Criteri diagnostici sm spazio - tempo soddisfatti?

Gentile Utente,

una diagnosi certa non è possibile formularla solo in base ai riscontri della RM encefalica (è stata effettuata anche al midollo spinale?). Utili sono anche i Potenziali evocati visivi, motori e somatosensoriali, soprattutto i primi considerata la sintomatologia visiva.
Tuttavia il reperto RM associato alla sintomatologia riferita potrebbe far prendere in considerazione una malattia demielinizzante, cosa che è stata fatta se è in attesa delle bande oligoclonali nel liquor.
Ovviamente deve essere il neurologo che La segue, meglio se di un centro specializzato per le malattie demielinizzanti, a valutare globalmente il caso, anche in funzione dell'esito della rachicentesi.

Cordiali saluti

Dr. Antonio Ferraloro

Gentile Dr Ferraloro
La ringrazio infinitamente per la sua risposta e onestamente, speravo fosse lei a prendere in carico la mia richiesta. Avrei delle domande da porle ma forse è il caso spiegare un pò meglio ciò che mi porta a chiedere questo consulto.
Circa un anno e mezzo fa, dopo la mia seconda gravidanza, ho avuto dei problemi: aumento del mal di testa (ne ho sempre sofferto) e dolore lombare con senso di torpore agli arti inferiori fino ai piedi. Purtroppo in quel periodo ero presa dalle dinamiche famigliari, due bambini e uno particolarmente impegnativo e non ho fatto accertamenti. Continuamente afflitta dal mal di testa col quale mi svegliavo la mattina, e dal male alle gambe mi sono decisa a rivolgermi al medico di famiglia che mi ha prescritto rmn encefalo e rx colonna sotto carico (sospettavamo un ernia dai sintomi di torpore alle gambe).
Questi sono i referti:
RX colonna SottoCarico
"atteggiamento scoliotico sinistro-convesso dorsale e lombare. Conservati gli spazi coxo femorali. Discresa sclerosi della sacro-iliaca sin, regolare la dx. Minima dismetria del bacino con sollevamento dell'anca sn di ca. 2,5 mm a livello bicotiloideo. Verticalizzato il tratto cervicale, conservata cifosi dorsale, lieve accentuazione lordosi lombare. Modesta riduzione d'ampiezza di L5-S1 e C5-C6"
Rm ENCEFALO
" A livello della sostanza bianca periventricolare, in sede nucleo lenticolare sn, e in sede frontale omolaterale si apprezzano alcune aree di alterato segnale, iperintense nelle sequenze con TR lungo, riferibili ad aree gliotiche, meritevoli di stretto follow up e controlli clinicolaboratoristico a breve distanza, in relazione alla giovane età della paziente (ho 32 anni) Non segni di restrittività della diffusione nella sequenza in DWI. Non potenziamento dopo mdc. A livello della ghiandola pineale, si osserva immagine rotondeggiante pericentimentrica, iperintensa in T2 ed iso-ipointensa in Flair, con vallo di potenziamento contrastografico dopo mdc come per cisti. IV ventricolo in sede"
Ecco la prima domanda:
-I sintomi di torpore alle gambe possono essere conseguenti al quadro riscontrato all'encefalo o a quello della colonna?

Grazie anticipatamente per la Sua gentile attenzione!

Ho dimenticato di scrivere che l'ultima rm, successiva a quella citata nella risposta precedente, è stata estesa anche alla colonna intera, non ho il referto completo ma è scritto che:
"lo studio del midollo è stato eseguito mediante acquisizioni sagittali pesate in T2 e T1, pre e post mdc. Non alterazioni di intensità di segnale nella corda midollare"
Grazie ancora

Gentile Utente,

la sintomatologia agli arti inferiori può essere correlata sia alle alterazioni encefaliche che alla colonna, in particolare lombare.
Si devono però visionare direttamente le immagini radiografiche per valutare se la sintomatologia sia compatibile.
Elemento rassicurante l’assenza di alterazioni a livello midollare.

Cordialmente

Gentile dr Ferraloro
Quando ho avuto i referti sopra citati li ho portati dal medico curante che mi ha prescritto una visita neurologica e contestualmente un holter pressorio 24 h per avermi riscontrato la pressione alta. Il primo appuntamento disponibile per visita neurologica l'ho trovato nel poliambulatorio asl di un piccolo centro. Il neurologo, dopo aver visionato la rmn e la rx, mi ha detto che queste gliosi possono crearsi anche in seguito a forti mal di testa. Non ha eseguito l'esame neurologico ha visionato solo i cd e i risultati dell'holter pressorio che indicano alcuni picchi ipertensivi ma volori medi nella norma e una tachicardia. Il neurologo ha prescritto visita cardiologica (negativa) ecocolodoppler vasi epiaortici (negativo) e una rm con contrasto a 6 mesi di encefalo e rachide cervicale.(che però è stata fatta prima di 6 mesi nei giorni che mi hanno ricoverata per la diplopia) In oltre ha prescritto massaggi shatzu e un integratore di magnesio e potassio. Mi ha prescritto una terapia con Inderal che poteva aiutarmi a ridurre i picchi ipertensivi, la tachicardia e soprattutto il mal di testa che si è praticamente risolto riducendosi sia come frequenza che intensità. Mi ha detto che potevamo non rivederci in caso questi esami fossero negativi. La cura con Inderal è stata concordata anche dal cardiologo.
Da questo incontro col neurologo e dal suo agire possiamo dedurre che abbia valutato i miei sintomi come conseguenti alle problematiche della colonna? Oppure visto che ha prescritto la rm ha lasciato aperte anche altre alternative? Credo che il neurologo sia stato corretto ma non capisco perchè non ha eseguito l'esame obiettivo..in questo modo è come se mancasse un tassello..cioè come stavo neurologicamente parlando in quella fase.
Grazie per la sua disponibilità

Gentile Utente,

in effetti l’esame neurologico è la parte fondamentale della visita, ci dà informazioni preziose e spesso indirizza la diagnosi e la richiesta degli esami diagnostici mirati proprio all’esito della visita neurologica.
Per rispondere alla Sua domanda, sembrerebbe che in base agli esami richiesti abbia valutato più opzioni, ci sono però colleghi che seguono questa strategia a prescindere dai riscontri della visita ma mirano a dare tranquillità al paziente.

Cordialmente

Premetto che la ringrazio molto per tutte le Sue attente e chiare risposte però a questo punto approfitterei ancora della Sua gentilezza per rivolgerLe ulteriori domande

Il 13 Maggio ho iniziato ad avere fitte dolorose al movimento degli occhi specialmente al lato dell'occhio destro e visione appannata alla quale è seguita la diplopia. Il giorno dopo il medico di famiglia mi ha detto di recarmi al pronto soccorso oftalmico. Il medico che mi ha visitata non ha riscontrato alcun tipo di problema riscontrabile da lui. Mi ha prescritto in urgenza l'esame del campo visivo computerizzato e una visita neuroftalmologica interna per sospetta NORB. Purtroppo, nonostante l'urgenza, la visita non era possibile prima di due settimane. Il giorno stesso informo il mio medico di famiglia che mi prescrive cortisone per bocca (che ho assunto fino al giorno del ricovero) e in urgenza riesce a trovare un posto per effettuare il campo visivo il 17 maggio e, non trovando disponibilità per la visita neuroftalmologica a breve, opta per una visita neurologica per il 18 al policlinico Umberto I. Porto in visione il campo visivo che evidenzia una quadrantopsia inferiore destra all'occhio destro. Visionano il referto e il cd della vecchia risonanza e eseguono una visita neurologica dalla quale emerge diplopia in posizione primaria e nello sguardo di lateralità destro, lieve nistagmo, deficit di forza gamba dx (che tutt'ora persiste),fascicolazione sempre gamba dx, ROT deboli e simmetrici, RCP indifferente bilateralmente. A questo punto predispongono il ricovero per accertamenti e cure. Eseguono la puntura lombare dalla quale emerge un aumento delle IgG ma sono ancora in attesa dei risultati per le BO. Il giorno 22 maggio (dopo 9 giorni dall'esordio) scompare la diplopia anche se con l'occhio dx vedo tutt'oggi appannato. Il giorno seguente viene effettuata la RMN che recita
"Si conferma la presenza di alcune foci di iperintensità di segnale in T2 e Flair localizzati a livello della sostanza bianca di corone radiate e centri semiovali bilateralmente, quello di dimensioni maggiori periventricolare al corno frontale del ventricolo laterale sn di 10 mm. Ulteriore focus di iperintensità di segnale è attualmente apprezzabile nella sola frequenza FLAIR a livello della porzione posteriore paramediana sinistra del ponte.Non alterazioni della BE dopo iniezionedi mc."

Ecco la prima domanda:
-possibile che questa alterazione del ponte che non capta mdc crei dei sintomi anche se non è attiva?

Ho eseguito il 24 valutazione alla luce dello schermo di Hess e visita per vedere quale fosse il muscolo che causava la diplopia ed è emerso che fosse un muscolo dell'occhio sinistro (io ho problemi al destro) è stato ripetuto l'esame del campo visivo dove c'è stato un miglioramento ma rimane uno scotoma centro cecale. Devo ritornare il 14 giugno per effettuare i PE, anche visivi. Altra domande

-Può essere che sia in corso una NORB che abbia accentuato il diplopismo e la riduzione del campo visivo?
- In caso fosse una Norb si evincerebbe dai PEV che dovrò fare il 14 giugno?
- Nel caso della NORB dovrei intraprendere terapia cortisonica?
- Sarebbe troppo tardi iniziare una terapia dopo un mese dall'inizio dei sintomi?

La ringrazio nuovamente perla Sua pazienza e disponibilità e mi scuso per essermi dilungata.
Naturalmente sarà mia premura aggiornarLa sugli esiti delle BO e dei PE
Cordiali saluti

Gentile Utente,

una lesione non attiva non causa sintomi ma potrebbe persistere una sintomatologia causata precedentemente dalla stessa lesione attiva.

"Può essere che sia in corso una NORB che abbia accentuato il diplopismo e la riduzione del campo visivo?" teoricamente è possibile.

Una NORB di solito positivizza i PEV.
Una NORB va messa in terapia corticosteroidea, un eventuale ritardo della terapia può prolungare i tempi di guarigione.

Cordialità

La ringrazio di cuore. Avevo bisogno di queste risposte ai miei dubbi, purtroppo non sono riuscita a farle ai medici che ho avuto di fronte! Buona giornata e buon lavoro

Di nulla.

Grazie del commento positivo e buona giornata