Probabile sciatalgia o sindrome piriforme lato sx

Egregio Paziente,
dalla sua dettagliata descrizione, ricca di particolari miologici, si desume che la sua lombalgia abbia ceduto il posto ad una sciatica con evidenza di deficit della forza e della sensibilità a carico dell'arto inferiore sinistro. Ciò lascia supporre che sia in atto una condizione di conflitto disco-radicolare verosimilmente al livello L4-L5 che merita di essere approfondita mediante l'esecuzione di una risonanza magnetica. Pur non consigliandole il riposo assoluto, le suggerisco tuttavia, in attesa della definizione diagnostica, di ascoltare il messaggio del suo corpo e di ridurre l'entità dell'impegno sulle strutture muscolari della colonna vertebrale.
Cordialmente

Dott. Mauro Colangelo, Neurochirurgo/Neurologo
maurocolang@gmail.com
www.colangeloneurologo.it

Egregio Dottore,
Inanzitutto grazie per la celere risposta. Mi attiverò, sempre tramite il mio medico per eseguire una risonanza, sperando che questa possa essere fatta in tempi brevi dato il periodo particolare che stiamo attraversando.

Volevo aggiungere dei dati e fare ulteriori domande.

Non sono fumatore ed il mio peso è di 77 kg, altezza 1,79. Svolgo un lavoro da ufficio, ma non molto sedentario perchè cammino molto e faccio spesso scale durante la giornata lavorativa spostandomi all'interno dell'azienda dove lavoro. Generalmente non faccio sforzi per sovracaricare la schiena, dato che 7 anni fa' rimasi bloccato alla stessa ( all'epoca la RMN non dette alcun esito significativo ).

oggi, ho provato a fare una sorta di "mappatura" di sensibilità della gamba sinistra andando a pungere con uno stecchino da denti su molte zone posteriori dela gamba debole. La stessa cosa l'ho fatta con la gamba sana per confronto.

In pratica, si immagini che c'è una zona, simile ad una fascia di larghezza 3 cm che va da metà coscia sino a metà polpaccio in cui la sensibilità è bassissima e che è addirittura anestetizzata sotto la rotula.

A suo avviso questa insensibilità dipende da un'infiammazione causata dal sospetto "conflitto disco-radicolare (verosimilmente al livello L4-L5)" oppure è la stessa compressione a causarla ammesso che il nervo si stia sfiammando con il cortisone?
Tra 2 giorni dovrei terminare la terapia di cortisone che mi ha indicato il medico e credo che di fatto non c'è stato nessun miglioramento significativo tranne il dolore che si è un po' ridotto.
Chiedo questo perchè non riesco a capire come sia nato questo problema nel giro di pochissimi giorni, per aver fatto qualche minuto di corsa.
Oppure il problema c'era di già e non lo sapevo?

Quello che posso comunque dire è che una moderata attività di pedalata e stretching, in realtà sembra dare un maggior sollievo rispetto allo stare fermo.

La ringrazio in anticipo e invio cordiali saluti

Fa bene a fare una modica attività fisica. Appena eseguita la risonanza, se vuole, ne riferisca l'esito. Se sarà confermata la compressione radicolare, potrebbe essere opportuno eseguire un EMG per valutare se sia in atto una neuorpatia sensitiva.

Buongiorno Dottore,
Scrivo dopo aver fatto RMN RACHIDE LOMBOSACRALE il cui referto è il seguente:

Ai limiti la lordosi lombare.
Impegno degenerativo del disco intersomatico a L5-S1.
Dimensioni del canale vertebrale regolari.
Minime alterazioni discali al tratto lombare medio prossimale.
A L5-S1 protrusione discale ad ampio raggio con focalità mediana paramediana sinistra, con componente risalita e scivolata dietro le limitanti affacciate con impronta sul sacco; reperto da controllare con i dati clinici e con eventuale RM con mdc ev per diagnosi differenziale tra la componente erniata discale ed eventuale alterazione della radice sinistra di S1 che appare asimmetrica ed incrementata di dimensoni rispetto alla controlaterale.

Attualmente il dolore alla gamba sinistra è attenuato rispetto a due settimane fa'; nonostante riesco a caminare un po' meglio, rimane sempre accentuata la mancanza di forza alla gamba ( come detto non riesco a mettermi in punta di piedi ) con conseguente impossibilità ad avere un'andatura simmetrica.

La ringrazio in anticipo.
Saluti

La mia impressione diagnostica ha trovato una plausibile spiegazione nel reperto della risonanza. Le suggerisco di effettuare un esame EMG a carico dell'arto inferiore sinistro. Ne riferisca pure l'esito, una volta eseguito.

Buongiorno Dottore,

Ho effettuato un esame EMG, ed allo tempo stesso una visita specialistica da un Vs. collega Neurologo presso una struttura vicino casa mia.

L'esito della EMG è il seguente:
All'elettroneurogramma motorio si registrano parametri di ampiezza, latenza distale, conformazione e velocità nei limiti di norma.
All'elettroneurogramma sensitivo si rilevano parametri di ampiezza, conformazione e velocità di conduzione normali.
Allo studio dell'onda F si registrano risposte di latenza, occorrenza e conformazioni normali.
Allo studio della risposta H dal soleo non è possibile registrare una risposta neurofisiologica a sinistra.
All'elettromiografia non si registrano segni di denervazionein atto. Sono presenti segni di denervazione con reinnervazione collaterale e rilevante perdita di unità motorie sui muscolo Gastrocnemio Mediale, Gastrocnemio Laterale, Peroneo Lungo ed in minor misura Tibiale Anteriore, Vasto Mediale e Bicipite femorale capo breve sinistra. Sono inoltre presenti segni di pregressa denervazione con reinnervazione collaterale senza perdita di unità motorie sui muscoli Bicipite Femorale capo Lungo, paraspinali lombari inferiori e medi a sinistra.
Complessivamente i dati neurofisiologici registrati depongono per la presenza di una radicolopatia L5 ad S1 di sinistra senza segni di denervazione in atto.

Le conclusioni del Neurologo che mi ha visitato sono le seguenti:

RMN LS ( del 27/04/2020): Protrusione frammento espulso e migrato in alto dietro al soma di L5. Consigliato controllo con mdc.
EMG ( del 06/05/2020 ): radicolopatia L5-S1 sinistra senza segni di danno in atto.

Esame obiettivo
Impossibile il sollevamento sulla punta del piede sinistro. Movimenti del tronco marcatamente limitati e dolorosi in flessione. Riflesso achilleo sinistro indebolito. Leasègue positivo a sinistra a 45 con dolore lombare. Leasègue destro e Wassermann negativi. Non dolore alla spinopressione.

Conclusioni:
Quadro di radilolopatia L5 ed S1 sinsistra da Ernia discale L5-S1.
Si discute con il paziente in merito alla migliore strategia da mettere in atto considerato che l'ipostenia all'andatura sulle punte del piede è presente da almeno 3 settimane ed è possibile una pogressiva remissione spontanea.
Si consiglia:
-Ciclo di terapia neurotrofica
-Chinesiterapia attiva assistita e domiciliare quotidiana per il rachide lombosacrale co nesercizi per il rinforzo degli stabilizzatori profondi ed il recupero dell'articolarità;
-Chinesiterapia con esercizi per il rinforzo dei muscoli dalla loggia posteriore della gamba e di incremento della propriocezione su singolo appoggio sinistro;
-una RMN LS con mdc
-stretto monitoraggio clinico del deficit stenico all'arto inferiore sinistro.

Terapia neurtrofica: ( Solo sintesi dei farmaci)
-Tiobec
-Necetile
-Skatto Q10 gocce

La ringrazio in anticipo se ha qualche cosa da aggiungere. Purtroppo in sintesi credo che dovrò abbandonare per qualche mese lo sport ciclistico prima di rimettermi in forma. Grazie Cordiali saluti

Buona sera Dottore,
In attesa di un Vs. commento, vi aggiorno sul fatto che ho eseguito un’altra visita specialistica, ed il medico, dopo aver visto le immagini della RMN con l’evidente ernia espulsa e migrata, confermando la compressione del nervo facendomi fare specifici movimenti, mi ha consigliato un intervento chirurgico. Lo stesso tipo di idea, ovviamente con le dovute cautele le aveva anche riscontrate il fisioterapista con il quale ho iniziato la scorsa settimana, il trattamento che mi era stato indicato.
Cordiali saluti

Le rispondo, sia pur con ritardo, dicendole che essendo stata documentata sotto il profilo clinico, morfologico (RM) e funzionale (EMG) una radicolopatia con deficit neuro-motorio sussistono di fatto i parametri per porre indicazione a trattamento chirurgico di asportazione del disco erniato e migrato. La chance di terapia conservativa, a parere mio, può ancora essere considerata ma per un breve lasso di tempo (1-2 mesi) dopo di che effettuare una valutazione di follow-up completa (RM + EMG) ed in base ai risultati assumere una decisione definitiva.

Buongiorno Dottore,

Grazie per la risposta.
Intanto a distanza di 7 giorni dall'inizio della terapia, sia di farmaci che dal fisiatra, confermo il ritorno della sensibilità alla pelle e un piccolo miglioramento sulla capacità motoria. Sto iniziando a mettermi quasi in punta di piedi con il solo piede SX, cosa praticamente impossibile sino a qualche giorno fa'. Cammino meglio e zoppico molto meno. Dolore praticamente inesitente tranne qualche caso molto lieve.

Sono rimasto d'accordo con il Neurochirurgo che dovrà operarmi di riaggiornarci a fine Giugno e da lì vedere il da farsi.

Vorrei anche chiedere i rischi dell'intervento, dato che non conosco la tecnologia in materia chirurgica.

Se la protrusione erniata e migrata sta compremendo sul nervo, ( suppongo che l'ernia sia "aggrappata alla radice"), lo stesso intervento di rimozione, può compromettere le stesse funzionalità del nervo in caso di contatto/lacerazione delle radici del nervo per contatto con gli strumenti di lavoro del chirurgo?

Per quanto riguarda i tempi di recupero, dopo l'operazione ( es. salire scale o semplicemente camminare ) di quanti giorni si parla grosso modo?

Grazie di nuovo e Cordiali Saluti

Riservi tutte le domande relative all'esecuzione tecnica, sui rischi e sui tempi di recupero dall'intervento al momento in cui deciderà di sottoporvisi e le ponga direttamente all'operatore.

Grazie Dottore,
Credo che quanto lei scrive sia la strada che maggiormente condivido, sperando che a questo punto non siano gia’ insorti danni permanenti tali da invalidare un’eventuale rimozione dell’ernia con intervento chirurgico anche se dovessi farlo subito.

Nonostante abbia dei piccoli miglioramenti, come dicevo, monitero’ la situazione ed effettuero’ nuova RMN e EMG a fine Giugno. Da li decidero’ il da farsi.

Mi riservero’ di riscrivere piu’ avanti per degli aggiornamenti.

Cordiali saluti

La saluto e mi tenga informato

Buona sera Dottore,
Aggiorno la mia situazione dopo alcuni giorni, avendo posto a termine un ciclo di terapia Neurotrofica ( 2 fiale Nicetile/giorno + Tiobec 800 /giorno) e ciclo di fisioterapia 3/ settimana il giorno 23/05.

Ho eseguito in data 03/06 la visita dal Neurochirurgo il quale ha affermato la non necessità di procedere con intervento chirurgico, avendomi visto migliorato e praticamente riabilitato dal punto di vista della sensibilità che nelle funzioni motorie.

In effetti non zoppico più, e posso rimettermi, quasi senza fatica in punta di piedi, con possibilità di poter anche camminare sia sulle punte che sui talloni.
Permane un dolore sotto il gluteo, che ogni tanto si trasferisce a ridosso del ginocchio quando ad esempio cammino e tento un passo lungo.
La terapia Neurotrofica è stata quindi dimezzata, così come ridotta la fisioterapia.
Ho iniziato a fare passeggiate con passo tranquillo, e quasi ogni giorno degli esercizi di allungamento della parte lombosacrale.

Il Neurochirurgo ha anche detto che se volessi tranquillizzarmi maggiormente sullo stato dell'ernia espulsa, di fare una nuova RMN tra 2-3 mesi, anche se non ce ne sarebbe bisogno.

La terapia fisica raccomandata sono il mantenimento COSTANTE di esercizi per il rinforzo dei muscoli del bacino (Nuoto, Camminate ecc...) sconsigliando tuttavia, e con sommo dispiacere per me le attività ciclistiche, almeno per qualche altro mese.

Volevo pertanto sapere se Lei ha dei commenti ulteriori e se può condividere questo modo di approccio per il prossimo periodo con la speranza che non ci siano regressioni repentine che mi possano portare di urgenza sul tavolo operatorio.

Grazie in anticipo per la risposta
Cordiali saluti

Egregio Paziente,
l'orientamento odierno è di ricorrere alla chirurgia solamente in casi di comprovata lesione neurologica ovvero quando ogni terapia medica non riesce a controllare i sintomi, specialmente se a carattere deficitario, come lei riferiva nelle precedenti comunicazioni. Ma essendo invece subentrato un miglioramento anche della funzione motoria, sono pienamente d'accordo con l'indirizzo assunto dai colleghi.