Utente 159XXX
Egregi Dottori,
mio padre,69 anni,a seguito di aumento del PSA (da 4,27 ad ottobre 2006 fino a 6,17 ad ottobre 2008) e successive biopsia prostatica positiva e scintigrafia ossea negativa, è stato sottoposto nel mese di gennaio 2009 a linfoadenectomia pelvica bilaterale (11 linfonodi asportati) e prostatectomia radicale nerve sparing.
Esito istologico:Adenocarcinoma bilaterale della prostata esteso all'8% circa del parenchima,grado 7(3+4)Gleason,infiltrante i tessuti extracapsulari latero-basali destri,con estensione ai margini di resezione vescicale sia del pezzo operatorio (esaminato in toto),che inviati separatamente.Indenni da neoplasia vescicole seminali, linfonodi otturatori dx (2) e sx (3),linfonodi iliaci dx (3) e sx (3) e margini di resezione uretrale.pT3aR1pN0,stadio C1(ASS).
A seguito di tale istologico, nei mesi di maggio/giugno 2009 ha effettuato un ciclo di radioterapia adiuvante su loggia prostatica (no pelvi) e successive visite radioterapiche e controlli come da protocolli.
Nell’ultimo anno si sono verificati 8-10 episodi di perdita di sangue con le urine. Pur ritenendo trattarsi di un effetto tardivo della radioterapia, facilitato dalla terapia anticoagulante (coumadin) che segue da quasi 20 anni per fibrillazione atriale cronica, l’oncologo radioterapista ha suggerito esame CTM urine, che ha eseguito con esito negativo.
Il dubbio riguarda il PSA, che dopo essersi mantenuto stabile da febbraio 2009 a luglio 2011 (0,004-0,005), è salito a 0,016 ad ottobre 2011 ed infine a 0,060 a gennaio 2012.
In merito a tale andamento l'urologo ed il radioterapista hanno espresso due punti di vista diversi:
1) l’urologo ritiene che si debba iniziare subito la terapia medica (che a suo avviso prima si inizia maggiore è l’effetto), magari in modo intermittente;
2) il radioterapista preferisce non iniziare subito la terapia medica, ma prima ripetere l’esame del PSA, dopo aver fatto una terapia antibiotica (Ciproxin) per 6 giorni e fatti passare ulteriori dieci giorni. Ritiene che in tal modo si potrà scongiurare l’esistenza di altre cause di aumento del PSA (infiammazioni?) e si potrà successivamente fare un esame (PET con colina) in grado di evidenziare (con probabilità 50%) la sede di un’eventuale recidiva (che nel caso potrebbe essere trattata con un’ulteriore terapia radiante).
Alla luce di quanto sopra, Vi pregherei cortesemente di indicarmi la Vostra cortese opinione su come debba interpretarsi tale ultimo andamento del PSA, che peraltro non ha ancora raggiunto i valori soglia di 0,2-0,4 (generalmente indicati da varie fonti come i valori oltre i quali è possibile parlare di recidiva biochimica).
Vi pregherei inoltre di fornirmi una valutazione sulle possibili strade da intraprendere, anche alla luce dei due differenti pareri ricevuti.
Ringraziando fin d'ora, porgo cordiali saluti.

[#1] dopo  
Prof. Filippo Alongi

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E' un classico caso, talora dibattutto tra urologi e radio-oncologi. Diciamo che la terapia ormonale (intermittente o meno) è lo STANDARD di trattamento dopo revidiva biochimica, dopo che chirurgia e RT sono state effettuate localmente.
1)E' vero anche che si tratterebbe di un trattamento "alla cieca" cioè senza sapere se la recidiva è ancora a livello della loggia prostatica, regionale o a distanza. Inoltre il trattamento ormonale, sebbene intermittente è un trattamento che esaurisce il suo potenziale di controllo sul PSA in circa 24-36 mesi. Dopo questo periodo solitamente il tumore tende a diventare ormonoresistente e quindi la terapia ormonale inefficace. Per questo alcuni tendono a procrastinare l'inzio dell' ormonoterapia
Una PET con colina potrebbe dirci invece dov'è la sede di recidiva e consentire di fare possibilmente un trattamento locale con RT(spesso stereotassica sulla/e singole focalità, se linfonodali per esempio), prima di iniziare il trattamento ormonale, che potrebbe così essere rimandato e tardare l'ormonoresitenza stessa ad esso correlata.
2)E' vero anche che la positivià di malattia della Colina alla PET dipende dal valore del PSA. Maggiore è il PSA , maggiore è la sensibilità della metodica(intorno ad 1-3ng/mL di PSA, la sensibilità è sopra l'80%). A valori più bassi il rischio di "falsa negatività" della metodica si innalza, sebbene a questi valori la possibilità di efficacia della terapia ormonale si invece maggiore.

Quindi capisco le due posizioni(una di fare subito la terapia ormonale, l'altra di effettuare la PET, attendendo valori maggiori). Valuti lei, in base alle precedenti considerazioni, cosa fare consultandosi di nuovo con chi la segue.
Anche io con i miei pazienti, pondero caso per caso, ricordando cos'è indicato dalle linee guida(STANDARD) e cosa invece potrebbe esulare dalle stesse per una valutazione più personalizzata.

Prof. Filippo Alongi
Professore associato di Radioterapia
Direttore Radioterapia Oncologica, Ospedale S.Cuore Don Calabria di Negrar(Verona),

[#2] dopo  
Utente 159XXX

La ringrazio, dott. Alongi, per la cortese risposta.
Permangono due dubbi:
1) si può obiettivamente parlare, nel caso concreto, di recidiva biochimica, tenuto conto che il PSA, sia pur aumentato a 0,06, è ancora distante dai valori soglia di 0,2-0,4?
2) tale incremento non potrebbe invece essere dovuto, come ipotizzato dal radioterapista, ad un'infezione (piuttosto che ad una recidiva), tenuto conto fra l'altro che mio padre soffre di distrurbi urinari (urgenza minzionale, incontinenza, ecc., soprattutto dopo la fine della radioterapia) e perdite di sangue con le urine (esame CTM negativo)?
Grazie per le gradite risposte, cordiali saluti.