Utente
Buongiorno Gentilissimi,
disturbo per sottoporre il caso di mio figlio Giovanni, 2 anni e mezzo, che da una quindicina di giorni produce a fasi alterne un forte russamento notturno accompagnato da respirazione a bocca aperta e da occasionali piccole apnee.
Il tutto, da precisare, inizialmente in assenza di raffreddore o stati infiammatori dell'oro-faringe (un pò di raffreddore è giunto due giorni fa ma il russamento va avanti come dicevo da un paio di settimane).
Abbiamo nei primi giorni consultato il pediatra di base il quale telefonicamente ha diagnosticato una possibile transitoria ipertrofia adenoidea e tonsillare, consigliandoci l'effettuazione di un ciclo di lavaggi nasali (rinowash).
In seguito, perdurando il problema, abbiamo sottoposto il piccolo a visita da parte di un pediatra ospedaliero il quale ha confermato uno stato di ipertrofia di tonsille e adenoidi, fornendoci un'accurata descrizione della situazione riscontrata e confermandoci, come terapia adiuvante, la necessità di effettuare lavaggi giornalieri (così come consigliato dalla pediatra di base) in abbinamento con la somministrazione, per una decina di giorni, di gocce nasali Doricum antiinfiammatorie-antibiotiche per ridurre la congestione adenoidea.
Il bimbo è quindi al momento in corso di terapia.
Vi preciso comunque che questo suo disturbo notturno non influisce sul suo comportamento diurno (è molto attivo e mangia sempre con appetito, insomma come sempre fino ad oggi) e che è un bimbo che frequenta l'asilo nido dall'età di 8 mesi, con un numero piuttosto esiguo di giorni di assenza per stati influenzali e simili.
Gradirei avere un vostro cortese consiglio in merito ad eventuali ulteriori terapie/accorgimenti da adottare per gestire la situazione, in attesa - si spera - di un fisiologico miglioramento con l'arrivo dei mesi caldi.
Vi ringrazio anticipatamente e auguro buona serata

[#1]  
Dr. Raffaello Brunori

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Sicuramente, un aumento di volume del tessuto adenoideo e tonsillare puo' provocare la sintomatologia descritta nel bambino. Tutto sommato, cio' che state facendo puo' essere utile ma, di certo, ci sono altre cure che possono favorire un netto miglioramento della patologia. Come ben puo' comprendere, non è questa la Sede per fare delle prescrizioni specifiche. Nel caso ce ne fosse bisogno, consiglio sempre una visita specialistica otorinolaringoiatrica. La prossima estate, tanto mare!
Un cordiale saluto
Dr. Raffaello Brunori

[#2] dopo  
Utente
Buongiorno gent.mo dr. Brunori
faccio seguito alla corrispondenza di qualche tempo fa per aggiornarla sulla situazione del mio bimbo.
Sostanzialmente un po di miglioramento vi è stato ma talvolta, a fasi alterne, un po di russamento e qualche leggera apnea notturni tornano a ripresentarsi...soprattutto da metà nottata in poi e praticamente mai nel sonnellino pomeridiano che dura di norma un paio d ore.
Una tonsilla in particolare è francamente ipertrofica mentre l altra è solo leggermente ingrossata.
In quanto alla possibile ipertrofia adenoidea questa è ovviamente stata ipotizzata in base ai sintomi riferiti.
Il pediatra ospedaliero di cui le parlavo ci ha raccomandato di proseguire con lavaggi ed aerosol attendendo la stagione calda e possibilmente portando il bimbo qualche gioco al mare se possibile.
Lei ritiene opportuna una valutazione ORL o è a suo parere il caso di attendere qualche tempo per vedere proprio in estate l evolversi della situazione?
Le confermo che il bimbo sta bene, è attivissimo e con ottimo appetito.
In attesa di un cortese riscontro La saluto cordialmente.

[#3]  
Dr. Raffaello Brunori

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Consiglio sicuramente una valutazione da parte di un Otorinolaringoiatra prima del prossimo autunno. Giusta l'indicazione del clima marino. Prima dell'inverno, bisognerà anche approntare una cura rinforzante il sistema immunitario, atta a scongiurare il piu' possibile malattie da raffreddamento e catarrali in genere.
Buon fine settimana
Dr. Raffaello Brunori

[#4]  
Dr. Edoardo Bernkopf

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Gentile Signora, il russare e l’apnea ostruttiva nel sonno notturno rappresentano un conflitto tra la lingua e le strutture molli del faringe, in particolare palato molle, ugola, tonsille, adenoidi. Il russare è dovuto al fatto che l’aria inspirata (in questi casi per lo più attraverso la bocca, e non il naso come sarebbe auspicabile), trova uno stretto passaggio in cui viene accelerata. Le strutture molli che circondano appunto questo passaggio, entrano in vibrazione originano il caratteristico e sgradevole rumore del russamento.
Il fenomeno è favorito da tutti quegli elementi concausali che contribuiscono a restringere il lume: ipertrofia adeno tonsillare, ipotonia del genioglosso e degli altri muscoli che contribuiscono a mantenere pervio il faringe, e dalle ostruzioni nasali di vario genere che inducano alla respirazione orale.
La diagnosi più sicura si ottiene con la Polisonnografia, un esame che comporta l’applicazione di sensori che registrano vari parametri durante la notte: numero e gravità delle apnee, tempo di russa mento , attività cardiaca ecc. Oggi può essere effettuata anche a domicilio, a cura del medico che la prende in cura, (neurologo, pneumologo, ma anche dentista esperto in problemi del sonno)
Le terapie proponibili nel bambino sono tradizionalmente due: l’adenotonsillectomia se l’ORL la ritiene indicata per la presenza di ipertrofia adenotonsillare ostruente , e, più raramente, l’applicazione dell’apparecchio di CPAP, cioè di una ventilazione notturna continua con un apposito apparecchio che , attraverso una mascherina, introduce aria a pressione positiva nelle vie aeree, impedendo che si affloscino e collassino, e impedendo così l’apnea ostruttiva.
Desidero però aggiungere, come dentista, che si può anche intervenire applicando dei dispositivi intraorali simili agli apparecchi ortodontici. Questo tipo di terapia , impiegata specialmente nell'adulto, è stata recentemente proposta, con adeguati adattamenti, anche in età pediatrica e anche precocemente: a 2 anni e mezzo , di solito, è già possibile, e non costituisce alcun disagio per il bambino , che prende l’apparecchio come fosse un ciuccio. Anzi, a volte l’apparecchio sostituisce il ciuccio, ma soddisfa comunque il desiderio di oralità del bambino, con grande piacere della mamma. Ha anche la caratteristica non secondaria di non comportare nessun rischio biologico, in quanto totalmente reversibile.
Le Linee Guida italiane sull’appropriatezza dell’intervento di Adenotonsillectomia hanno introdotto la raccomandazione a considerare eventuali problemi ortognatodontici prima di procedere all’intervento.
Le consiglio pertanto di consultare, oltre all'Otorinolaringoiatra, anche un Dentista esperto in problemi respiratori e nel sonno in età pediatrica.
Nel frattempo , le suggerirei di dare un’occhiata agli articoli linkati qui di seguito, nell’ipotesi che possa riscontrare qualche elemento di somiglianza con il caso del suo bambino.
Cordiali saluti ed auguri.

https://www.medicitalia.it/minforma/gnatologia-clinica/1400-adenotonsillectomia-nel-bambino-si-o-no.html
www.studiober.com/pdf/Respirazione_Orale_e_Malocclusione.pdf
https://www.medicitalia.it/minforma/gnatologia-clinica/983-problemi-di-naso-chiuso-a-volte-la-causa-sta-in-bocca.html
Dr. Edoardo Bernkopf-Roma-Vicenza-Parma
Spec. in Odontoiatria, Gnatologo- Ortodontista
www.studiober.com edber@studiober.com

[#5]  
Dr. Gianni Gitti

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Buongiorno,
concordo con quanto affermato dai colleghi, puntualizzando che l'eventuale presenza di apnee nel sonno rappresenta un criterio fondamentale per l'eventuale esecuzione di una adeno-tonsillectomia. Quindi eseguirei effettivamente un controllo per stabilire la presenza di apnee nel sonno. Nonostante le linee guida indichino nella polisonnografia l'esame di scelta per la diagnosi anche nei bambini piccoli, nella mia esperienza l'esame è molto difficilmente eseguibile in bambini di età inferiore ai 7-8 anni. In questi casi spesso si ricorre all'esecuzione di una pulsossimetria dinamica notturna che, associata ad una visita orl eseguita da un medico esperto, permette di svelare la presenza di una sindrome apnoica.
A tal proposito dia un'occhiata a questa pagina:

http://www.icare-cro.com/pulsossimetrianotturna.html

Cordialmente
Dr. Gianni Gitti
Specialista in Otorinolaringoiatria, Medicina del Sonno e Medicina estetica
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[#6] dopo  
Utente
Gentilissimi,
in primo luogo grazie per le puntuali ed esaurienti risposte.
Nel frattempo abbiamo prenotato per la prossima settimana una visita ORL presso uno specialista ospedaliero di nostra conoscenza.
La presenza di apnee è stata verificata personalmente, non si tratta di episodi continuativi ma saltuari, in ogni caso meritevoli certamente di approfondimento.
Se non erro però, e a tal proposito chiederei una vs. conferma, salvo che il quadro non rivesta caratteri di estrema gravità (apnee continue o frequenti infezioni a carico dell'apparato respiratorio/uditivo), la tendenza è sostanzialmente conservativa (con relative terapie adiuvanti) almeno fino al compimento del 4° anno di età , quanto meno per permettere l'eventuale (se necessaria) esecuzione di un intervento di adenotonsillectomia con anestesia generale in condizioni di adeguata maturità dell'apparato respiratorio.
Grazie molte inoltre per il riferimento alla pulsossimetria dinamica notturna, sarà sicuramente ns. cura approfondire l'argomento anche sulla base dell'esito della visita ORL che effettueremo tra qualche giorno.
In attesa di Vs. ulteriori preziose precisazioni ringrazio nuovamente e saluto con viva Cordialità

[#7]  
Dr. Gianni Gitti

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Certamente la chirurgia deve sempre essere l'ultima soluzione. Essa sarebbe certo indicata, come da lei espresso, in condizioni di infezioni recidivanti e/o apnee nel sonno acclarate di una certa gravità.

Cordialmente
Dr. Gianni Gitti
Specialista in Otorinolaringoiatria, Medicina del Sonno e Medicina estetica
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[#8]  
Dr. Edoardo Bernkopf

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Gentile Signora, "la tendenza è sostanzialmente conservativa (con relative terapie adiuvanti) almeno fino al compimento del 4° anno di età , quanto meno per permettere l'eventuale (se necessaria) esecuzione di un intervento di adenotonsillectomia".
Sottolineo che l'approccio per via ortognatodontica è totalmente conservativo. Si rivolge infatti ad una situazione occlusale sfavorevole , ancorchè decidua, nell'ipotesi che sia questa a sostenere il problema respiratorio.
Costituisce, ovviamente se il caso presenta caratteristiche che lo rendano indicato, da un lato conferma diagnostica ( il bambino comincia a respirare meglio fin dalla prima notte di applicazione del primo dispositivo) , dall'altro semplice anticipazione del timing di una terapia che è comunque indicata, anche se solitamente rimandata più avanti in età.
Questa opzione terapeutica , che ho introdotto già da 15 anni,

Villa MP, Bernkopf E * , Pagani J, Broia V* , Montesano M, B Paggi, Ronchetti R Randomized controlledstudy of an oral jaw positioning appliance for the treatment of obstructive sleep apnea in children with malocclusion .*Consultant orthodontist
Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 165, Number 1, January 2002, 123-127 (Impact factor 04,705)
http://www.aipro.info/drive/File/159.PDF

ed è prevista nelle linee guida sia italiane che americane, purtroppo non ha raggiunto il quotidiano della maggior parte dei Colleghi che, per competenza diretta, ricevono in prima battuta casi come questo.

Il problema principale, comunque, è che ci si rivolga anche ad un dentista esperto in problemi respiratori e nel sonno, e che tratti abitualmente anche bambini così piccoli: infatti questo approccio copre anche un età in cui le alternative terapeutiche sono scarse, mentre é logico che , nell'attesa, l'ipertrofia adenotonsillare si aggravi, e renda chiaramente chirurgico un caso che, se intercettato, e non solo trattato "con relative terapie adiuvanti", forse non lo sarebbe stato.
Cordiali saluti ed auguri.
Dr. Edoardo Bernkopf-Roma-Vicenza-Parma
Spec. in Odontoiatria, Gnatologo- Ortodontista
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[#9] dopo  
Utente
Grazie mille di nuovo per i numerosi consigli ricevuti e le varie possibilità prospettate.
Se non di disturbo vi informerò in esito allo svolgimento del controllo fissato per la settimana prossima.

Cordiali Saluti

[#10]  
Dr. Edoardo Bernkopf

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Segnali al Collega anche il mio suggerimento. Cordiali saluti.
Dr. Edoardo Bernkopf-Roma-Vicenza-Parma
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[#11] dopo  
Utente
Assolutamente sì, lo farò in modo da esaminare la situazione a 360°.
Grazie molte e buona serata!

[#12] dopo  
Utente
Buongiorno Gentilissimi,
faccio seguito alla visita ORL sostenuta ieri da mio figlio di 2 anni e mezzo (cui avevo fatto cenno nei giorni scorsi).
Il medico - in seguito ad accurato esame obiettivo ed alla descrizione della sintomatologia (completa delle osservazioni da Voi forniteci nelle passate settimane) - ha riscontrato un’ ipertrofia adenoidea di grado III unitamente all’ipertrofia della tonsilla destra (molto probabilmente esito di una pregressa infiammazione).
Anche osservando le condizioni generali del bimbo, ci ha rassicurati sulla altamente probabile risoluzione della sintomatologia con il trascorrere del tempo (con relativa fisiologica riduzione delle adenoidi stesse), prescrivendo una sistematica pulizia quotidiana delle fosse nasali (con semplice soluzione fisiologica), la somministrazione giornaliera di mometasone in dosi minime per una serie di cicli bisettimanali con relative pause e, a partire da subito, di Immunotrofina a rinforzo del sistema immunitario in previsione della prossima stagione invernale.
Ovviamente, a corollario di ciò, la sempre valida raccomandazione - qualora possibile - di qualche periodo di soggiorno marino nel corso della prossima estate.
Una rivalutazione delle condizioni del bimbo sarà fatta verso la fine del mese di Luglio.
In attesa di Vs. eventuali considerazioni saluto Cordialmente ed auguro buona giornata

[#13]  
Dr. Gianni Gitti

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Le considerazioni del collega mi paiono pertinenti e valide.

Cordiali saluti
Dr. Gianni Gitti
Specialista in Otorinolaringoiatria, Medicina del Sonno e Medicina estetica
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[#14]  
Dr. Raffaello Brunori

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Condivido il parere e le indicazioni del Collega che ha avuto modo di visitare il Bimbo e che conferma cio' che avevamo ipotizzato.
Cordialità
Dr. Raffaello Brunori

[#15] dopo  
Utente
Grazie molte ed a presto risentirci per un eventuale aggiornamento della situazione.
I miei più Cordiali Saluti