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Reflusso gastroesofageo: cosa fare quando la terapia non funziona

Dr. Andrea FavaraData pubblicazione: 02 ottobre 2012Ultimo aggiornamento: 07 gennaio 2021

Ben un terzo dei pazienti con presunto reflusso gastroesofageo non rispondono o rispondono in modo insoddisfacente alla terapia. Questi pazienti, se non adeguatamente indagati e curati precipitano in un vortice di accertamenti spesso inappropriati e terapie mal gestite che oltre a non risolvere il loro problema sono costose e richiedono tempo ai pazienti stessi e al sistema sanitario.

terapia reflusso gastro esofageo

Perché la cura del reflusso non funziona?

Un inquadramento preciso del problema arriva da una ricerca britannica appena pubblicata.

Per risposta insoddisfacente alla terapia si intende la persistenza di almeno il 50% del sintomo più invalidante dopo almeno 12 settimane di terapia con inibitore di pompa due volte al giorno. La maggior parte di questo paziente appartengono al gruppo della malattia da reflusso non erosiva ovvero pazienti con gastroscopia normale senza lesioni mucose ma ph-metria patologica. Il secondo gruppo è invece costituito da pazienti con cosiddetta pirosi funzionale ovvero con sintomi ma gastroscopia e ph-metria nella norma.

Vediamo nel dettaglio le situazioni possibili:

  • Persistenza del reflusso acido: un’errata assunzione della terapia a orari o dosaggi incorretti, la mancata assunzione della terapia, una secrezione acida eccessiva, un rapido metabolismo del farmaco, un’alterazione anatomica significativa come una voluminosa ernia iatale sono le situazioni più comuni.
  • Reflusso debolmente acido: questa è una situazione ancora poco definita dove probabilmente una ipersensibilità all’acido da parte della mucosa esofagea gioca un ruolo determinante
  • Reflusso non acido: a questo gruppo appartengono i pazienti affetti da reflusso biliare duodeno gastro esofageo e reflusso alcalino gastrico non biliare
  • Lesioni mucose esofagee persistenti: in questi pazienti, dopo adeguata terapia la mucosa non guarisce del tutto e microlesioni persistenti sono sensibili a episodi minori di reflusso che diventano però sintomatici
  • Ipersensibilità esofagea: sono quei casi con gastroscopia e ph-metria normale che presentano però sintomi importanti correlati agli episodi di reflusso. È la cosiddetta pirosi funzionale.
  • Psicopatologia associata: in alcuni pazienti con scarsa correlazione tra sintomi ed episodi di reflusso un livello di ansia, depressione o patologie di interesse psichiatrico superiore alla media è comune. Il meccanismo è ancora poco noto ed in studio ma l’associazione è frequente.

Come trovare la giusta terapia per il reflusso gastroesofageo

Se la cura non funziona bisogna allora capire cosa succede e curarsi meglio, ecco cosa fare:

  • Un’accurata valutazione dei sintomi: distinguere pirosi da rigurgito e individuare sintomi dispeptici di varia natura attribuibili ad altre patologie è essenziale così come l’inquadramento psicopatologico.
  • Endoscopia: nei pazienti con sintomi refrattari alla terapia la gastroscopia, magari eseguita per via trans-nasale, è essenziale innanzitutto per escludere altre diagnosi, poi per verificare la presenza e il grado di esofagite o eventuale Barrett e le eventuali patologie associate correlate quali l’ernia iatale. In questi casi andrebbero sempre eseguite biopsie anche su mucosa esofagea endoscopicamente normale per escludere l’esofagite eosinofila.
  • Manometria esofagea: andrebbe eseguita prima della ph-metria per escludere alterazioni motorie quali l’acalasia le discinesie esofagee.
  • Ph-metria esofagea delle 24 ore: eseguita in assenza di terapia per documentare i reflussi patologici e assegnare il paziente ad una delle categorie. Durante la terapia invece andrebbe eseguita la ph-impedenziometria per stabilire una correlazione tra i sintomi e gli episodi di reflusso

Quale terapia scegliere

Le note indicazioni dietetico comportamentali nei pazienti refrattari sono raramente utili.

La terapia con inibitore di pompa può prevedere una modifica del farmaco, del dosaggio o dell’orario di somministrazione in base all’esito degli accertamenti sopra descritti. In alcuni casi possono essere indicati in aggiunta o sostituzione i derivati della cimetidina, i procinetici, i protettori della mucosa, gli acidi biliari o il baclofen in casi selezionati. L’utilizzo di farmaci antidepressivi o di area psichiatrica ha un ruolo nei pazienti con una componente psicosomatica importante.

La terapia endoscopica ha al momento in esame due procedure, la cosiddetta Stretta e la fundoplicatio transorale Esophyx. In entrambi i casi i dati a disposizione non sono sufficienti per considerarle procedure consigliabili. La chirurgia antireflusso, ovvero la fundoplicatio laparoscopica è molto efficace soprattutto nei pazienti che rispondono agli inibitori di pompa ma anche in una certa quota di non responder.

In conclusione un corretto iter diagnostico e un inquadramento preciso permettono di trovare una soluzione adeguata anche in quel gruppo di pazienti che non rispondono a una terapia classica.

 

Fonte: D.Sifrim et al.,Gut 2012; 61 (9):1340.1354


Autore

andreafavara
Dr. Andrea Favara Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Colonproctologo, Chirurgo generale

Laureato in Medicina e Chirurgia nel 1991 presso Universita' Studi Milano.
Iscritto all'Ordine dei Medici di Milano tesserino n° 31610.

26 commenti

#1
Utente 271XXX
Utente 271XXX

buona sera dottore, ho 31 anni soffro di reflusso gastroesofageo,dopo 4anni di visite e cure sbagliate finalmente ho trovato una cura che mi sta aiutando.assumo peridon e nexium in capsule e il reflusso dopo i pasti è di meno, però la cosa che mi da fastidio e la muccosa irritata che ho in gola che non mi permette di respirare bene in piu ho anche il naso sempre chiuso .ho fatto una visita dall'ottorino e la sua diagnosi è stata faringite meccanica da reflusso ma non c'è cura.vorrei sapere cosa posso fare per alleviare questo fastidio in gola e poter respirare con il naso??

#2
Dr. Andrea Favara
Dr. Andrea Favara

Se l' otorinolaringoiatra ha escluso patologie associate di sua competenza probabilmente una modifica dei farmaci o dei dosaggi assunti è necessaria.Una rivalutazione endoscopica potrebbe essere indicata. Ne parli col suo medico e col gastroenterologo che la segue.

#5
Utente 396XXX
Utente 396XXX

gent.mo dottore,
mia figlia di 18 anni soffre da 4 anni di reflusso e ormai i vari prazolo non le fanno più effetto.Dopo ricovero le è stato dato il ranildil +riopan ma,dopo un anno, neanche questa terapia le dà sollievo anzi, ormai ha acidià continuamente.Può suggerirmi qualcosa? La ringrazio infinitamente

#6
Utente 438XXX
Utente 438XXX

Buonasera dottore! Soffro di reflusso da anni, ma ultimamente sembra non passare da mesi. Ho nausea mal di stomaco, tachicardia, tosse, tanta aria nella pancia e diarrea. Ho un fastidio allo stomaco e una nausea che mi impedisce di mangiare. Ho eseguito diversi esami nel corso di questi ultimi sei anni, dove mi è stata diagnosticata un' intolleranza al lattosio. Così ho iniziato la dieta da circa otto mesi, ma in questo ultimo anno il mio reflusso sembra essere tornato ancora più forte di prima. Non riesco a fare nessun tipo di cura con antiacidi perché mi danno diarrea, così sto curando l ' alimentazione, ma tra nausea e diarrea mi risulta difficile mangiare qualsiasi cosa! C' è qualcosa che posso prendere in alternativa agli antiacidi che non mi crei problemi con l ' intestino? Penso di soffrire di colon irritabile perché sono anni che lo combatto ma alterno periodi di benessere a periodi di diarrea o stitichezza e tanta aria inspiegabile nella pancia.ho eseguito colon risonanza magnetica addominale e rx tenue, tutti negativi. Lei cosa mi consiglia ?

#7
Dr. Andrea Favara
Dr. Andrea Favara

Una gastroscopia con biopsie e visita gastroenterologica.Non è detto si tratti solo di reflusso.Prego.

#8
Utente 438XXX
Utente 438XXX

Gentile dottore, grazie per avermi risposto! Ho eseguito una gastroscopia circa 11 anni fa, e risultò reflusso e gastrite cronica da elicobacter. È proprio necessario ripetere la gastro? Lei cosa pensa che potrebbe essere?

#9
Dr. Andrea Favara
Dr. Andrea Favara

Sono tante le possibilita'.Si, 11 anni fa e' tanto.

#10
Utente 438XXX
Utente 438XXX

Gentile dottore, l' anno scorso ho eseguito una colon negativa e questa estate mi hanno fatto fare una risonanza magnetica addominale e l' rx tenue con il bario. In più ho fatto anche il test genetico per la celiachia tutto negativo. È proprio necessario fare anche la gastroscopia?

#11
Dr. Andrea Favara
Dr. Andrea Favara

Potrebbe ma va valutato da chi la segue personalmente.

#12
Utente 462XXX
Utente 462XXX

Buongiorno Dottore, ho fatto finalmente la phimpenzometria24ore, ecco il responso alquando anomalo.

" Assenza di reflusso acido gastro-esofageo di entità patologica. Studio dell'impedenza: presenza di numerosissimi reflussi debolmente acidi e di tipo misto, liquidi e sopratutto gassosi; non sono stati registrati reflussi non acidi.

Per approfondire in 24 ore ho avuto 480 eventi, di cui 229 reflussi gassosi e 121 reflussi liquidi.

Come ho spiegato sopra ho dei grossi problemi di dispnea (tutti i controlli a cuore polmone sono ok), ho un ernia iatale di 1,5 cm.

Sembra evidente che la mia dispnea è collegata a questo problema, perché non ho mai avuto reflusso al primo giorno che si è manifestato ho avuto la fame d'aria, quindi sono per forza collegati visti anche i numerosi reflussi ottenuti.

Ora non so veramente come risolvere questa bruttissima situazione perché essendo non acidi gli inibitori non funzionano, ho preso tutti e 4 i tipi di inibitori (per provare se qualcuno funzionasse), provato vari procinetici, provato un sacco di alginati, dimeticone, ecc, ecc..

Il chirurgo ha detto non posso operati se non hai reflusso acido patologico.

Non capisco, tutti questi reflussi li ho perché la sfintere non fa bene il suo lavoro? Ed è quindi un problema meccanico...

In pratica la medicina non può aiutarmi e devo rimanere "invalido" a vita?

Datemi una speranza per favore... tenga conto che i sintomi sono cosi pesanti da non permettemi di uscire di casa da oltre 5 mesi, esco solo per andare dai dottori...

Grazie mille per l'attenzione

#13
Dr. Andrea Favara
Dr. Andrea Favara

" Assenza di reflusso acido gastro-esofageo di entità patologica.

Il problema non sembra essere questo. Prego

#14
Utente 269XXX
Utente 269XXX

gentile dotto. favara.
da marzo è iniziato un problema di irritazione orofaringea con bruciore. potendo essere la causa reflusso ho eseguito una terapia con IPP lansoprazolo 30mg per 2 mesi con riopangel, faringel, gaviscon, gerd off. la terapia non mi da nessun beneficio mentre trovo beneficio nel trattamento topico con anti infiammatori locali con spray o gargarismi. ho gola arrossata con ipertrofia follicolo linfatico. il 4 giugno alla laringoscopia la laringe risultava essere normale. assumendo la capsula di gerdoff nel momento del bruciore nel cavo orale non passa. ho eseguito vari consulti gastroenterologi che con la terapia che ho gia eseguito credono che non sia dipeso da reflusso. secondo lei questa sintomatologia può essere causata da reflusso o da cause locali orofaringee? grazie

#15
Dr. Andrea Favara
Dr. Andrea Favara

Difficile dirlo.Una gastroscopia e phimpedenziometria andrebbero fatte. Prego.

#16
Utente 269XXX
Utente 269XXX

Dott Favara grazie per aver risposto al blog ho fatto poi la gastroscopia che riporta il seguente esito
Esplorazione endoscopica procede per via nasale sx meato medio dopo rinazina e xilocaina spay. Esofago normale per morfologia e calibro. Giunto esofago-cardiale in sede senza evidenza di ernia hiatale anche dopo retrovisione gastrica. Lo stomaco da apprezzare caratteri di normalità per tono, volume e morfologia della mucosa, secrezione limpida, dinamica antro pilorica presente. Il bulbo e la seconda porzione del duodeno fanno apprezzare normalità. Componente villosa dopo valutazione in immersione liquida. 
Si consiglia di non assumere farmaci.
Il reflusso lo posso escludere oppure no?

#18
Utente 269XXX
Utente 269XXX

Grazie per la sua gentile risposta. Per questa ragione ho eseguito una ph impedenziometria delle 24 H ed avro i risultati venerdì. Grazie

#19
Utente 464XXX
Utente 464XXX

Buonasera Dottore, l'assunzione di IPP a dose minima (10mg) potrebbe mascherare la Sindrome di Zollinger Ellison? Grazie.

#21
Utente 269XXX
Utente 269XXX

Dottor favara ho fatto una ph impedenziometria delle 24H multicanale risultata negativa per numero di reflusso ed estensione. Nonostante questo per la mia faringite cronica granulosa l'otorino non capisce e continua a darmi inibitori di pompa il gastroenterologo me l ha vietato! Ma non so come risolvere il problema è sopratutto se attribuirgli la causa del reflusso

#22
Utente 464XXX
Utente 464XXX

La ringrazio per la risposta Dottore, buonaserata.

#23
Dr. Andrea Favara
Dr. Andrea Favara

Puo' sentire un secondo parere,non parrebbe trattarsi di reflusso.Prego

#24
Utente 464XXX
Utente 464XXX

Buonasera Dottore, l'utilizzo cronico di ipp a basso dosaggio può mascherare sindromi come quella di Zoellinger-Ellison? Grazie e buona giornata.

#26
Utente 598XXX
Utente 598XXX

Gentile dottore ,Io esattamente 5 anni fa feci gastroscopia al San Raffaele.
Niente gastrite, niente esofagite ma purtroppo ernia iatale di 2 cm e cardias incontinente. Ora da circa 40 giorni soffro di dolore retrosternale ,pirosi a periodi e nausea. Di mattina sangue in saliva ogni tanto. E di solito al risveglio ipersalivazione giallastro. Sono in dubbio se prenotare a pagamento visita gastrenterologica o direttamente gastroscopia.cosa mi consoglia? Cura assunta in questi 40 giorni: Lucen 40 più due bustine gaviscon per un mese e stavo malissimo. Poi ho sostituito gaviscon e Lucen con 2 Pantorc 40 al giorno e sono andato bene. Ieri ne ho preso uno solo pantorc e sono di nuovo peggiorato.

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