che usa è solo nasale ed è una Eson 2. La CPAP oltre ad essere ventilata è anche umidificata. Dottore le chiedo ma è vero quello che riferisce cioè che con le apnee non si può dimagrire ( dice che la pneumologia gli ha detto che con la sua obesità e le apnee non può perdere peso)?
La ringrazio ancora della sua pazienza. Le auguro buona giornata

Gentile Utente, Buongiorno,
Suo marito deve sapere che:
- tra le condizioni favorenti l'osas, al primo posto vi è l'obesità, poi vi sono le altre: alterazioni ormonali (ipotiroidismo, acromegalia),alterazioni otorinolaringoiatriche, alterazioni maxillo-facciali, farmaci, fumo, alcool, ecc..
-la prevalenza della malattia, ossia la presenza di sintomi diurni e di apnee nel sonno, nei soggetti normopeso fra 30 e 65 anni è del 4% negli uomini e del 2% nelle donne; nei soggetti obesi con BMI > 30 la prevalenza del disturbo oscilla intorno al 40%
- Il 70% dei soggetti con OSAS sono Obesi con disposizione dell'adipe specie all'addome ed al collo
Ne viene di conseguenza che alla base del trattamento vi è il calo ponderale. In alcune segnalazioni della letteratura è addirittura segnalato che la ventilazione stessa favorisce il dimagramento.
In genere la maschera è la causa principale per un trattamento non compliante. Comunque la maschera che gli è stata assegnata è alquanto leggera ed è facile da usare
Cordialità e saluti

Grazie Dottore per la sua risposta. Se posso permettermi le chiedo per cortesia ancora una cosa: stamattina ( come succede del resto tutti i giorni) mio marito era senza maschera nasale e mi ha detto che da quando va a letto ( circa le 23) si addormenta e poi si sveglia verso le 3 ed essendo molto assonnato non sa quello che fa e se la toglie. Dal suo punto di vista dice che io non capisco cosa vuol dire dormire con un aggeggio simile. Io non posso stare sveglia per lui perché poi non combino più niente io! Gli do delle gocce di valeriana ma non fanno niente. Non so proprio cosa fare.. il problema è che il mattino guida in autostrada e mi fa molta paura.

Gentile Utente,
Dalle giustificazioni che suo marito adduce, si evince che non accetta la ventiloterapia, verosimilmente perché non conosce bene i rischi a cui va incontro se non la facesse. Deve essere motivato! Deve convincersi che se, nel cuore della notte, si stacca dal ventilatore dormirà male perché il sonno è frammentato da microrisvegli e non è più ristoratore, le cui conseguenze si fanno sentire a breve con i colpi di sonno che si possono verificare, all'improvviso, nei momenti più impensabili ed alla lunga con complicanze cardiache e vascolari. Momentaneamente, per una decina di giorni, al momento del risveglio notturno potrebbe spegnere e riaccendere il ventilatore preventivamente programmato con una durata della rampa a dieci o quindici minuti.
Cordialità

Gentile Paziente, il vero problema della CPAP è effettivamente la sua tollerabilità: a fronte di una efficacia indiscussa, spesso finisce nello sgabuzzino perché il paziente non la tollera, e il fatto che sia stata gratuita o a pagamento diventa ininfluente.
Dal punto di vista terapeutico dell’Apnea Ostruttiva nel Sonno, oltre alla ventilazione notturna con maschera respiratoria collegata ad apparecchi a pressione continua (CPAP), si può oggi in molti casi optare per l'applicazione , durante la notte, di un dispositivo intraorale simile ad un apparecchio ortodontico, comunemente chiamato "Oral Device" o "MAD" che, riposizionando correttamente la mandibola, è spesso in grado di migliorare o risolvere il problema: questa possibilità terapeutica passa al primo posto in caso di rifiuto della CPAP, come nel caso di suo marito, che attualmente è esposto a tutti i rischi della Sindrome delle Apnee nel Sonno (OSAS).
Potrebbe infatti trattarsi, anche nel suo caso, di un problema legato anche ad una mal posizione della mandibola, che, a causa dello scorretto ingranamento dei denti, rende più stretto il passaggio attraverso il quale l’aria transita nel retrobocca (faringe). In questo caso, sarebbe opportuno sentire il parere anche di un dentista esperto in problemi respiratori e nel sonno.
Qualche notizia in più su questo argomento può trovarla visitando il mio sito internet alla pagina "Patologie trattate-russare notturno e Apnee nel Sonno"
Una curiosità: nei molti centri specialistici da lei frequentati, qualcuno le ha illustrato l'ipotesi terapeutica dell'Oral Device?
Cordiali saluti ed auguri.

Dr. Edoardo Bernkopf-Roma-Vicenza-Parma
Spec. in Odontoiatria, Gnatologo- Ortodontista
edber@studiober.com - www.studiober.com

Gentile Utente,
Facendo il punto sulla terapia dell'OSAS, le linee guida nazionali ed internazionali suggeriscono anche l'utilizzo di un dispositivo intraorale, comunemente chiamato "Oral Device" o "MAD" come trattamento "per i pazienti russatori semplici, pazienti con OSAS lieve, OSAS lieve-moderato, con un indice di massa corporale basso". Mentre vengono consigliati "come ultima opzione terapeutica in pazienti che non rispondono o rifiutano la CPAP, pazienti con un rischio chirurgico elevato e pazienti con una risposta deficitaria al trattamento chirurgico". A mio giudizio la ventilazione con CPAP può non essere tollerata ma non causa complicazioni importanti mentre questi dispositivi possono a lungo termine creare una patologia articolare anche in pazienti sani.
"Un effetto avverso molto comune è il dolore nella regione temporo-mandibolare che appare al risveglio, dopo aver ritirato il MAD e permane per un certo periodo di tempo. Possono apparire anche rumori articolari, acufeni e tamponamento dell’udito, otalgia, vertigine, singhiozzo e iperacusia. Un altro sintomo frequente è il mal di testa. Altri effetti collaterali correlati che potrebbero insorgere includono sia quelli transitori (ipersalivazione, dolore dentale, problemi muscolari, complicazioni occlusali al mattino) e quelli più persistenti (cambiamenti nella posizione dei denti e in occlusione). La terapia con apparecchi orali deve essere considerata un trattamento per tutta la vita e vi è il rischio che si verifichino anche effetti collaterali dentali. Pertanto si consiglia una valutazione preliminare delle condizioni della mucosa orale, dei denti e delle strutture parodontali e della funzione orale, concentrandosi in particolare sui muscoli masticatori. Una volta confermata l'efficacia della terapia, il paziente deve sottoporsi a visite odontoiatriche ogni 6 settimane per il primo anno e una volta all'anno per la verifica dello stato dentale, parodontale, funzionale e occlusale". L’efficacia degli apparecchi di avanzamento mandibolare nel trattamento della sindrome di apnea-ipoapnea ostruttiva del sonno varia in un range stimato tra il 40% e il 60%".
È necessaria una notevole cautela nel trattamento dell'OSAS grave.
"È fondamentale garantire che il paziente comprenda il suo problema clinico e, allo stesso tempo, sia reso edotto di tutte le varie opzioni di trattamento".
Cordialità

Nelle Linee guida italiane PER LA PREVENZIONE ED IL TRATTAMENTO ODONTOIATRICO DELLA SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE NEL SONNO (OSAS), sia di tavolo tecnico (al quale ho partecipato in rappresentanza dell'Associazione Naz. Dentisti, ANDI) sia ministeriali si legge:

E’ possibile applicare un OA (dispositivo intraorale) per la cura della sindrome delle apnee ostruttive nel sonno anche nelle OSAS gravi, in pazienti che non tollerano o non rispondono alla CPAP .

Mi sembra proprio il suo caso. Ovviamente l'indicazione a perdere peso rimane importantissima, anzi, ancora più importante se si rifiuta la CPAP, il cui funzionamento supera anche questo problema, e rimane anche per questo la terapia di prima scelta.

Non concordo con il Collega sui paventati rischi del trattamento per via occlusale (Oral Device). "questi dispositivi possono a lungo termine creare una patologia articolare anche in pazienti sani".
Ogni atto medico, se condotto con disattenzione, può comportare patologia iatrogena. La recente letteratura è però concorde nel minimizzare gli effetti collaterali sgraditi che venivano paventati al primo apparire, ormai 30 anni fa, degli Oral Devices nel ventaglio di ipotesi terapeutiche nell'OSAS, dove in precedenza il dentista non c'era.
Il vero rischio è che la scarsa compliance per la CPAP , che la letteratura purtroppo conferma, porti all'assenza di terapia in un problema grave e potenzialmente a rischio anche di vita, per le complicanze cardiocircolatorie che può comportare.
Un suggerimento: se suo marito non si vuol curare, e minimizza, come molti maschi adulti, i rischi che ciò comporta, gli faccia presente un rischio che di certo lo spaventerà: se non si cura non gli rinnoveranno la patente!

https://www.medicitalia.it/minforma/gnatologia-clinica/2244-incidenti-stradali-causati-da-colpi-di-sonno.html

Concordo invece sul fatto che "È necessaria una notevole cautela nel trattamento dell'OSAS grave": dopo l'applicazione dell'Oral Device (come anche, eraltro, della CPAP) sarà assolutamente necessario procedere ad un controllo polisonnografico della qualità del sonno con questa terapia, al fine di sapere se si è potuto raggiungere un risultato tranquillizzante: nel caso di un paziente obeso difficilmente si potrà raggiungere un risultato sovrapponibile alla CPAP, ma se i valori patologici si abbassano ad un livello tranquillizzante, si sarà ottenuto comunque un buon risultato.

Trova altre notizie utili su questo argomento visitando il mio sito internet alla pagina "Patologie trattate - Russare notturno e Apnea nel Sonno

Ovviamente è importante che il dentista cui si ricorre sia esperto in problemi respiratori nel sonno.

Cordiali saluti ed auguri.

Gent Utente,
Sono stato chiamato in causa e voglio dirimere qualche dubbio alla luce dei dati della letteratura. Se suo marito è intollerante alla terapia CPAP ed effettua una ventilazione notturna per una durata inferiore alle quattro ore, bisogna prendere in considerazione anche l'utilizzo di apparecchi orali, piuttosto che nessun trattamento!
Questi sono suggerimenti dettati da tutte le società scientifiche che si interessano dell'argomento.
Gli studi, effettuati negli USA, per valutare l'efficacia e i rischi degli apparecchi orali sono stati condotti da dentisti con notevole esperienza in medicina del sonno dentale, definiti "dentisti qualificati":" Il successo degli apparecchi orali richiede capacità tecniche, conoscenze acquisite e giudizio in merito ai risultati e ai rischi di queste terapie". Nelle Linee guida per la pratica clinica per il trattamento dell'apnea ostruttiva del sonno e del russamento con terapia con apparecchi orali: un aggiornamento per il 2015-Una linea guida dell'American Academy of Sleep Medicine e dell'American Academy of Dental Sleep Medicine,
si legge "Un fatto sfortunato è che la formazione in medicina del sonno dentale è rara. Pertanto, non tutti i dentisti hanno la formazione o l'esperienza necessaria per fornire assistenza competente e l'applicazione della letteratura per praticare la medicina del sonno dentale. Un dentista qualificato avrà le competenze per scegliere l'apparecchio orale corretto e apportare le modifiche necessarie per accogliere i pazienti che, tra le altre cose, possono avere allergie a metalli o acrilici o hanno deviazioni anatomiche. L'American Academy of Dental Sleep Medicine (AADSM) è una delle numerose organizzazioni che ha iniziato ad affrontare questo problema negli ultimi dieci anni attraverso lo sviluppo e l'erogazione di programmi educativi in medicina del sonno dentale insieme allo sviluppo di un esame di certificazione in medicina del sonno dentale".
Ed in Italia ? Volendo fare riferimento alle Raccomandazioni italiane sul supporto dentale nel trattamento della sindrome da apnea ostruttiva del sonno (OSAS) 12 febbraio 2016. Ann Stomatol (Roma) . 2015 lug-dic; 6 (3-4): 81-86.
alla cui stesura l'esimio Collega,che le ha risposto precedentemente, ha contribuito, si legge testualmente. "È altamente auspicabile che la terapia con OA (Apparecchi orali) venga eseguita esclusivamente da dentisti che hanno ricevuto una formazione specifica in medicina del sonno / odontoiatria e l'uso di OA.
Il dentista dovrebbe avere familiarità con le indicazioni e controindicazioni per l'avanzamento maxillo-mandibolare e quindi in grado di identificare i pazienti che devono essere indirizzati a un chirurgo maxillo-facciale. Il dentista dovrebbe essere addestrato a svolgere trattamenti combinati che prevedono l'uso di OA e chirurgia dei tessuti molli (otorinolaringoiatria) o trattamenti che combinano OA con CPAP.
Per determinare se applicare o meno un OA, si consiglia una valutazione preliminare delle condizioni della mucosa orale, dei denti e delle strutture parodontali e della funzione orale, concentrandosi in particolare sui muscoli masticatori e sull'ATM (articolazione temporo- mandibolare) cercando eventuali malocclusioni e disgnazia.
La scelta del dispositivo è di esclusiva responsabilità del dentista che farà la scelta prendendo in considerazione le peculiarità del singolo caso e attingendo alle proprie specifiche conoscenze. Suggeriamo che questa conoscenza debba essere estesa per coprire tutti i diversi tipi di OA, poiché nessun dispositivo sembra adattarsi a tutti i pazienti.
I dentisti dovrebbero monitorare il dispositivo nel tempo, considerando l'adattamento del paziente a diversi gradi di riposizionamento della mandibola e la sua tolleranza alla protrusione.
Una volta confermata l'efficacia della terapia, il paziente deve sottoporsi a visite odontoiatriche ogni 6 settimane per il primo anno e una volta all'anno in seguito per la verifica dello stato dentale, parodontale, funzionale e occlusale.
È responsabilità del dentista gestire, sulla base delle informazioni fornite dal paziente, i vari effetti collaterali correlati all'OA che potrebbero insorgere. Questi includono sia quelli transitori (ipersalivazione, dolore dentale, problemi muscolari, complicazioni occlusali al mattino) e quelli più persistenti (cambiamenti nella posizione dei denti e in occlusione). Il dentista dovrebbe prendere provvedimenti per limitare questi effetti collaterali poiché sono percepiti negativamente dal paziente.
I dentisti coinvolti nel trattamento dei disturbi respiratori del sonno, sono incoraggiati ad intraprendere un'educazione continua e mirata su questi problemi attraverso frequenti corsi di aggiornamento
Conclusione
Il ruolo del dentista nella respirazione disordinata del sonno può essere riassunto nei seguenti compiti: screening per OSAS; gestione del trattamento con OAs, compresa la titolazione dell'apparecchio per massimizzare i risultati e ridurre gli effetti collaterali; valutazione e gestione, entro i limiti e la portata della professione odontoiatrica, delle patologie correlate come il bruxismo del sonno, il dolore orofacciale e il relativo mal di testa. La diagnosi di SDB e il follow-up finale per la valutazione del trattamento devono essere eseguiti da uno specialista del sonno e non dal dentista, anche per il semplice russamento. Se il medico responsabile dell'équipe interdisciplinare, spesso un medico specialista in medicina del sonno, ha stabilito che la terapia con un OA è fattibile, deve informare il dentista di questo. Spetterà poi al dentista stabilire se questo trattamento è consigliabile, considerando le condizioni dei denti del paziente e dei tessuti orali e quale tipo di dispositivo è più appropriato per il caso in questione".
Tanto per specificare i ruoli del medico specialista del sonno e dell'odontoiatra con particolare competenza nei disturbi respiratori durante il sonno .
Cordialità e Saluti

Concordo con il Collega. Infatti scrivevo "Ovviamente è importante che il dentista cui si ricorre sia esperto in problemi respiratori nel sonno. "
Concordo anche su " Se suo marito è intollerante alla terapia CPAP ed effettua una ventilazione notturna per una durata inferiore alle quattro ore, bisogna prendere in considerazione anche l'utilizzo di apparecchi orali, piuttosto che nessun trattamento! "
Infatti mi premeva dare questo consiglio, che mancava.
Cordiali saluti ed auguri