Utente 338XXX
Buongiorno,
Dopo una storia di PSA oscillante tra 6 e 7 e una RMN che ha rilevato un nodulo di diametro max 14 mm su un lobo, tramite biopsia mi e stato diagnosticato un tumore prostatico con Gleason score 7 (3+4). Devo scegliere fra due possibili interventi di prostatectomia radicale in due centri diversi operati da due chirurghi di eccellente fama che usano due metodi assai diversi: il primo in laparoscopia robotica, il secondo open ma con metodica avanzata che riduce le dimensioni della ferita. Sono stato visitato da entrambi e ciascuno sostiene apertamente la superiorità del proprio metodo. Il primo perché il robot consente una maggiore precisione chirurgica ed è meno invasivo, il secondo perché esegue un intervento più “su misura” in quanto il tatto gli permette di sentire e decidere fino a che punto asportare i tessuti, i linfonodi, le vescichette ecc. Inoltre il robot richiede l'anestesia totale (durata prevista 2 ore) mentre il secondo chirurgo usa quella spinale che a suo dire permette di ridurre i rischi operatori e accelerare i tempi di ricupero.
Vorrei avere la vostra opinione, in particolare sul tipo di anestesia: la spinale è veramente vantaggiosa? Cosa succede se il paziente sveglio ha una sincope durante l’operazione a causa dell’emotività? Il rischio di embolie o problemi cardiaci è davvero più consistente con l’anestesia totale? Inoltre, se la decisione se conservare nervi e linfonodi viene presa durante l'operazione open, come fanno col robot (privo di tatto) a decidere cosa lasciare e cosa rimuovere (a priori?)?
Grazie

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[#1] dopo  
Dr. Anna Maria Martin
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Buona sera, ogni tipo di anestesia ha i suoi rischi e la spinale non è differente: la sua esecuzione inoltre non esclude, anzi, problemi cardiovascolari come bradicardia ed ipotensione.
E' chiaro che si tratta di protocolli in uso alle due equipe, ma la scelta va fatta dall'anestesista dopo aver valutato paziente per paziente in base alla sua situazione clinica complessiva, ai farmaci che assume e al suo studio preoperatorio. Insomma l'anestesista che lavora con il chirurgo che dice di operare solo in spinale non è poi detto che la faccia a tutti se ci sono controindicazioni! Sono stata chiara?
Per quanto riguarda le tecniche chirurgiche non è il mio campo e non so sinceramente che dirle, penso le risponderà un collega urologo.
Saluti.
[#2] dopo  
Utente 338XXX

Iscritto dal 2014
Grazie della risposta. Il punto è che se scelgo la prostatectomia robotica ne consegue che l'unico tipo di anestesia possibile è quella totale (così mi è stato detto). Siccome mi hanno detto che questa comporta maggiori rischi, anche perché ritarda i tempi per potermi alzare e camminare dopo l'operazione e quindi prevenire i trombi. Questo è corretto?
Confesso che ho anche una certa "paura della paura" di addormentarmi e non svegliarmi più a causa di qualche incidente imprevisto.
La tecnica alternativa consentirebbe tempi operatori più brevi (forse) con la possibilità di usare l'anestesia spinale.
Cordiali saluti
[#3] dopo  
Dr. Anna Maria Martin
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Buona sera, io credo che l'anestesia generale, quella che si fa oggi, non allunghi in modo vistoso, anzi forse per nulla i tempi per mettersi in piedi. Calcoli che anche con la spinale non è che si mette in piedi appena finito l'intervento. Credo che questo sia un falso problema.
Altra cosa è il suo timore di una A. Generale, ma lei non deve scegliere un tipo di intervento per l'anestesia che le hanno detto che faranno, lei deve scegliere il professionista che la convince di più per la sua casistica, i suoi risultati e la professionalità.
Saluti
[#4] dopo  
Dr. Paolo Piana
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Gentile Signore,
lei ha già ottenuto delle validissime risposte da parte della nostra Collega anestesista, che le confermano il fatto che quello dell'anestesia sia sostanzialmente un falso problema. Dal punto di vista strettamente urologico, le possiamo confermare che al momento non è possibile affermare la superiorità di un tipo di intervento piuttosto che l'altro dal punto di vista del risultato oncologico. Dal punto di vista tecnico, la laparoscopia permette un'eccellente visibilità ed il massimo delle possibilità di preservare le strutture anatomiche che lo meritano. Inoltre, la sutura tra uretra e vescica è senza dubbio più precisa e questo consente di rimuovere il catetere con qualche giorno di anticipo e limitare il ricovero ospedaliero a 3-4 giorni. Non si tratta di una differenza sostanziale, ribadiamo che dal punto di vista della "cura" del tumore i risultati sono analoghi. Poi ciascuno di noi specialisti ha ovviamente le proprie preferenze, ma in fondo la scelta dell'operatore dipende sostanzialmente solo da lei.

Saluti
[#5] dopo  
Dr. Giovanni Beretta
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Gentile lettore,

le due strategie chirurgiche proposte hanno i loro pro e i loro contro ma, come già ben detto dalla collega anestesista Martin, lei deve scegliere il professionista che, con quel particolare tipo di strategia chirurgica, ha i risultati migliori in una casistica significativa.

Risenta ora in diretta, se ha altri dubbi, il suo medico di fiducia e poi, sempre con il suo aiuto, scelga lo specialista ritenuto il più adatto a risolvere il suo particolare problema clinico.

Un cordiale saluto.
[#6] dopo  
Utente 338XXX

Iscritto dal 2014
Grazie a tutti per le risposte cortesi e precise; il mio medico di famiglia afferma di non avere motivi per indicare una preferenza e che entrambe le scelte sono ottime.
Vista anche la risposta della dottoressa anestesista, penso che mi orienterò per la laparoscopia robotica, anche se ho ancora un po' di margine di tempo per una decisione definitiva.
Grazie ancora
[#7] dopo  
Dr. Giovanni Beretta
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MILANO (MI)
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Bene!

fatto il tutto, se lo desidera, poi ci riaggiorni.

Ancora un cordiale saluto.
[#8] dopo  
Utente 338XXX

Iscritto dal 2014
Scusate se scrivo ancora, ma per scrupolo ho voluto fare una visita dal responsabile, assai stimato, della radioterapia di uno dei certi di oncologia più avanzati. Ho così scoperto opinioni assai diverse da quelle degli urologi: risulta che l’efficacia oncologica è del tutto equivalente alla chirurgia radicale, gli effetti collaterali a lungo termine esistono ma sono di tipo diverso (meno effetti a livello urinario e andrologico, ovviamente nessun rischio operatorio, ma rischio a lungo termine di seri problemi al retto nel 2% dei casi), soprattutto mi ha sorpreso l’affermazione che la chirurgia dopo la radioterapia è possibile anche se richiede una destrezza particolare e alcuni (anche se pochi) chirurghi la praticano, così come, all'inverso, solo alcuni centri fanno la radioterapia dopo l’intervento chirurgico. Inoltre l’aumento di rischio di tumori indotti dalle radiazioni a lungo termine è reale ma limitato ad appena l’uno per mille, cioè pari al rischio di morte a causa dell’operazione.
Insomma ognuno mi raccomanda senza dubbio la propria tecnica terapeutica, lasciandomi un’incertezza angosciosa, anche perché ho presente il caso di mio padre che con la radioterapia è guarito e non ha avuto alcun effetto collaterale a distanza di 12 anni (però il suo Gleason score era 5, con PSA 22).
Ho la sensazione che la radioterapia venga avversata eccessivamente e che alla fine non esistano specialisti esperti e al tempo stesso “neutrali” a cui chiedere un consiglio non polarizzato. Scusate lo sfogo ma ho timore dell’operazione ma anche la paura di fare la scelta sbagliata.
[#9] dopo  
Dr. Paolo Piana
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Gentile Signore,
probabilmente la quasi totalità degli specialisti in urologia sconsiglierebbe la radioterapia in un uomo della sua età, basandosi principalmente sulla possibile comparsa di gravi complicazioni a distanza (anche ben oltre i 10 anni) di tipo non oncologico, ma dovute all'esposizione stessa alla radiazioni. E' anche vero che noi basiamo la nostra esperienza su pazienti (e tutti ne abbiamo almeno qualche esempio) sottoposti alla radioterapia tempo fa, quando questa non era certo praticata con i moderni criteri ed apparecchiature. Questi sono i fatti. Purtroppo questo "arbitrato" che lei auspica non esiste (o non può esistere?), il consiglio spassionato è, a sostanziale parità di efficacia oncologica, che lei si faccia trattare dal professionista con il quale ha stabilito il miglior rapporto di comunicazione e fiducia.

Saluti
[#10] dopo  
Utente 338XXX

Iscritto dal 2014
Grazie anche per la franchezza. Però la sua ammissione aumenta la mia perplessità: dovendomi curare oggi, con i mezzi di oggi, non posso scartare un’opzione perché in passato non dava buoni risultati, quello che conta è lo stato attuale della tecnologia; altrimenti si potrebbe fare il ragionamento inverso basandosi sul fatto che in passato la chirurgia aveva una mortalità ben più alta di oggi.
Provo a sintetizzare quanto ho capito, mi corregga se sbaglio:
• la chirurgia e la radioterapia hanno la stessa probabilità (alta) di curare il tumore al primo tentativo, però in caso di recidiva pare che la prima lasci maggiori possibilità di salvataggio (però lo specialista della radioterapia sembra avere un'opinione diversa)
• la chirurgia comporta maggiori rischi immediati di complicanze anche gravi (tromboembolie, sanguinamenti con necessità di trasfusione), un rischio moderato di rimanere incontinenti in modo permanente e un rischio alto di rimanere impotenti
• la radioterapia comporta un rischio moderato di complicanze anche serie a livello rettale, anche a distanza di anni
• la chirurgia comporta ricovero e disagi per un breve periodo (cateterizzazione, possibili infezioni urinarie, incontinenza almeno temporanea)
• la radioterapia comporta un numero elevato di sedute, peraltro indolori e non invasive
[#11] dopo  
Dr. Giovanni Beretta
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Gentile lettore,

vedo che ha delle idee chiare e delle informazioni mirate, forse un pò sbilanciate a favore della radioterapia (ad esempio un possibile disturbo dell'erezione si può presentare purtroppo anche dopo radioterapia).

A questo punto comunque, come già indicatole dal collega Piana, il consiglio fondamentale rimane quello di farsi "trattare dal professionista con il quale ha stabilito il miglior rapporto di comunicazione e fiducia."

Ancora un cordiale saluto.
[#12] dopo  
Dr. Paolo Piana
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TORINO (TO)
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Gentile Signore,
a margine di tutto, per completezza vorremmo ancora evidenziare che:
- le complicazioni più temibili a distanza per la radioterapia non sono (erano) tanto a livello rettale quanto piuttosto vescicale. la cistite da raggi è veramente molto difficile da trattare;
- dopo qualsiasi tipo di trattamento (ma principalmente quello chirurgico), l'instaurarsi di un certo grado di deficit erettile, quantomeno parziale, è praticamente costante, quindi non solo un rischio. Questo anche se si mettono in atto gli opportuni artifizi tecnici intra-operatoriamente. E' ovvio che con le forme più lievi si possa convivere, oppure si possa far ricorso agli opportuni farmaci "di sostegno".

Saluti
[#13] dopo  
Utente 338XXX

Iscritto dal 2014
Le complicazioni a livello rettale mi sono state menzionate come le uniche severe (nel 2% dei casi) da parte dello specialista di radioterapia, non so se questo dipende dal fatto che forse le tecniche più moderne permettono di evitare il rischio di cistite che Lei indica.
In realtà più che il deficit erettile (dispiace, ma è il male minore) mi preoccupano di più i rischi di incontinenza permanente, che per me sarebbe un problema molto grave, sia per l’attività lavorativa e sociale sia per quella sportiva (oltre ai rischi di complicanze gravi durante o dopo l’operazione, quali tromboembolie o altri incidenti cardiovascolari).
Ovviamente però la priorità rimane sempre la guarigione dalla malattia, per la quale mi sembra di capire che la chirurgia sia da preferire, sia pure solo per il fatto che riserva una seconda chance in caso di ripresa.
Grazie ancora per la pazienza.