Utente 376XXX
Una settimana fa ho avuto al mattino uno dei miei 4 o 5 casi annui di emicrania oftalmica, aura, mal di testa, ketodol e via tutto ok. La sera mentre giocavo a calcetto ebbi un secondo caso, anche se non ne sono certo perché la dinamica non era quella consueta: aura, nessun mal di testa, sensazione di palpebra abbassata (come se mi avessero tirato un pugno, in realtà scoprirò che la palpebra è perfetta e che invece il campo visivo superiore aveva un danno). Ho realizzato il tutto solo di notte quando, provando a prendere un ketodol, nulla cambiava. Quindi subito al pronto soccorso, ricovero per 4 giorni. La prima mattina ebbi una visita oculistica ma non si accorsero di nulla nonostante gli esami strumentali. Passato quindi a neurologia dove, effettuati gli esami da procedura, nulla fortunatamente risultava, stessa cosa dal cardiologo. Rispedito all'oculista, nonostante la fluorangiografia non mostrasse danni a retina e fovea, si accorsero con un esame di cui non ricordo il nome (barrette verticali molto luminose guardando un obiettivo, esame già fatto la prima volta che fui visitato) di uno spasmo ad un ramo inferiore dell'arteria centrale della retina. La diagnosi fu quindi edema ischemico retinico in corrispondenza di tale branca inferiore dell'arteria centrale. Si pensa, più per esclusione, che si sia trattato di un caso atipico di aura prolungata.
Il danno prodotto al campo visivo è stato quindi nella parte medio alta centrale. In sostanza, se guardo con ogni occhio un punto fisso, l'occhio buono vede almeno mezzo metro/un metro in più in altezza, poi il tutto dipende dalla distanza.
Attualmente sto prendendo 3 diamox al di e sto facendo iniezioni intramuscolari di vessel.
Con gli occhiali noto meno il difetto (sono miope), se li tolgo invece sento un disagio come se avessi la palpebra un pò abbassata o come se vi fosse differenza di miopia tra occhio buono e difettoso (in realtà la gradazione è identica).
Sperando di aver descritto bene il caso avrei le seguenti domande da farvi per un aiuto:
-È totalmente reversibile?
-Ci sono delle cure farmacologiche/chirurgiche per riacquistare il visus in altezza?
-La causa può esser stata qualcosa di diverso dalla emicrania oftalmica?
-Può ripetersi il fatto avendo già patito una volta questo incidente?
-Ci sono patologie oculistiche collegate che potrebbero sorgere in futuro?

Grazie in anticipo per il consulto.

[#1] dopo  
Dr. Luigi Marino

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mi spiace io non confonderei l’aura oftalmica con una ischemia retinica.

Probabilmente
il quadro di aura ha coperto la patologia ischemica retinica.

ha eseguito Angiografia con vede di indocianina?

ha eseguito consulenza da medico ematologo?

Gli esami che ha descritto sono PEV ed ERG che si fanno nelle neuropatie.

Potrebbe essere stata anche una NOIA cioe’ una neurite ottica ischemica anteriore.

Il quadro ischemico giustificherebbe entrambe le patologie.

la prego di eseguire prelievo ematico

e cercare

Antitrombina 3
proteina C
proteina S
Mutazione fattore 5 Leyden
Omocisteina
Pt
Ptt
emocromo

oltre naturalmente

visita cardiologica
ecg
ecocolordoppler TSA
ecocardiocolordoppler

Sue domande
1)È totalmente reversibile?
risposta
ci manca una diagnosi certa
e degli esami che ha eseguito ci manca il refrto

2)Ci sono delle cure farmacologiche/chirurgiche per riacquistare il visus in altezza?

risposta
aspettiamo
che infiammazione si riduca
e speriamo di ricquistare un po’ di campo visivo

3)La causa può esser stata qualcosa di diverso dalla emicrania oftalmica?
risposta
per me
assolutamente Si
una emicrania oftalmica non puo’ dare ischemia di un vaso retinico

4)Può ripetersi il fatto avendo già patito una volta questo incidente?
risposta
assolutamente SI
se non controlliamo la coaglazione ed il quadro ematologico oltre che cardilogico

5)Ci sono patologie oculistiche collegate che potrebbero sorgere in futuro?

risposta
Oculistiche non penso , ma generali si
diciamo che e’ stato un importante e significativo CAMPANELLO D’ALLARME

buona pasqua



le allego un mio appunto che trova su medicitalia

L’occlusione arteriosa retinica è un evento drammatico che nella maggioranza dei casi porta alla perdita quasi totale della capacità visiva di un occhio.

L’occlusione arteriosa crea una impossibilità di apporto di sangue alla retina dell’occhio colpito, con fenomeni ischemici e di grave danno della funzione visiva.

L’occlusione arteriosa è un evento grave sia per le gravi alterazioni visive , sia perché è spesso o meglio sempre la manifestazione oculare di una patologia sistemica, (una sorta di Campanello d’allarme) è necessario allora effettuare indagini strumentali

1.Ecocolordoppler dei trochi sovra-aortici (TSA) e carotidei,

2.Ecocardiogramma

3.Monitoraggio della pressione arteriosa delle 24 ore (M.A.P.)

4.una accurata valutazione dallo specialista CARDIOLOGO

5.una routine ematica con controllo dei parametri della coagulazione

6.una accurata valutazione dallo specialista EMATOLOGO

7.Cercare sempre la patologia sistemica responsabile dell’occlusione arteriosa retinica.



TERAPIA

La terapia delle occlusioni arteriose retiniche deve essere avviata molto precocemente, meglio se entro poche ore, è comunque purtroppo raramente efficace. Il trattamento locale si attua per ottenere una variazione della pressione a livello della arteria centrale della retina e per cercare di mobilizzare l’ embolo presente. Si deve praticare subito

1.un massaggio del bulbo oculare per 2-5 minuti,

2.una paracentesi della camera anteriore,

3.iniezione retro-bulbare di farmaci vasodilatatori ed antispastici

4.posizionare il paziente in maniera da ottenere una importante diminuzione della pressione arteriosa

5.instaurare un trattamento sistemico con

ACETAZOLAMIDE (DIAMOX)

FARMACI ANTICOAGULANTI

FARMACI FIBRINOLITICI

L’occlusione arteriosa può interessare il tronco arterioso principale (occlusione dell’arteria centrale della retina) oppure solo ramo (occlusione arteriosa di branca). Occlusione dell'arteria centrale della retina. E’ la forma di occlusione arteriosa retinica più frequente. Gli uomini sono più colpiti rispetto alle donne ,l’età media è intorno ai 60 anni. Le cause più comuni sono rappresentate da microemboli o emboli che si posizionano nell’arteria centrale della retina conseguenti a placche occlusive, spasmi vascolari, aneurismi dissecanti o necrosi arteriolare da ipertensione.

L’occlusione dell’arteria centrale della retina (O.A.C.R.) si associa ed è più frequente in pazienti che soffrono già di altre patologie vascolari sistemiche quali ad esempio l’ipertensione arteriosa, il diabete mellito, la stenosi carotidea e le valvulopatie cardiache. Il paziente lamenta un’improvvisa grave riduzione monolaterale dell’acuità visiva (AMAUROSI) senza alcun dolore, la pupilla appare dilatata (MIDRIASI MONOLATERALE), non riflette alla illuminazione diretta, ma è presente il riflesso consensuale quando si illumina l’altro occhio . L’esame del campo visivo computerizzato non si riesce solitamente ad eseguire. All’esame del FUNDUS OCULI la retina appare edematosa e di colorito pallido - biancastro sulla quale spicca una macchia rosso-ciliegia in corrispondenza della parte centrale della retina: la fovea (segno patognomonico). L’ Edema retinico è maggiore nei casi di occlusione completa dell’arteria centrale della retina.

La fluorangiografia è sempre utile nel mostrare ed evidenziare la diagnosi di Occlusione dell’arteria centrale retinica e soprattutto per stabilire il grado di occlusione presente che si caratterizza in un ritardo più o meno marcato di riempimento dei vasi arteriosi.

La prognosi per la funzione visiva è davvero scarsa e la vista è spesso se sono sempre ridotta a pochissimo : conta delle dita – motu manu (movimento della mano), percezione luce. Il Fondo Oculare si presenta nei giorni successivi all’occlusione in maniera diversa a seconda ed in rapporto alla ri - perfusione del circolo arterioso retinico. Si assiste in genere ad una progressiva diminuzione dell’EDEMA RETINICO e nelle settimane successive compare spesso un’ ATROFIA OTTICA a settore della testa del nervo ottico ed un restringimento dei vasi arteriosi.

Le complicanze a lungo termine quali le proliferazioni di capillari anomali retinici o papillari e l’insorgenza di glaucoma neovascolare sono possibili ma molto meno frequenti che in caso di occlusioni venose.

In circa il 10% dei pazienti, la presenza di un arteria suppletiva che è l’arteria cilioretinica assicura anche in presenza di Occlusione arteriosa della arteria centrale retinica un apporto di sangue sufficiente alla FOVEA ( la parte di macula retinica più importante per la visione). In questo ultimo caso l’acuità visiva si mantiene davvero relativamente buona e in alcuni pazienti più fortunati, oltre alla visione centrale (che consente di leggere e scrivere), può essere conservata anche la periferia del campo visivo. Occlusione di branca dell'arteria centrale della retina E’ un quadro ad insorgenza acuta con caratteristiche variabili in rapporto all’estensione ed alla localizzazione dell’area retinica nutrita dal vaso occluso. Le cause di un'occlusione arteriosa di branca sono le stesse dell’Occlusione dell’arteria centrale retinica . Il paziente avverte una limitazione solo parziale del campo visivo che è in genere a limiti netti . L’acuità visiva è variabile: risulta fortemente compromessa quando la branca arteriosa occlusa nutre la regione maculare, ben conservata se l’ ISCHEMIA RETINICA non interessa quest’area.

All’esame del FUNDUS OCULI si apprezza un EDEMA RETINICO a settore, localizzato nel territorio della branca occlusa. Se vi è interessamento dell’area maculare è possibile riscontrare il tipico aspetto "rosso ciliegia" della fovea. La fluorangiografia permette di evidenziare delimitare con l’area retinica ischemica ed il grado di occlusione presente. La prognosi di un'occlusione arteriosa di branca è solitamente migliore di quella dell’Occlusione dell’Arteria centrale retinica l’amputazione del campo visivo normalmente si stabilizza dopo una sua parziale regressione ed il recupero dell’acuità visiva dipenderà dall’interessamento o meno dell’area foveale. Nel caso di occlusione arteriosa retinica di branca il rischio d' insorgenza di glaucoma neovascolare è praticamente nullo.


LUIGI MARINO CHIRURGO OCULISTA
CASA di CURA “ LA MADONNINA “ via Quadronno n. 29 MILANO tel 02 58395555 o 0258395333

[#2] dopo  
Utente 376XXX

Buongiorno Dott. Marino,

nel referto di dimissione è specificata la seguente diagnosi: ischemia retinica in paziente con emicrania con aura visiva.
Premetto che nel 2012 feci una visita neurologica per l'aura e successiva RM encefalo + Angio RM vasi intracranici: nella norma.

Tornando al referto, risultano effettuati i seguenti accertamenti:

EON all'ingresso:
ipovisione nell'emicampo visivo superiore in OD, resto nella norma.
EMATOCHIMICI ED URINARI DI ROUTINE:
nella norma eccetto colesterolo 225, HDL 41, trigliceridi 129, MCV 100, con Hb, folati e B12 in range. Indici di flogosi nella norma. Si consiglia dieta a basso contenuto di colesterolo.
TC ENCEFALO:
nella norma.
RM ENCEFALO: scansione su tre piani T1 T2 DP FLAIR e DIFFUSION. Somministrazione di mdc paramagnetico (Gadobutrolo 1 M). Non si osservano significative alterazioni di segnale a carattere focale del parenchima encefalico né in sede sovra né in sede sottotentoriale, fatta eccezione per la presenza di isolati focolai di gliosi della sostanza bianca, di aspetto specifico e privi di significato patologico. Non sono evidenziabili focolai di patologico enhancement cerebro-meningei. Il sistema ventricolare, di ampiezza e morfologia regolari, è in asse. Gli spazi subaracnoidei sono ben rapresentati.
ECG:
RS 77/min, conduzione e fase di recupero nei limiti.
PA 105/70 FC 68/min
ECO TSA: con apparecchiatura portatile non evidenza di stenosi emodinamiche del circolo carotideo o vertebrale.
VISITA OCULISTICA (prericovero):
ODV 9/10, OSV 9/10, OO=segmento anteriore in quiete, rfm presente motilita regolare, OOT= 17mmhg, OOF po regolare nulla al polo posteriore e media periferia, albero vasale regolare, retina indenne.
Due giorni dopo: durante la visita oculistica in pendenza di ricovero si rileva quanto poi diagnosticato nel referto. Si effettua campo visivo dove si verifica che nella scala dei grigi la zona superiore del campo dell'occhio dx ha una zona medio alta grigio scuro/nero.
Prescritto diamox 1 co per 3 al dì per 10 gg. + vessel fiale i.m. per 10 gg.
VISITA OCULISTICA: (di controllo post dimissione):
OOT: 10 mmhg (diamox)
ODF: ischemia retinica settoriale nel quadrante temporale inferiore secondaria ad ipoperfusione arteriorale, macula e periferia retinica di norma. Rp vessel compresse 1 co 2 volte al dì per 1 mese, 1 al dì nel mese seguente.
Nuovo campo visivo prenotato a fine maggio.
VISITA CARDIOLOGICA (07/04):
ecg nella norma, non evidenza attuale di cardiopatia. Prescrive ecocardio con ricerca eventuale FOP; doppler carotide e TSA, registrazione PA delle 24 ore.
[Appena ho gli esiti scrivo nuovo messaggio].
Nota: per caso, a maggio del 2014, avevo fatto già un ecocardio e tutto era nella norma.
SCREENING COAGULATIVO + DOSAGGIO OMOCISTEINA:
in Ospedale mi hanno fatto l'esame del sangue per il quale sono ancora in attesa dei risultati. Ho chiesto inoltre copia della mia cartella clinica (la riceverò entro alcune settimane). Non so se per "Controllo coagulazione e quadro ematologico" intende questo esame del sangue. [Appena ho gli esiti scrivo nuovo messaggio per verificare se sono stati eseguiti anche gli esami di dettaglio che mi ha indicato Antitrombina 3
proteina C
proteina S
Mutazione fattore 5 Leyden
Omocisteina
Pt
Ptt
emocromo]

Rispetto alle sue domande:

ha eseguito Angiografia con vede di indocianina? Non mi sembra, a meno che non si tratti del contrasto che ho indicato più su nell'esame della RM. Nel 2012-2013 quando feci la RM nel referto era precisato anche AngioRM. In questo ultimo referto leggo solo RM e non so se il liquido di contrasto sia quello che Lei mi chiede nella domanda.

ha eseguito consulenza da medico ematologo? No, salvo l'esame del sangue dello screening più sopra indicato. Dice che potrei prenotarlo presso un centro specializzato in trombosi?

Ieri sono stato inoltre visitato dal Medico competente della mia Azienda il quale mi suggerisce di chiedere se non sarebbe il caso di valutare:
-acido acetilsalicilico.
-flunarizina,
-VIT B (B1 B6 B12)
-esame VES, PCR, Reumatologici.

Sulla base dei dettagli che spero di esser riuscito a indicare, ha ulteriori suggerimenti/integrazioni rispetto all'ultimo messaggio?

Posso chiederLe se per "campanello di allarme" crede quindi che si sia trattato di una TIA?

In ogni caso, appena ho i risultati dello screening coagulativo, omocisteina, e delle ulteriori visite cardiologiche, e più in là del nuovo campo visivo, mi permetterei di scriverLe di nuovo,

Ringrazio in anticipo per il gradito supporto

GC












[#3] dopo  
Utente 376XXX

Aggiungo che ovviamente non ho più toccato una sigaretta dall'evento, cerco di ritagliarmi un po' più di tempo per attività fisica e seguire una dieta con meno colesterolo possibile ...