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Sospetta ischemia transitoria


giovedì 12 aprile 2007 da Utente 309xxx
Gentili dottori ho necessita' di avere un vostro consulto per mio fratello.Vi descrivo il suo quadro clinico.Nei primi mesi del 98 in seguito ad una visita dall'otorino per dei linfonodi ingrossati sul lato sx del collo effettuo' una serie di accertamenti in ospedale che gli portarono a scoprire un tumore al rinofaringe(linfoepitelioma).Dopo l'immediato ricovero all'ospedale Pascale di Napoli e dopo aver ripetuto gli esami mio fratello si fece tre cicli di chemioterapia e 35 di radioterapia.Alla fine il tumore viene debellato(documentato da esami periodici effettuati sempre all'ospedale Pascale) pero' per mio fratello iniziano tutta una serie di acciacchi:soprattutto ha problemi di circolazione alle gambe e nel 2002 si sottopone ad un intervento di angioplastica femorale mentre nel 2003 si sottopone ad una safenectomia.Stamattina mentre era al lavoro(di mestiere fa il muratore) improvvisamente ha avuto uno svenimento e gli si sono addormentati un braccio(sx) e una gamba(dx).Immediatamente ricoverato aLL'OSPEDALE gli hanno fatto una tac e prelevato il sangue sospettando una ischemia transitoria.Attualmente si trova ancora ricoverato per ulteriori accertamenti ,capisco che non è facile dare consulti sulla base dei pochi dati in vostro possesso,ma volevo chiedervi:la cosa è grave?Quali sono le piu' probabili cause di un'ischemia transitoria?E' vero che l'ischemia transitoria è molto spesso il campanello d'allarme per ischemie piu' gravi?Vi ringrazio anticipatamente per le risposte.

P.S. mio fratello, tra l'altro,è anche un accanito fumatore.

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Risponde dal 2003 il medico

Dr. Vincenzo Scrivano

Specialista in:
Chirurgia vascolare e angiologia

Esercita a:
PALERMO (PA)

Indice di partecipazione al sito: 19
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Gentile Utente, la prima domanda ("la cosa è grave?") presuppone che "la cosa" (e cioè nel caso specifico la diagnosi) sia conosciuta. Personalmente non riesco bene a capire come delle parestesie al braccio SN ed alla gamba DX possano venire inquadrate nell'ambito di un'ischemia transitoria. Un singolo episodio dovrebbe interessare solo uno degli emisomi: o il destro o il sinistro. Inoltre, è improbabile un deficit della sensibilità senza il deficit di forza.
Pertanto, non saprei dirLe se la cosa è grave, non essendo in grado di identificare la cosa. Il mio parere però può essere errato e dipendere da una carenza delle mie conoscenze e/o da un'incompleta descrizione del quadro.

Le cause più probabili di un'ischemia transitoria variano con la zona interessata e per le ischemie nel territorio di irrorazione delle carotidi, la causa più probabile viene ritenuta una microembolia a partire da placche aterosclerotiche; però anche l'occlusione improvvisa di una carotide può causare solo un'ischemia transitoria. Molte altre condizioni (dissecazione della parte arteriosa, vasculiti, trombosi locali da stati trombofilici, embolizzazioni di origine cardiaca) possono essere responsabili di ischemie transitorie; il considerarle o meno dipende dal contesto. Ed in questo contesto, come Le ho già detto, non riesco a riconoscere il quadro tipico di un TIA.

Riguardo alla terza domanda, di solito è effettivamente così. Se è divenuta operante una condizione che si manifesta con un'ischemia transitoria, e questa condizione non viene corretta, ciò che ci si aspetta dall'evoluzione spontanea (storia naturale) della condizione è il presentarsi di ulteriori manifestazioni. E questo a prescindere da quale sia la condizione.

Infine tenga presente come la patologia neoplastica, l'arteriopatia agli arti inferiori e la safenectomia non abbiano tra di loro alcuna relazione. Sono tutte patologie assolutamente diverse e tra loro non esiste alcun nesso. Un nesso può esistere tra il fumo e l'arteriopatia.

Cordiali saluti


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sabato 14 aprile 2007
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Risponde dal 2006 il medico

Dr. Marco Sammarco

Specialista in:
Chirurgia vascolare e angiologia

Perfezionato in:
Radiologia interventistica
Cardiologia interventistica

Esercita a:
MARTANO (LE)
LECCE (LE)

Indice di partecipazione al sito: 15
indice medicitalia
Gentile Utente, da quanto ci descrive ci troviamo di fronte ad un paziente con patologia complessa dove si associa una malattia arteriosa imprtante e gia trattata ad una malattia neoplastica, seppure al momento debellata. Da quanto ci racconta la prima situazione che noto è che, fatto certo che ci sia stato un danno cerbrale di tipo circolatorio, questo ha colpito entrmabi gli emisferi,e ciò possiamo affermarlo in quanto è stato colpito il braccio di una lato e la gamba dell'altro. Questo ci porterebbe ad escludere una malattia carotidea , in quanto ritengo assai improbabile e mai riscontrato nella pratica clinica che entrambe le carotidi possano essere colpevoli di due eventi differenti nello stesso momento, sarà però indispensabile eseguire un ecocolordoppler.
Ciò detto non ci resta che invocare una patologia di tipo embolico, microembolia dato il quadro clinicoinfine sufficiente modesto. La cosa diffcile sarà stabilire da dove questa embolia ha avuto origine. Le sedi piu comuni e frequenti sono il cuore o l'arco aortico e questi andranno indagati.
Non vorrei per ora aggiungere altro se non prestare attenzione anche ai vasi arteriosi nelle zone sottoposte a radioterapia in quanto questa puo ingenerare una malattia arteriosa post-irragiamento.
Questo quadro clinico puo essere fonte di serie conseguenze qualora non venisse indagato, chiarito e curato.

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sabato 14 aprile 2007, dopo 3 ore
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Replica dell'
Utente 309xxx
Vi ringrazio vivamente per i preziosi consulti,avevo dimenticato di scrivere che mio fratello ha il colesterolo elevato(da un minimo di
260 a oltre 300,è congenito,infatti in famiglia lo teniamo quasi tutti oltre i limiti previsti) pur prendendo delle pillole prescritte dal medico,e che nel 2003 in seguito all'intervento di safenectomia il medico gli prescrisse 4 pillole al giorno per migliorare la circolazione che mio fratello non ha mai voluto prendere.Comunque all 'ospedale dove è tutt'ora ricoverato non hanno
emesso una diagnosi definitiva.Ancora grazie per i vostri consigli,vi terro' informato Saluti

sabato 14 aprile 2007, dopo 2 ore
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Replica dell'
Utente 309xxx
Dimenticavo di dirvi che il braccio sx e la gamba dx (e una temporale paresi alla bocca) sono rimasti semi immobili soltanto per una decina di minuti ora li muove e controlla perfettamente.Ancora tanti saluti

sabato 14 aprile 2007, dopo 5 minuti
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Risponde dal 2002 il medico

Dr. Mario Forzanini

Specialista in:
Chirurgia vascolare e angiologia

Esercita a:
BRESCIA (BS)

Indice di partecipazione al sito: 25
indice medicitalia
mi complimento e sono d'accordo con i colleghi che mi hanno preceduto nelle loro spiegazioni. Mi permetto anche di aggiungere che una tac o rmn encefalo potrebbero, soprattutto nei giorni successivi all'episodio ischemico, chiarire qualche ulteriore dubbio diagnostico. Non sottovaluterei nemmeno qualche esito della patologia neoplastica, non solo per una possibile localizzazione cerebrale anche se tardiva, ma anche per un danno arterioso che la radioterapia può avere creato sulla parete vascolare, già compromessa da fattori di rischio come il fumo e come testimoniato dalla arteriopatia già trattata agli arti inferiori con angioplastica. Abolire il fumo, trattare l'ipercolesterolemia, instaurare una terapia antiaggregante sono sicuramente presidi fondamentali nel caso specifico. Ulteriore possibile causa emboligena può essere una aritmia cardiaca, da studiare con esame holter, o una crisi ipertensiva.
Aggiungo infine che, al di là dell'utilità per il paziente, queste discussioni attraverso internet su casi singoli, stimolano molto, anche scolasticamente, ragionamenti clinici interdisciplinari; cosa che in Italia non è molto frequente, anche in ambito ospedaliero fra colleghi, mentre personalmente è stata molto importante nella mia esperienza lavorativa (e che rimpiango prprio per questo) in ambiente olandese, dove ho iniziato la mia mia attività. Confrontarsi con i colleghi, oltre che con un rapporto continuo con il paziente o i familiari, sono aspetti troppo trascurati in Italia; anche se, e va sempre detto, ogni risposta via internet non sostituisce un corretto rapporto clinico tra medico e paziente, fatto di valutazioni costanti e corrette visite clinico-strumentali.
cordialità

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sabato 14 aprile 2007, dopo 28 minuti
replica #5  -  Segnala allo staff
Risponde dal 2003 il medico

Dr. Vincenzo Scrivano

Specialista in:
Chirurgia vascolare e angiologia

Esercita a:
PALERMO (PA)

Indice di partecipazione al sito: 19
indice medicitalia
Tecnicamente, un attacco ischemico transitorio per essere tale deve possedere due caratteristiche fondamentali:
1) presentarsi con segni neurologici focali
2) regredire COMPLETAMENTE nell'arco di 24 ore.

Il punto 2) implica che TAC, RMN e così via devono essere negative.
Quindi, volendo essere rigorosi, un TIA propriamente detto si può diagnosticare SOLO clinicamente, qualora sia soddisfatta la condizione 1).

Questo non è il caso del soggetto in esame, in quanto una manifestazione che si presenti contemporaneamente a dx e a sn NON è un segno focale. Inoltre, una manifestazione di tipo ipostenico (di cui prima non si era parlato - si era parlato solo di deficit della sensibilità) che interessi la gamba ma non il braccio è inusuale (l'irrorazione dei fasci diretti alle corna anteriori per quel che riguarda le braccia è "ultimo prato").

Sono d'accordo con il Collega Forzanini (oltrechè per il fatto di ritenere stimolante lo scambio di idee) per quel che riguarda possibili localizzazioni tardive a distanza della neoplasia, anche se in questi casi la condizione è più spesso irritativa e pertanto sono frequenti le contrazioni muscolari spontanee piuttosto che i deficit di forza o di sensibilità.

Dalle indagini rediologiche potrà emergere qualunque cosa; il problema a mio parere è che gran parte di questo qualunque cosa non potrà comunque essere messo in relazione con l'accaduto. Anche se nella maggior parte dei casi non è mai possibile trovare con certezza assoluta una relazione causa-effetto precisa tra i reperti strumentali e la sintomatologia clinica, le possibili relazioni dovrebbero almeno essere plausibili, logiche e probabili.

Le patologie che spiegherebbero ischemie multiple, contemporanee, che possano dare luogo a segni e sintomi non focali e che mi vengono in mente sono o embolizzazioni multiple in cui emboli diversi seguano strade diverse, o una vasculite del SNC.

Ambedue le condizioni sono estremamente rare

Nella mia esperienza, molti casi di ischemie multiple (semprechè di questo si tratti) restano senza risposte plausibili.

Personalmente, riguardo ai casi in cui non sono in grado di darmi una spiegazione convincente, preferisco dire alle persone con cui vengo a contatto che non ho una risposta piuttosto che fornire una risposta che non reputo scientificamente valida. I pazienti invece spesso preferiscono sentirsi dire una cosa, qualunque cosa, purchè venga detta con convinzione.

Non saprei qual è l'atteggiamento eticamente più corretto; probabilmente è solo una questione caratteriale

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sabato 14 aprile 2007, dopo 4 ore
modificato dopo 5 minuti
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Risponde dal 2005 il medico

Dr. Massimo Pisacreta

Specialista in:
Chirurgia vascolare e angiologia

Esercita a:
MILANO (MI)
ARONA (NO)
BOLLATE (MI)

Indice di partecipazione al sito: 42
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Gentile Signora,
vedo che ha già ricevuto esaurienti commenti e delucidazioni dai Colleghi che mi hanno preceduto e concordo completamente con essi.
Vorrei solo sapere se è stato eseguito un ecocolordoppler delle arterie del collo e quale referto è stato stilato.
Cordiali saluti

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lunedì 16 aprile 2007
replica #7  -  Segnala allo staff
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Utente 309xxx
Gentile dott Pisacreta,proprio ieri mio fratello ha effettuato l'ecocolordoppler,io non ho visualizzato i risultati(oltretutto non sono medico)ma ho saputo che non è entusiasmante:c'è una funzionalita' delle arterie pari al 50 x 100 dal lato sx e del 60 x 100 dal lato destro,inoltre gli hanno riscontrato delle placche(scusate la terminologia in cui mi esprimo,ma non conosco i termini medico-scientifici).Inoltre vi segnalo un altro dato importante:mio fratello, affetto da ipercolesterolemia prendeva delle pillole per tenerlo sotto controllo,il suo medico curante per accertarsi che la natura del'ipercolesterolemia fosse effettivamente ereditaria gli faceva assumere il farmaco per un mese e poi glielo sospendeva per una decina di giorni(quindi,un mese si,poi dieci giorni di pausa e poi un altro mese ecc)Secondo i medici dell'ospedale dove è tutt'ora ricoverato se si assumono farmaci per il colesterolo il trattamento non va' assolutamente interrotto poiche' potrebbe verificarsi un eccesso improvviso di colesterolo nel sangue che chiaramente andrebbe ad otturare le vene provocando scompensi tipo quello accaduto a lui.Grazie dell'interessamento Cordiali saluti

martedì 17 aprile 2007, dopo 21 ore
replica #8  -  Segnala allo staff
Risponde dal 2005 il medico

Dr. Massimo Pisacreta

Specialista in:
Chirurgia vascolare e angiologia

Esercita a:
MILANO (MI)
ARONA (NO)
BOLLATE (MI)

Indice di partecipazione al sito: 42
indice medicitalia
Cara signora,
purtroppo è necessario conoscere il referto esatto. Comunque 50-60% sono ambiti di stenosi nei quali si agisce con terapia medica preventiva. Placca è un termine usato comunemente dai medici per cui si è espressa benissimo. Penso che suo fratello dovrebbe essere seguito da un endocrinologo che si occupi di sindrome metabolica, vale a dire che si occupi in modo globale dei problemi di cui si lamenta suo fratello che tutti insieme possono condizionare la salute delle sue arterie e di tutto l'organismo (diabete, ipertensione, ipercolesterolemia, coagulazione ecc.).
Cordiali saluti

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mercoledì 18 aprile 2007, dopo 15 ore
replica #9  -  Segnala allo staff
 

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