Utente 194XXX
Buongiorno. A seguito di sanguinamenti ricorrenti dal cavo orale (quantità minima, rosso vivo, con saliva striata, punteggiata di rosso e spesso omogeneamente rosata, ormai quotidianamente), effettuati tutti i ctrl pneumologici (TC con MDC, BS, persino PET total body) negativi, come pure EGDS, screening coagulazione. Sul versante ORL, da dove sembrerebbero provenire i sanguinamenti, ripetute visite con FBS, di cui solo ultima con palpazione e FBS rileva tessuto finemente granulare presso trigono retromolare dx e iperemia mucosa, per cui si effettuano nr 2 punch-biopsie (tonsilla dx sede di flogosi cronica follicolo-iperplastica, trigono dx sede di acantosi-paracheratosi con angectasie focali in tonaca propria). Concomitante dolore alla gola dx periodico, irradiato all'orecchio, e talvolta dolore spontaneo al collo dx (altezza tiroide, soprattutto serale). Le biopsie mi sono state confermate negative per ricerca di CT, possibile correlazione tra ectasie rilevate a livello micro e macro e sanguinamenti. Effettuata RX condili negativa, eco collo che rileva persistente linfonodo detto reattivo in sede sottomandibolare dx di 1cm stabile nel tempo (6 mesi). Mi chiedo se l'iter è corretto, e come mai non mi sia stata richiesta MNR che so esame elettivo x il distretto (in soggetto giovane ma fumatore) a fronte di sanguinamenti quotidiani in assenza di chiara diagnosi (non mi fido essere imputabili ad angectasie presenti peraltro anche nel naso e qui asintomatiche ovvero non sanguinanti), dolore monolaterale episodico irradiato all'orecchio, astenia e concomitante dimagrimento ìniziale (a inizio sintomatologia, -10% del peso corporeo in 1 mese poi ripreso ma persiste totale anoressia cioè non fame).
A vostro parere, l'iter proposto è completo o manchevole di imaging MNR con mdc?
Mi chiedo inoltre se le 2 punch-biopsie siano sufficienti quanti-qualitativamente, e se una PET di 6 mesi fa (con diverso quesito diagnostico, ma total body) possa aggiungere un elemento tranquillizzante.
A fronte di una diagnosi vaga, di cure con bioflavonoidi fallite e del persistere della sintomatologia abbinata ad inappetenza e forte astenia, ho dei dubbi che non so se siano legittimi circa il corretto inquadramento del problema e quella che temo una relazione tra la seudoemoftoe e lo scadimento generalizzato per il quale sono in attesa di approfondimenti internistici. Esami ematochimici nella norma, solo VES a 26 all'esordio della sintomatologia (poi rientrata), oscillazioni sideremia nei limiti di norma (a volte molto basso, 1 sla volta 120 poi rientrato), MCV aumentato (ma poi anch'esso rientrato). Se utile, il medico ha rilevato incremento del sanguinamento con somministrazione SSRI (terapia ex-iuvantibus per astenia purtroppo fallita).
Un grazie sentito del vostro tempo e, nei limiti del consulto telematico, di un eventuale indirizzamentoo/revisione del lungo iter.

[#1]  
Dr. Salvo Catania

Referente scientifico Referente Scientifico
60% attività
20% attualità
20% socialità
MILANO (MI)
LECCO (LC)

Rank MI+ 100
Iscritto dal 2005
A me sembra l'iter seguito non solo corretto ma persino eccessivo. Sarebbe precauzionlmente comunque opportuno che Lei ripostasse la sua richiesta anche in specialità
OTORINOLARINGOIATRIA.
Salvo Catania, MD
Chirurgo oncologo-senologia chirurgica
www.senosalvo.com

[#2] dopo  
Utente 194XXX

La ringrazio molto Dr Catania. Ho avuto modo di apprezzare la precisione e la sicurezza dei suoi consulti online, e speravo molto in una sua risposta. Grazie ancora. Posterò il quesito in ORL.
Dal punto di vista strettamente oncologico, e seppur nei limiti telematici, mi sembra di capire che l'insieme di dati raccolto sia a suo avviso sufficiente e dirimente, giusto? Lo chiedo perchè essendo giovane, dimagrita perchè inappetente e molto astenica dall'insorgere dei sanguinamenti, il dubbio di una neoplasia mi preme moltissimo. Forse le parrà ingiudtificato a fronte del percorso 'diagnostico', ma il persistere/aggravarsi dei sintomi da oltre una anno e l'assenza di una chiara spiegazione mi hanno un po' peccupata.
Grazie ancora del suo pumtuale riscontro, sentiti saluti.

[#3]  
Dr. Salvo Catania

Referente scientifico Referente Scientifico
60% attività
20% attualità
20% socialità
MILANO (MI)
LECCO (LC)

Rank MI+ 100
Iscritto dal 2005
Non è un segnale sufficiente per sospettare una neoplasia,
ma è sufficiente per approntare un approfondimento precauzionale.
Ed è quello che Lei ha fatto.
Salvo Catania, MD
Chirurgo oncologo-senologia chirurgica
www.senosalvo.com

[#4] dopo  
Utente 194XXX

La ringrazio del chiarimento, Dr Catania.
Avendo purtroppo la persistenza nel tempo di sanguinamenti-sintomi locali-inappetenza-astenia impattato in maniera molto importante sulla mia gestione quotidiana, con sequele su attività banali/quotidiane (specialmente la forte stanchezza), sono molto in pena/difficoltà.

Da un lato, non mi capacito della 'forza' dei sintomi (stanchezza ed inappetenza su tutto, che seppur aspecifiche ed a fatica trasferibili/misurabili, mi impediscono un ritmo di vita 'normale'), dall'altro dell'assenza di diagnosi, che in pratica equivale all'assenza di cura di sintomi sia locali, sia sistemici (ammesso i due fronti siano correlati).

Immagino con questi risultati, inclusi affaticabilità/astenia ed inappetenza su tutti, convenga consultare un internista, nell'auspicio non si tratti di uno specialista stretto, ma di un professionista in grado di 'farsi carico' dell'intero bagaglio e orientare l'eventuale diagnosi, fornendo un aiuto pratico.
So per esperienza che questi medici sono molto orientati a patologie specifiche (autoimmuni, reumatologiche su tutte, nel mio caso già escluse), ma al contempo immagino siano anche gli specialisti più indicati a risolvere quadri (appunto) aspecifici e dubbi di astenia, inappetenza e dimagrimento, se esclusi come mi pare disturbi organo-specifici, eventualmente oncologici connessi al sanguinamento.

In tal senso, ho ricevuto consiglio da un medico dell'INT di rivolgermi all'unità di medicina interna del San Raffaele (immagino per fair-play e policy, voi non possiate esprimere giudizi su aziende ospedaliere specifiche).

Grazie del suo riscontro puntuale e diretto.

[#5]  
Dr. Salvo Catania

Referente scientifico Referente Scientifico
60% attività
20% attualità
20% socialità
MILANO (MI)
LECCO (LC)

Rank MI+ 100
Iscritto dal 2005
Vada tranquilla e segua il consiglio.
Salvo Catania, MD
Chirurgo oncologo-senologia chirurgica
www.senosalvo.com

[#6] dopo  
Utente 194XXX

Grazie moltissime della risposta.
Ripeto, poche parole, ma decise.
Cordiali saluti.

[#7] dopo  
Utente 194XXX

Buonasera Dr Catania,
approfitto ancora della sua cortesia e competenza che so specifica in merito per una domanda:
il linfonodo sottomandibolare destro di misura 1 CM (che ho verificato presente in sede con le stesse caratteristiche, insieme ad altri più piccoli, da oltre un anno cioè da inizio sintomatologia/indagini), alla luce della foce di sanguinamento relativamente prossima (trigono retromolare/tonsilla sullo stesso lato), potrebbe essere meritevole di approfondimenti?

In questo senso, ecografie seriate con un operatore con esperienza (abbinate ad EO/palpazione) possono definirlo reattivo, cioè, è luogo comune che tale metodica non sia in grado di discernere le caratteristiche di reattività versus altre, a discapito di altri mezzi (citologia, PET)?

In ogni caso, mi dico, la PET 18-fdg di maggio 2010 avrebbe dovuto con certezza captarlo se patologico, essendo entro i limiti dimensionali dello strumento (e con esso, illuminarsi la potenziale origine orale, se neoplastica, essendosi manifestati i sanguinamenti da 6 mesi prima dell'esame PET-CT)?

Grazie del chiarimento e di validare i ragionamenti se corretti/non sterili.
Distinti saluti.

[#8]  
Dr. Salvo Catania

Referente scientifico Referente Scientifico
60% attività
20% attualità
20% socialità
MILANO (MI)
LECCO (LC)

Rank MI+ 100
Iscritto dal 2005
Oltre alla corretta osservazione sulla Pet mi pare che sia stato definito come reattivo (=i linfonodi reagiscono ingrossandosi) da un operatore esperiente . Ciò mi sembra tranquillizzante, perchè in caso contrario sarebbe stato consigliato un ulteriore approfondimento

https://www.medicitalia.it/minforma/oncologia-medica/63-i-linfonodi-o-linfoghiandole-le-adenopatie-ed-il-sistema-linfatico.html

http://www.senosalvo.com/approfondimenti/lifonodisentinella.htm
Salvo Catania, MD
Chirurgo oncologo-senologia chirurgica
www.senosalvo.com

[#9] dopo  
Utente 194XXX

Buongiorno Dr Catania.
Nel ringraziarla di avermi rimandata ai suoi articoli che infatti sono particolarmente chiarificatori (da cui la mia domanda sul linfonodo), torno a lei per un piccolo dubbio, sapendo che è non di rado 'connesso' ed è stato molto disponibile nel derimere i precedenti.

Il medico di base ha prescritto la RM con mdc per indagare trigono retromolare e tonsilla dx incriminati del continuo e lieve sanguinamento, ma con stupore nell'esito leggo che le zone esplorate da richiesta (massiccio, encefalo, tronco enc) sembrano riferirsi al rinofaringe, anziché alla bocca - e ai due distretti in questione.
Il radiologo ha detto velocemente che le 2 parti si vedevano lo stesso, ma non trovandovi alcun riferimento esplicito di sorta nel responso, ho dei dubbi sicuramente dettati dall'ignoranza e ancorpiù dall'apprensione.
Ho provato come da suo consiglio a postare la faccenda in ORL, ma invano, quindi spero in un suo sempre saggio e sintetico chiarimento sull'ennesimo quesito, ora anatomico (permeato dal timore oncologico che avrà chiaramente evinto dai post precedenti).

Grazie della sua cortese attenzione e disponibilità.

[#10]  
Dr. Salvo Catania

Referente scientifico Referente Scientifico
60% attività
20% attualità
20% socialità
MILANO (MI)
LECCO (LC)

Rank MI+ 100
Iscritto dal 2005
Provo con la messaggistica interna non visibile all'utente sollecitare qualche risposta in area ORL
Salvo Catania, MD
Chirurgo oncologo-senologia chirurgica
www.senosalvo.com

[#11] dopo  
Utente 194XXX

Grazie di cuore, Dr. Catania; rare umanità e sollecitudine.

Dalle scansioni pare che nel massiccio entri di default la cavità orale - ennesimo sillogismo inesperto e 'fotografico', desunto dall'indovinare nei film la morfologia di lingua e arcata dentale inferiore.

Sono mortificata da questa RM: ennesimo mdc, esame impegnativo, e magari i tecnici non hanno potuto guardare le zone incriminate (e i medici saggiarle).

Finirò per candidarmi a una facoltà quantomeno affine a medicina?!

Grazie ancore e buon fine settimana.

[#12]  
Dr. Raffaello Brunori

Referente scientifico Referente Scientifico
32% attività
20% attualità
16% socialità
ROMA (RM)

Rank MI+ 68
Iscritto dal 2008
Posso confermarle che l'iter diagnostico cui si è sottoposta è piu' che completo. Mi sembra di aver capito che tutto sia risultato negativo, compreso le biopsie e, quindi, possiamo scongiurare una neoplasia. Sono d'accordo che venga visitata da un Internista per l'astenia ed il dimagrimento. Circa le tracce di sangue nella saliva, non è detto che non derivino dalle gengive o da varici della base lingua, per esempio, od addirittura da varici del setto. Ma cio' puo' essere solo appurato con un esame clinico: da lontano mi è impossibile capire l'origine di cio'. D'altro canto, nessun Specialista, con la fibroscopia ha rilevato formazioni e, pertanto, per questo verso starei tranquilla! Un cordiale saluto
Dr. Raffaello Brunori

[#13] dopo  
Utente 194XXX

Grazie del suo riscontro che mi giunge molto apprezzato Dr Brunori.
Ho letto i post e li trovo sempre esaurienti, chiari e persino consapevoli dei limiti del consulto telematico.
Grazie ancora.

La invito soltanto a una nuova riflessione: è tutto negativo, grazie a Dio, inclusa la risonanza che vede quindi le 2 parti di tonsille e trigono, ma il sangue arriva, ormai da oltre un anno ovvero 14 mesi, inizialmente raro (1 volta al mese), poi via via più frequente, e dapprima in piccoli coaguli ed ora in forma di saliva rosata, dal trigono dx che peraltro duole. Ho avuto diverse occasioni di localizzare e vedere ad occhi nudo la foce.

Un gemizio con queste caratteristiche (nuovo termine dato da un radiologo, a conferma della competenza e approfondimento maggiore di altri fior di specialisti che avevano definito il tutto EMOFTOE! Avrebbe aiutato da subito dare il giusto nom alle cose risparmiandomi 2 tac torace... una PET... 2 Broncoscopie e una gastro...) può appartenere ad una piccola varice, ovvero può in teoria ed in pratica una angectasia:

1. nascere a 28 anni di vita
2. mutare le caratteristiche del suo stillicidio in termini di aspetto e frequenza in 1 anno?
3. la foce può essere il trigono?
4 la foce può essere spesso dolente, cioè l'angectasia magari insorge proprio su una faringite monolaterale cronicizzata?
5. la punch-biopsia: angestasia in tonaca propria, ci dice questo? E' proprio la biopsia del trigono in oggetto.

Perdoni la pioggia di domande, grazie del suo tempo e attenzione e buon fine settimana.

[#14]  
Dr. Raffaello Brunori

Referente scientifico Referente Scientifico
32% attività
20% attualità
16% socialità
ROMA (RM)

Rank MI+ 68
Iscritto dal 2008
Non c'è età per la formazione di una angectasia, cosi' come la modalità di sanguinamento. Penso proprio che l'origine della sintomatologia sia la zona del trigono: la biopsia ce lo conferma e non rileva neoformazioni in tale sede. La faringite cronica è solo una coincidenza.
Buon fine settimana anche a lei
Dr. Raffaello Brunori

[#15] dopo  
Utente 194XXX

Grazie di nuovo Dr Brunori.
Perdoni se torno al quesito inziale, anatomico sulla RM: le indicazioni dei distretti (encefalo e tronco e massiccio facciale, erano formalmente - o anche in sola pratica) indicate o meno allo studio di tonsilla e trigono?
Saperlo mi aiuterebbe (é stato il quarto contrasto in 14 mesi oltre a n endoscopie).
Peraltro, la zona biopsiata era stata definita dall'ORL "iperemica, di tessuto finemente granulare e consistenza aumentata al tatto". Tonsilla extravelica solo a dx ed edema.
Grazie del suo tempo e considerazione.

[#16]  
Dr. Raffaello Brunori

Referente scientifico Referente Scientifico
32% attività
20% attualità
16% socialità
ROMA (RM)

Rank MI+ 68
Iscritto dal 2008
No, la Rm in questione non ha studiato il tessuto tonsillare ed il trigono. Comunque, per questo, è sufficiente l'esame clinico da parte dello Specialista ed eventuali biopsie, se necessarie.
Dr. Raffaello Brunori

[#17] dopo  
Utente 194XXX

Grazie del chiarimento Dr Brunori, che avevo sotteso, e di cui prendo atto.
Un cordiale saluto e buon pomeriggio.

[#18]  
Dr. Raffaello Brunori

Referente scientifico Referente Scientifico
32% attività
20% attualità
16% socialità
ROMA (RM)

Rank MI+ 68
Iscritto dal 2008
Grazie a lei. Un buon proseguimento di giornata
Dr. Raffaello Brunori

[#19] dopo  
Utente 194XXX

Gentili Dottori Catania e Brunori, si è resa purtroppo necessaria una nuova biopsia: individuata lesione sospetta sfuggita finora (...), dietro i 2 pilastri.

Premesso che i tempi di insorgenza depongono a sfavore di un trattamento risolutivo (quantomeno agli occhi di un profano), quali sarebbero se è lecito porre la domanda i centri di riferimento nel nord Italia per il distretto in oggetto?

Grazie dell'attenzione e del riscontro, se vi risulti possibile in termini di correttezza deontologica.

[#20]  
Dr. Raffaello Brunori

Referente scientifico Referente Scientifico
32% attività
20% attualità
16% socialità
ROMA (RM)

Rank MI+ 68
Iscritto dal 2008
Se il collega Catania è d'accordo, consiglio il Policlinico Universitario di Milano, Clinica Otorinolaringoiatrica. Cordialità
Dr. Raffaello Brunori

[#21] dopo  
Utente 194XXX

Gentile Dr Brunori, la ringrazio del celere riscontro, attendiamo il placet del Dr Catania. Le chirurgie maxillo-facciali di IEO, INT, Humanitas hanno dimestichezza col distretto tonsillare? (centri specificamente oncologici a uno sguardo 'ignorante', che inoltre data la fase, potrebbero avere o aprire protocolli sperimentali x aiutare, almeno, la ricerca).
Cordialmente la ringrazio.

[#22]  
Dr. Raffaello Brunori

Referente scientifico Referente Scientifico
32% attività
20% attualità
16% socialità
ROMA (RM)

Rank MI+ 68
Iscritto dal 2008
La sua è una patologia di interesse otorinolaringoiatrico e, per cui, si deve rivolgere ad uno Specialista della patologia. Buon fine settimana
Dr. Raffaello Brunori

[#23] dopo  
Utente 194XXX

Gentile Dr Brunori, l'ORL trova indicazioni a tonsillectomia (senza urgenza) x reperto iniziale di flogosi cronica, iperplasia linfoide follicolare e lieve ipertrofia tonsilla dx, criptica e soggetta ad infezioni.
Mi è stato spiegato che le microvarici, normalmente fisiologiche, sotto infiammazione ripetuta possono sanguinare.
Per me questo è grande sollievo, anche se non spiega inappetenza e astenia, dette aspecifiche persino al consulto internistico.
Aggiungo che gli indici di flogosi sono nei range; si evidenzia solo recentissima iposideremia (25, la rpima volta nella mia vita, mentre 2 mesi fa era a 190, sempre per la prima volta! ma HB è a 13 stabile) con (stranamente) MCV elevato, cmq sotto i 100. Per questo, sono stati richesti nuovi esami (B12, folati, finora sempre ok, reticolociti, bet2microgl, LDH sempre a posto finora, revisione quadro ferro-ferritina-transferrina).
Mi auguro non si evidenzino controindicazioni all'intervento, e chiedo se un quadro di tonsillite cronica recidivante (con iniziale febbricola e ora senza, senza placche, con indici di flogosi nei limiti) possa in un adulto determinare forte astenia (inappetenza, immagino di no).
Grazie ancora del suo tempo, e cordiali saluti.

[#24]  
Dr. Raffaello Brunori

Referente scientifico Referente Scientifico
32% attività
20% attualità
16% socialità
ROMA (RM)

Rank MI+ 68
Iscritto dal 2008
Sono perfettamente d'accordo con il Collega Otorino cui si è rivolta e per l'indicazione all'intervento e per l'ulteriore richiesta di esami ematologici. Non penso che ci siano controindicazioni all'intervento. La sintomatologia sofferta, invece, penso proprio che dipenda dalla patologia in questione. Buona serata
Dr. Raffaello Brunori

[#25] dopo  
Utente 194XXX

Grazie del suo riscontro sempre puntuale, Dr Brunori.
Una buona serata a lei.

[#26] dopo  
Utente 194XXX

Gentile Dr Brunoiri,
la spero bene.
Una nuova delucidazione: cosa si intende per tonsilla marcia, ed in tal caso una marcata asimmetria del dato è frequente?
Ho capito come tale condizione possa sfuggire talora, in tonsille criptiche specialmente e se molto interna, alle rilevazioni tramite tampone.
Eppure a livello ematochimico mi chiedevo come un quadro flogistico cronico possa essere discontinuo, ad esempio mostrare modesti reperti VES alterati isolati, formula invertita di frequente (ma solo %, che poi starebbe per virus credoe non batteriemia?) e nulla più (taslo negativo, PCR pure, solo variazioni della sideremia di cui sopra). A corredo, febbricola e biopsie con flogosi cronica, iperplasia follicolare, colonie di attinomiceti il cui ruolo di saprofiti mi è stato segnalato come tuttavia possibile foce di infezione continua.
E' frequente che tonsille affette da infezione cronica, non per forza attinomicetosimile ma di qualsivoglia natura che mi immagino batterica, diano una condizione molto debilitante a livello sistemico (rammenterà forsa la storia del gemizio con inappetenza ed astenia)? Il mio ORL attuale non si capacita di come la situazione sia 'sfuggitaci di mano' fino a presentarsi con tale disagio soggettivo (fatica su tutto) e con un quadro postoperatorio (istologico in esecuzione) di franco marciume e quasi sfaldatezza di uno dei due organi.
E in questi casi, l'istologico integrale aiuta la diagnosi?
Perdoni la lungaggine, che so lei saprà ridurre all'essenziale, e grazie per la sua cortese attenzione alla mia curiosa perplessità sul caso in oggetto e relativi cronicità e disagio.
La saluto con rinnovata cordialità.

[#27]  
Dr. Raffaello Brunori

Referente scientifico Referente Scientifico
32% attività
20% attualità
16% socialità
ROMA (RM)

Rank MI+ 68
Iscritto dal 2008
Una tonsilla marcia è una tonsilla che ha perso la sua struttura e, in pratica, è una sacca contenente pus e, quindi batteri. Tale situazione comporta tutta quella sintomatologia da lei descritta, ovvero stanchezza cronica, dolori muscolari ed articolari, etc.
L'unica terapia, in questi casi, è quella chirurgica. Consideri che la ripresa completa dell'organismo avviene anche dopo qualche anno. Nell'adulto, il tessuto tonsillare asportato viene sempre inviato per l'esame istologico, per escludere una eventuale neoplasia.
Buon fine settimana
Dr. Raffaello Brunori

[#28] dopo  
Utente 194XXX

Grazie sentite del chiarimento, Dr Brunori, ed un buon fine settimana altrettanto a lei.