Utente 161XXX
Ultima RM D/L/S: ernia L4/L5 sx con compress sul sacco durale, su radice L5. A L5/S1 disidratazione del disco, ernia posteriore-mediana fino a lambire sacco durale e radici di S1. EMG sofferenza neurogena cronica muscoli dipendenti dalle radici L5/S1 bilateralmente. lievi segni di denervazione in S1 bilateralmente. Come descritto in oggetto ho lombosciatalgia SX con dolore retrocoscia, gluteo, polpaccio. Inoltre, da 17 anni (1993) dolori ad entrambe le gambe, dalle caviglie alle ginocchia e da 1 anno dolore cronico caviglia SX che , insieme al dolore alla coscia sx, spesso mi porta a zoppicare e a non poter guidare per difficoltà a pigiare pedale frizione. RM caviglia SX negativa, tutto a posto. Lo scorso ottobre, punture di BENTELAN 4MG e poi 1,5 MG (1 al dì) per 6 giorni, senza alcun risultato.Ormai i dolori sono cronici ed invalidanti, ma il neurochirurgo che ho consultato dice che non è il caso di operare ed un altro sospetta che possa avere problemi reumatici. Secondo lei in quali miglioramenti posso sperare, dal momento che una diagnosi vera e propria non è mai stata fatta (se non quella di fibromialgia, 3 anni fà)?
Spero in un sollecito riscontro, sono davvero avvilita, la mia vita è diventata una via crucis...Ah, ho dal 1996 secchezza oculare che tampono con lacrime artificiali, disturbi del sonno e rigidità muscolare con frequenti contratture.
Cordialità.

[#1] dopo  
Dr. Antonio Valassina

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Gentile signora
via internet non e' consentito fare diagnosi e rilasciare indicazioni a qualsiasi trattamento.
Posso solo fornirle alcune informazioni che spero le saranno utili.

1) Interpretazione dell'ernia del disco "radiologica" come causa di lombosciatalgia.

In primo luogo va detto che la presenza di un'ernia "a contatto con una radice" sul piano delle immagini RMN/TAC descritta in un referto non necessariamente corrisponde ad un quadro di radicolopatia da compressione vera della radice nervosa . In realta' sul piano anatomico e anatomo-patologico i fattori che determinano la compressione della radice sono svariati e molteplici, tutti in relazione alla geometria del rachide nel suo insieme, alla morfologia del canale vertebrale, alla morfologia del recesso (angolo del canale da cui emerge la radice) e a quella del canale radicolare in relazione alla sede, volume e struttura dell'ernia nonche' all'instabilita' eventualmente associata a quel livello.

Semplificando il problema si puo' dire che tutto e'relativo al rapporto contenente/contenuto del rachide e dunque tutto va valutato nei 3 piani dello spazio geometrico e nei 3 versi dell'instabilita' possibile in corrispondenza di quel disco vertebrale.

Prendiamo ad esempio il nostro giardino di casa. Dobbiamo bagnarlo regolarmente per far crescere le piante e a questo fine usiamo un tubo collegato ad un rubinetto.
Se per ipotesi il tubo e' molto largo di sezione (come la manichetta che usano i pompieri) anche se distrattamente comprimo una parte del tubo con la punta del piede, l'acqua continuera' a defluire liberamente. Se invece il tubo e' molto piccolo e con la stessa punta del piede comprimo il tubo allora, a parita' di flusso, neppure una goccia d'acqua fluira'verso le nostre rose.

In poche parole la presenza di un ernia non significa di per se' che essa sia causa di sciatalgia (= dolore del n.sciatico = irritazione di una o entrambe le radici che compongono questo nervo). La stessa ernia nella stessa identica posizione e delle stesse dimensioni in un individuo puo' dare problemi, in un altro no, in quanto nel primo paziente gli spazi anatomici sono ristretti, mentre nel secondo sono invece molto larghi.
Cosa significa?
Significa che, come nell'esempio di prima quando si comprimeva con la punta del piede il tubo molto largo e l'acqua si spostava all'interno del tubo trovando comunque lo spazio per defluire, cosi' la radice se compressa da un ernia del disco in un canale vertebrale largo si sposta e, magari dopo qualche modesto fastidio, riprende a funzionare normalmente.

Come si fa allora la diagnosi se le immagini non bastano?
E' molto semplice. Le informazioni principali al medico vengono dalla valutazione clinica che si puo' effettuare durante la visita. Sara' la presenza o l'assenza di determinati segni e sintomi che potra' consentire di mettere in correlazione o meno quei sintomi e quei segni con quelle immagini Rx/RMN/TAC ecc. Diversamente le immagini da sole non consentono di fare una diagnosi compiuta e tanto meno permettono di porre indicazioni al trattamento.

Dunque come vede e' indispensabile la valutazione di uno specialista per interpretare quelle immagini da lei descritte.

2) L'EMG e' in grado di correlare la sintomatologia con la diagnosi di ernia del disco e soprattutto con il livello della compressione?

No, l'elettomiografia non consente di individuare il livello della compressione in quanto i nervi periferici e i muscoli da loro innervati hanno una innervazione pluriradicolare (= cercare in periferia con gli aghi il deficit di un muscolo ci puo' dare la certezza dello stato funzionale del nervo che attiva QUEL muscolo, ma non delle radici che si trovano molto piu' distanti e non corrispondono se non in parte a quel nervo).
Inoltre il parametro tempo non e' correlato (= l'elettromiografo puo' leggere come "denervato" un muscolo che ha subito una paresi importante, ma transitoria da compressione della radice, solo che il funzionamento del muscolo nel frattempo e' ritornato sostanzialmente normale). Traduzione: l'esame ' molto sensibile, ma poco specifico in relazione al livello e al tempo.

Riprendiamo l'esempio del nostro giardino. E' Natale e abbiamo addobbato il nostro abete con delle luci. Non avendo una presa di forza in basso in giardino abbiamo portato un cavo elettrico dal primo piano e un altro cavo elettrico dal secondo piano in modo da dividere l'impianto in due e ridurre il rischio di surriscaldamento delle prese. I due cavi convergono su di un'unica ciabatta (prese multiple)...
Inoltre per avere un gioco di luci abbiamo messo 2 gruppi diversi di lucine le cui prese vengono alimentate da quell'unica ciabatta.
Ma in questi giorni c'e' molta umidita' e piove spesso.
Pertanto le lucine tremolano e ogni tanto si spengono per qualche minuto per poi riaccendersi. Se scattiamo una foto nel momento in cui un gruppo di luci dell'albero sono spente avremo l'impressione che una parte dell'impianto non funzioni. Invece dopo alcuni minuti la stessa foto ripetuta dimostra tutte le lucine accese.

Domanda. Nel momento in cui le luci di uno dei 2 impianti erano spente potremmo stabilire solo con la foto se il guasto temporaneo era dovuto (a risalire):
1) alle lampadine
2) al filo a valle della presa che unisce quelle lampadine
3) alla presa sulla ciabatta del filo delle lampadine
4) ad una caduta di tensione dell'alimentazione che non ha consentito di reggere due impianti contemporaneamente
5) a quale cavo dei due che scendevano in giardino
6) le luci spente sono davvero non funzionanti????

Mi sembra evidente che da una foto una diagnosi di merito fosse impossibile e che fosse impossibile soprattutto verificare se ci fosse una caduta di alimentazione a carico del cavo del primo piano o di quello del secondo piano visto che entrambi tramite un'unica ciabatta alimentavaono tutti e 2 gli impianti di luci sull'albero.

Allo stesso modo l'elettromiografia fotografa uno stato del funzionamento "elettrico" di un muscolo, ma non riesce a ricostruire a ritroso tutto il percorso del segnale e identificarne con esattezza il livello di interruzione e mal funzionamento.

Come si fa allora la diagnosi di deficit sensitivo-motorio e l'eventuale correlazione con un'ernia e soprattutto del livello dell'ernia? Anche qui l'esame clinico e' fondamentale perche' attraverso l'anamnesi e l'esame obiettivo e' possibile discriminare i vari segni e sintomi e capire se i disturbi riferiti dal paziente siano veramente attribuibili ad un ernia e identificarne il livello.

In conclusione.
L'esame EMG serve solo per avere un riscontro della situazione periferica sul piano funzionale valutata prima come stadio evolutivo sul piano clinico.
Gli esami RMN ed ev. TAC servono solo per confermare su base morfologica il sospetto clinico di causa e di livello.

Questa e' naturalmente una spiegazione estremamente semplificata in quanto in realta' gli aspetti anatomici e funzionali implicati nelle radicolopatie sono molto piu' complessi. Spero comunque, in qualche modo, di averle forniti informazioni utili pur nell'impossibilita' di fornire a distanza valutazioni sui referti da lei citati e sui suoi sintomi.

Se lo ritiene valuti l'opportunita' di sentire altri specialisti per un secondo parere.
Cordialita' e auguri di buone feste.

Dr. A. Valassina

PS: la zoppia e la difficolta' a spingere il pedale del forno non sono affatto segni tipici di una lombosciatalgia...
Nota:informazione web richiesta dall'Utente senza visita clinica; non ha valore di diagnosi, trattamento o prognosi che si affidano al medico curante