Utente 397XXX
Gentile Dottor Laino, le scrivo per una informazione perché ho letto alcuni suoi consulti e ora son preoccupato. Le spiego la situazione: circa 6 mesi fa mi son stati tolti alcuni nevi (3 benigni secondo il dermatologo) con laser CO2.
Leggendo ora alcuni consulti sul motore di ricerca del sito ho visto che ogni neoformazione pigmentata piana va tolta con bisturi per fare istologico, sono entrato un po' in crisi perché mi faccio sempre controllare avendo molti nevi per escludere melanomi e ora leggo che la prassi dovrebbe essere bisturi-istologico mentre io mi son fidato per una asportazione laser.
Purtroppo per ignoranza mi son fidato!!

Adesso cosa posso fare? È possibile richiedere un allargamento della zona con bisturi che ora è pelle normale e non pigmentata per fare istologico?

Grazie per le informazioni e buona domenica.

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[#1] dopo  
Dr. Luigi Laino
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Gentile utente,

Non ho modo di comprendere il tipo di nevi che ha asportato e che in rispetto del collega, immagino assolutamente benigni.

Personalmente anche sui nevi dermici trattati con shaving + laseterapia effettuo sempre l'esame istologico.

Non vedo però modo di conoscere la natura di quello che ha tolto perchè l'allargamento dei margini di resezione sarebbe inutile.

Non posso dire di più rispetto al caso che mi ha posto.

Cari saluti

Dr Laino

[#2] dopo  
397495

dal 2015
La ringrazio per la risposta dottore, i nevi erano di tipo "melanocitario (ed è questo che mi preoccupa) e non presentavano segni di evolutività" e piani. Ma leggendo i consulti vedo che il laser non dovrebbe essere usato su questo tipo di nevi ma solo su quelli in rilievo.

In realtà mi sono espresso male, volevo dire più che allargare il margine di resezione se fosse possibile asportare la parte trattata con laser CO2 per poter fare l'istologico e vedere se fossero benigni o meno con certezza nel caso fossero rimaste cellule in loco.
Poi magari invece il laser l'ha vaporizzato del tutto e in quel caso confermerebbe l'asportazioen completa comunque l'istologico.
Lei che dice?

Grazie ancora.
[#3] dopo  
Dr. Luigi Laino
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Tutti i nevi sono melanocitari anche quelli dermici e benigni.

Per il resto le confermo l'inutilità dell'approccio che descrive.

cari saluti ancora

Dr Laino
[#4] dopo  
397495

dal 2015
Grazie ancora, le posso chiedere come mai solitamente non opera con laser CO2 su nevi piani, mi pare di aver capito questo dai suoi consulti e vorrei capire il motivo.

La ringrazio per l'aiuto che offre attraverso il sito.
[#5] dopo  
Dr. Luigi Laino
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Per mio conto non tratto i nevi piani con il laser (si perderebbe tutto il tessuto ovviamente) ma li asporto SOLO per motivi preventivi (rischio di trasformazione maligna) e dopo dermoscopia digitale.

cari saluti ancora.

Dr Laino

[#6] dopo  
397495

dal 2015
Solo un ultimo chiarimento, diceva che: <<li asporto SOLO per motivi preventivi (rischio di trasformazione maligna)>>

intende dire che nel caso evolvessero in maligni, cioè nasca un melanoma da quelle cellule del nevo, dopo il trattamento laser non sarebbe visibile un mutamento in malignità?

Saluti
[#7] dopo  
Dr. Luigi Laino
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Ovviamente. Se brucio un tessuto, il tessuto è perso. Ma stiamo parlando di lesioni melanocitarie a rischio, non di lesioni benigne.

saluti

Dr Laino

[#8] dopo  
397495

dal 2015
La ringrazio, ora ho compreso :)

Mi sorge una domanda sull'iter che molti dermatologi propongono e che non comprendo alla perfezione, e dato che ho avuto la fortuna di poterle scrivere e poter apprendere qualcosa sull'argomento da qualcuno preparato ne approfitto un'ultima volta.

Le spiego il mio dubbio...
Mettiamo che un paziente si rechi dal dermatologo il quale rilascia come diagnosi nevo benigno.
Ora il paziente ha di fronte a se due scelte: tenerlo o toglierlo per estetica.

Certamente certi nevi è meglio asportarli con tecnica chirurgica anziché con vaporizzazione laser per poter eseguire l'esame istologico (se vi è dubbio su diagnosi), però mi chiedevo: se quel nevo visionato da esperto è stato ritenuto benigno, allora perché eseguire l'istologico? Se dopo la visita e esito di benignità il paziente non si fosse interessato a rimuoverlo per motivi estetici lui sarebbe rimasto li dove era e nessun esame istologico sarebbe stato eseguito su di esso (dato che ritenuto benigno).
Quel che non riesco a capire è sostanzialmente perché una volta che si è ritenuta una lesione benigna se il paziente decide di lasciarlo li non verrebbe approfondita l'indagine, mentre se decide di rimuoverlo è meglio eseguire anche un esame istologico.

Cioè mi rende perplesso il fatto che se lo si lascia sulla pelle viene ritenuto benigno e non si va oltre, mentre se lo si elimina (pur essendo lo stesso nevo di prima) devo passare per forza dall'istologico e conviene non eliminarlo con laser. In teoria invece non dovrei avere parità di problematica?

La ringrazio per aver fatto luce su qualcosa che mi sta molto a cuore essendo costellato di nevi e mi scusi se ho detto stupidaggini nelle mie repliche ma son dovute ad ignoranza sull'argomento che sicuramente ha aiutato a colmare.

Buon lavoro Dottore.
[#9] dopo  
Dr. Luigi Laino
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Le faccio un esempio:

un paziente rimuove un nevo dermico estetico benigno senza fare esame istologico.

dopo 10 anni questo paziente si fa una metastasi epatica da melanoma occulto (melanoma cui non si conosce il primitivo)

arriva una denuncia al medico per presunta malpractice.

come si può escludere al paziente che quel nevo sia certificatamente stato un nevo benigno?

Non è medicina difensiva ma semplicemente buon senso.

cari saluti

Dr Laino
[#10] dopo  
397495

dal 2015
La ringrazio per la chiara spiegazione e su questo son d'accordo, però il non considerarlo maligno (se lo fosse) e lasciarlo lì dov'è non da lo stesso problema? Anche a livello legale intendo?

Grazie per i chiarimenti, è un argomento molto interessante e finalmente mi ha districato molti dubbi e domande dottore :).
[#11] dopo  
Dr. Davide Brunelli
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Gentile Utente,
lei ha ragione da vendere: mi intrometto per dirle la mia.

Questo argomento e’ destinato ad essere oggetto di dibattito infinito, ed e’ forse anche una cosa positiva poiche’ certamente aiutera’ a fare chiarezza sull'argomento ed a migliorare il livello qualitativo dell’assistenza in questo ambito.

Personalmente sono convinto si debba partire dalla considerazione che tutte le lesioni dermatologiche, anche quelle apparentemente piu’ banali, possano essere trattate solo dallo specialista dermatologo dal momento che e’ l’unica figura professionale in grado di garantire una minima competenza diagnostica sulla neoformazione cutanea. La maggior parte degli errori sono proprio conseguenti all’ablazione di lesioni non correttamente diagnosticate da parte di personale non qualificato, a prescindere dalla loro natura apparente. Alcuni esempi possono essere dermatofibrosarcomi trattati come cheloidi, melanomi ungueali trattati come unghia incarnita, lesioni nodulari sanguinanti asportate come banali granulomi piogenici, Bowen penieni sottoposti a trattamenti per candidosi, ecc… ecc… La malpractice in questo campo e’ molto ampia e non si limita certo al settore delle lesioni neviche melanocitarie, ma anzi paradossalmente è piu’ ricca laddove la neoformazione cutanea non sia pigmentata e, in definitiva, piu’ difficile da inquadrare per un non addetto ai lavori.
All'interno del percorso diagnostico adeguato, lo specialista dermatologo potrà successivamente decidere il trattamento piu’ indicato per il suo paziente e, naturalmente, rispondere in prima persona delle scelte terapeutiche suggerite in base al risultato che si deve ottenere, sempre con la condivisione ed il consenso informato. Ed a questo proposito ci inseriamo nel cuore dell’argomento, i nevi trattati con metodi ablativi non chirurgici.
E’ necessario sottolineare alcuni punti:
- i nevi sono aggregati di melanociti di natura del tutto benigna
- il melanoma cutaneo insorge dai melanociti, sia della cute sana che dei nevi, ma non perche’ sono “nevi” ma perche’ sono lesioni con melanociti. Se i nevi fossero precancerosi obbligate li asporteremmo tutti…
- la maggior parte dei melanomi, oltre l’80%, insorge su cute sana, pochi insorgono su nevo, prevalentemente di tipo congenito.
- nessun nevo melanocitico, al di fuori dei congeniti, puo’ essere considerato piu’ a rischio di un altro. L’eventuale degenerazione dei melanocitici di uno di essi e’ evento casuale, cosi’ come a livello della cute sana.
- nonostante vengano asportati continuamente nevi melanocitici a scopo “preventivo” in realtà il melanoma ha un’incidenza in costante aumento, quindi è ovvio che la loro asportazione non ha potenzialita’ di prevenzione
- avere numerosi nevi melanocitici – ad esempio un centinaio – alcuni dei quali con aspetto “diplastico” puo’ rappresentare un indicatore di rischio di melanoma, che comunque anche in questi soggetti si presenta piu’ frequentemente su cute sana
Appare chiaro - dai dati internazionali riportati - come in realta’ il fenomeno del melanoma cutaneo sia piu’ esteso del semplice “controllo dei nei” e che il maggiore problema per la diagnosi precoce sia rappresentato dal tempestivo riconoscimento della lesione tumorale insorta ex novo, prima che essa raggiunga i famosi canoni dell’ABCD che sono al di fuori del profilo di sicurezza.
Nessun trattamento fatto su un nevo puo’ “farlo diventare cattivo” cosi’ come il traumatismo o la sede non influenzano minimamente la sua storia naturale.
Appare dunque chiaro come il nevo sia in ralta’ una lesione del tutto benigna e come la sua ablazione possa essere giustificata principalmente a scopo diagnostico e, successivamente, estetico.
Ovviamente ci possono essere nevi molto difficili da diagnosticare come "sicuramente benigni", ad esempio i nevi piani o di Clark, e per questi l’istologico e’ obbligatorio per motivi di sicurezza essendo stato dimostrato come non perfetta la capacita’ diagnostica umana, anche col dermatoscopio. Sono questi i nevi che il dermatologo dovrebbe asportare non gia’ per fini preventivi – perche’ non serve – ma proprio per farli analizzare dal momento che potrebbero essere atipici o gia’ in evoluzione (exeresi diagnostica).
Se il melanoma insorto su un nevo “piano” e’ evento meno frequente, la sua nascita sui nevi dermici - di Unna o di Miescher - e’ evento eccezionale e probabilmente addirittura “di collisione”. A parte casi aneddotici, la sua insorgenza e’ sempre alla giunzione dermoepidermica e non nella componente dermica e, pertanto, uno shaving puo’ ampiamente documentarne la natura. Se il dermatologo sa di possedere doti diagnostiche specifiche, e ribadisco questa e’ premessa indispensabile, i nevi esofitici con componente dermica possono essere trattati con laser CO2 a scopo estetico in sicurezza perche’ facilmente diagnosticabili. Il trattamento non implica alcuna modificazione biologica dell’elemento residuo ed in mani esperte ha una risoluzione estetica talora sorprendente. La tecnica spesso prevede uno shaving ed e’ pertanto possibile possa verificarsi una ricorrenza del pigmento (cosiddetto nevo ricorrente). Il paziente deve essere avvertito di questa possibile evenienza e non va fatta biopsia su questa lesione se non dopo alcuni mesi di stabilizzazione (ma in realta’ se il dermatologo e’ sicuro della diagnosi di partenza non e’ neppure necessaria). Infatti il nevo ricorrente non è facilmente distinguibile istologicamente dal melanoma e potrebbe – nei primi mesi – determinare una serie di incomprensioni che porterebbero certamente il paziente a pagare di prima persona il misunderstanding. Dopo alcuni mesi il nevo ricorrente si stabilizza e viene ben riconosciuta la sua natura sia clinicamente che istologicamente.
Chiedo scusa per la minuzia e la estensione della risposta, certamente parziale e degna di ulteriori approfondimenti, ma la mia lunga militanza nell’ambito della diagnosi precoce e dell’assistenza terapeutica dei pazienti affetti da melanoma maligno, mi porta a voler sempre mettere davanti le cose piu’ importanti a scapito del rumore di fondo, spesso fuorviante. Inoltre in 20 anni di laserterapia penso di aver trattato migliaia di nevi di Unna e di Mischer sempre in sicurezza e senza problemi. Naturalmente mi sono fermato quando la diagnosi dermatoscopica non era chiara ed in questo modo ho asportato melanomi allo stato precoce che non erano stati diagnosticati da colleghi. E quasi sempre erano stati lasciati lì...
Perche’ se e’ vero possa trattarsi di atto deprecabile l’ablazione di un elemento neoplastico senza istologico, lo e’ ancora di piu’ non riconoscerlo, non trattarlo e lasciarlo in sede per anni, come lei ha giustamente sottolineato e per la qual cosa le sono grato. Purtroppo questo capita – nella mia esperienza – piu’ frequentemente di quanto si sospetti.
I miei più cordiali saluti
[#12] dopo  
397495

dal 2015
La ringrazio Dr. Brunelli per la chiarezza, in effetti a livello logico mi pare proprio così: il tutto sta nella diagnosi.
La diagnosi, sbagliata che sia, come cercavo di dire nella replcia #10 il dermatologo ci va di mezzo (anche se lascia lì la lesione).

Ringrazio quindi entrambi gli specialisti che han risposto.
[#13] dopo  
Dr. Luigi Laino
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Gentile utente
Replico alla sua ultima domanda a me rivolta:

"La ringrazio per la chiara spiegazione e su questo son d'accordo, però il non considerarlo maligno (se lo fosse) e lasciarlo lì dov'è non da lo stesso problema? Anche a livello legale intendo"?

No, perchè in questo caso, il nevo è ancora presente e quindi "testimone" della benignità dello stesso!

Sottolineo in conclusione 2 concetti di fondo:

1) FIDARSI E AFFIDARSI allo specialista dermatologo, ancor meglio se ESPERTO di DERMATOSCOPIA (sembrerà strano ma essendo una tecnica di relativamente recente insorgenza non è sempre praticata da tutti, sebbene vada ad oggi a costituire una "conditio sine qua non"): in questo modo il paziente non deve più pensare ai se e ai ma.

2) effettuare SEMPRE un esame istologico su tutte le lesioni che si asportano; anche se su alcune lesioni pare perfettamente inutile, è meglio averlo e conservarlo.

cari saluti ancora.

Dr Laino
[#14] dopo  
397495

dal 2015
Grazie Dr.Laino per l'ulteriore chiarimento.

Diceva "No, perchè in questo caso, il nevo è ancora presente e quindi "testimone" della benignità dello stesso!"

Certamente se è benigno è così.
Io però dicevo il contrario, cioè: il non considerarlo maligno (se invece lo fosse) e lasciarlo lì dov'è non da lo stesso problema che asportarlo senza istologico?
Nel senso lasciarlo lì per errore di diagnosi è esattamente come toglierlo quando è maligno, si svilupperà e porterà all'infausta ipotesi da lei portata di metastasi.
Allora perché fare l'istologico se si vuole togliere per estetica, mentre se si decide di tenerlo non viene fatto? Se ci si fida della diagnosi di benignità e si decide di ternerlo, non è la stessa cosa di toglierlo senza istologico?
A livello logico mi sembra lo stesso problema. Era questo che intendevo.



Quanto ai suoi due concetti evidenziati in fondo ha ragione, è la mia curiosità innata ad avermi portato a leggere senza ovviamente pretendere poi di avere la verità in pungo, non sono laureato in medicina. Le prenda come curiosità, poi utili perché in effetti mi permettono di capire di più e mi avete aiutato molto.

Grazie ancora
[#15] dopo  
Dr. Davide Brunelli
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Gentile Utente,
io sono d'accordo con lei e lo ribadisco.
Non ha senso asserire che possa essere obbligatorio analizzare tutto quello si toglie, a meno che questo non valga per qualsiasi cosa: cheratosi seborroiche, fibromi penduli, angiomi rubino, granulomi piogenici, verruche, molluschi contagiosi.... cosa serve la specializzazione in dermatologia se dobbiamo analizzare ogni cosa? I costi legati agli istologici di tutte queste neoformazioni benigne chi li sostiene? Se come lei giustamente dice un elemento viene lasciato lì perchè considerato innocuo non è forse un atto altrettanto improprio?
Faccio un esempio: il collega parlava di metastasi epatiche a distanza di 10 anni. Nei 10 anni non avrà il paziente rimosso cheratosi seborroiche o verruche? Chi mi assicura che fossero veramente cheratosi seborroiche o verruche? Il dermatologo ha fatto l'istologico? Certo che no, così come non lo ha fatto su un banale angioma rubino... Chi mi dice che fosse davvero tale a questo punto?
Quindi se si mette la regola che ci vuole l'istologico quello ci deve essere per ogni cosa che si toglie dalla cute, ogni cosa.
Se si mette la regola che il dermatologo debba essere in grado di fare diagnosi ci si affida e basta, come detto dal Dott. Laino.
Nevi o non nevi c'entra poco.
Cordiali saluti
[#16] dopo  
Dr. Luigi Laino
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Vorrei precisare un concetto perché vedo che non si è compreso bene ciò che sto dicendo:

Il sottoscritto sta parlando di lesioni MELANOCITARIE.
Non altro.
Il sottoscritto NON ha parlato di cheratosi Seborroiche, molluschi, fibromi o altre "amenità" Dermoestetiche, quindi non vedo motivo di aumentare la confusione.

Io - Luigi Laino - sottopongo ad esame istologico QUALSIASI lesione melanocitaria/melanocitica anche se la medesima venga asportata per motivi estetici.

Lo si fa NON per insicurezza, ma per buona prassi e non certo per dubbi "atavici". Buona prassi professionale. Stop. Così tratto i miei pazienti, pur nel pieno rispetto di chi non effettua - in piena scienza e coscienza questa procedura.

Tutte le altre ipotesi che lei cita e che non c'entrano con quanto sin'ora detto, appartengono alla malpractice; nello specifico, MANCATA diagnosi CLINICA di melanoma o sospetto melanoma (alla dermoscopia): malpractice, che un dermatologo NON può permettersi di compiere.

Spero di essere stato definitivamente e sufficientemente chiaro per il ns utente.

Ancora saluti.
Dr Laino
[#17] dopo  
Dr. Davide Brunelli
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Caro Luigi,
proprio per chiarire l'utente, che penso tuttavia abbia ben compreso, contesto proprio questo concetto: perchè le lesioni melanocitarie sì e le altre no? E' un retaggio culturale atavico, non moderno. Per il melanoma non conta un nevo o una cheratosi seborroica, conta la diagnosi. Anzi ho visto - come dicevo - ben più errori scambiando una cheratosi seborroica per un melanoma che altro. I nevi col melanoma non c'entrano niente, finché tra noi dermatologi non riusciamo a digerire questo concetto, che non è certo mio ma di tutto il mondo scientifico che si occupa dell'argomento, la gente avrà sempre confusione.
[#18] dopo  
397495

dal 2015
Grazie Dottori davvero per tutte queste spiegazioni che mi aiutano a crescere nel mio poco sapere su queste lesioni.

@Dr.Brunelli: spero il Dr.Laino abbia tempo di risponderle alle sue questioni perché è interessante, come non smetto mai di ripetere, questo discorso.

@Dr.Laino: Io tuttavia vedo un diverso modo di comportarsi nella procedura che indica riguardo lesioni melanocitarie: ovvero non capisco veramente il motivo per cui se benigna e si lascia in loco non si esamina, se benigna e il paziende decide di toglierla si esamina.
Se il dermatologo non può permettersi di sbagliare (ed è davvero bello sentirglielo dire) perché se lascia lì la lesione può non fare l'istologico e se l'utente decide di toglierlo (quello stesso nevo) per estetica invece VA sottoposto a istologico. Se tanto mi da tanto e mi fido della diagnosi posso anche ablarlo con il laser (per esempio)
Mi pare vi sia una disparità nellla procedura. Più che altro era questo che volevo compendere, perché vi fosse.

Capisco poi benissimo che ogni dermatologo e ognuno di voi due agista correttamente, son solo due modi diversi di agire, non trovo confusione in realtà, cerco solo di capire.

Grazie :)
[#19] dopo  
Dr. Luigi Laino
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Caro Davide,

Anzitutto, grazie per le tue aggiunte;

Siamo Colleghi e Amici (per chiarezza di tutti):

Per questo conosco la Tua vasta esperienza e Tu sai che io opero da Dirigente e Ricercatore in una struttura di Eccellenza, in Italia, unico Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico Pubblico, Certificata nel 2015 dall'Organization of European Cancer Institutes (OECI):Comprehensive Cancer Centre, con massimo accreditamento di qualità.

Puoi immaginare, anzi sei certo, che il mio non può essere un retaggio culturale "atavico"..;) grazie comunque lo prendo come un complimento alla mia matura età..(vado per i 42 e un po' vecchio inizio a sentirmi..;)

Ho spiegato abbondantemente il concetto e pensavo esaurientemente, ma forse con poca chiarezza, per mia colpa probabilmente, visto che ancora giriamo attorno a questi concetti.

Affermare però "I nevi col melanoma non c'entrano niente" mi allontana scientificamente da Te (ma attenzione: solo nosologicamente e filosoficamente):

basti difatti parlare di MELANOMA SU NEVO..

basti parlare di NEVO DI REED (displastico) ..e se poi arriviamo ancora

al Nevo di SPITZ ATIPICO..

beh allora la diatriba su ciò che è nevo e ciò che è melanoma e se l'uno sia SEMPRE scollegato dal secondo..andrebbe su piani molto più complessi! Ma abbiamo le sedi scientifiche e societarie per farlo.

Ma come vedi non c'entra ancora nulla con il tema del discorso. Parliamone ma non confondiamo la questione.

Mi pare di aver già risposto sul "CONTA LA DIAGNOSI" ma vedo che non riesco a farmi capire.

QUINDI RIPETO: NON si tratta di un timore diagnostico ma di una BUONA PRASSI finalizzata alla tranquillità del paziente.

Vediamo di sintetizzare:

1) Perchè effettuo (effettuiamo questo anche da me) un esame istologico se riteniamo personalmente benigna la natura di una lesione?

R: Semplicemente per poter dare al paziente non solo la SOGGETTIVITA' dell'Atto medico personale, ma la CERTEZZA istopatologica. E Tu sai bene che non è la clinica né la dermoscopia a dare certezza diagnostica, ma SOLO l'esame istologico. SE TOLGO UNA LESIONE MELANOCITARIA LA ANALIZZO.

2) Perchè farlo su una lesione melanocitaria e non su un mollusco o su un fibroma?

E' una provocazione in termini: una lesione benigna è e sarà sempre benigna. Una lesione melanocitaria è benigna quando la diagnostico come tale MA POSSO controllarla nel TEMPO.

Una volta asportata la lesione, PER QUALSIASI MOTIVO, questa scompare dal mio controllo clinico e se la "getto" la perderò per sempre.

al 99.99% periodico, tutto andrà bene - se io sono un bravo dermatologo e ho correttamente asportato la lesione (evitando quindi il famigerato fenomeno del nevo ricorrente o pseudomelanoma di Ackermann) ma comunque non avrò mai la certezza istologica che ciò che ho tolto sia quello che ho pur fermamente supposto.

La tranquillità diagnostica viene quindi resa da un buono e semplice esame istologico che è (credo qui non ci siano dubbi): il GOLD STANDARD diagnostico (pur al netto delle eccezioni che compongono i "casi istologicamente difficili"

Perchè fare questo benedetto esame quindi?

per almeno 5 semplici motivi:

A) non provoca NOCUMENTO ALCUNO al paziente (l'esame è su un pezzo già asportato)

B) reca CERTEZZA OGGETTIVA e non solo soggettiva, a titolo DEFINITIVO=caso chiuso

C) in caso di NEVO RICORRENTE O PSEUDOMELANOMA DI ACKERMANN (problema clinico e spesso istologico per il riarrangiamento cicatriziale della lesione e tipico dei NEVI ASPORTATI CON IL LASER) non avremo mai più dubbi diagnostici perchè sappiamo che ciò che è stato tolto inizialmente era una lesione benigna

D) perchè esistono rarissimi ma non eccezionali casi di MELANOMA insorto su nevi dermici, nevi blu, nevi di ito, nevi papillomatosi, nevi congeniti. LA letteratura E' VASTA.

E) perchè in caso di rarissime ma non impossibili (lo dico da Consulente Tecnico Dermatologo del Giudice Ordinario del Tribunale di Roma) problematiche oncologiche da melanoma occulto, staremo certi che a quel paziente NON abbiamo bruciato un melanoma!

Carissimi saluti

Dr Laino

[#20] dopo  
Dr. Davide Brunelli
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Caro Luigi, tutti sanno che siamo amici, le differenze di pensiero non contano.
Ovviamente non condivido nulla di quanto hai scritto, mi sembra una dermatologia anni settanta.
In realtà tuttavia non è che io esprima opinioni personali, mi ritengo troppo piccolo e modesto per poterlo fare. Leggo molto e studio molto, quindi mi lascio influenzare dai veri ricercatori, quelli statunitensi, che fanno indagini molecolari ed epidemiologiche di alto livello. In Italia non si fanno, né a Roma né a Casalpusterlengo...

Prima di parlare di nevi e melanoma bisogna leggere la Bibbia su questo argomento, cosa che consiglio a tutti i dermatologi od anche ai soli interessati:

Ashfaq A. Marghoob. “Nevogenesis.” Edito da Springer Berlin Heidelberg, Berlin

Dopo aver letto e riletto questo libro possiamo cominciare a parlare seriamente, prima mancherebbero i presupposti scientifici.
I ricercatori che hanno sviluppato il tema all'interno di questa fondamentale opera (riguardo ai nevi) hanno concluso semplicemente che il melanoma è una cosa a sé stante e coi nevi melanocitari non c'entra nulla.
Non sono certo io a dirlo ma un mondo accademico internazionale vastissimo che va molto al di là dell'Esquilino o di Trastevere.
Prima bisogna leggere il libro però.
Tra le tante argomentazioni interessanti che vi potrai trovare due cose carine: rischio scientificamente calcolato di possibile nascita di un melanoma all'interno di un Nevo pari allo 0.0005% sotto i 40 anni, allo 0.003 % al di sopra. Più facile forse nasca vicino ad un angioma Rubino. Semplice ragionamento di un autore: ogni individuo ha mediamente 40 nevi, al mondo siamo 6 miliardi di abitanti, moltiplichiamo 6 miliardi per 40 viene fuori la cifra di 240 miliardi di nevi... È ovvio che se fossero correlati al melanoma questo sarebbe il tumore statisticamente più diffuso nella razza umana.
Il libro è in Inglese ma si legge molto bene.

Non voglio convincerti ovviamente, solo suggerirti di riflettere non in base alle tradizioni che ci sono state tramandate dagli avi, ma alla luce delle evidenze scientifiche internazionali.

Dubito ergo sum

Alla prossima
[#21] dopo  
397495

dal 2015
Bellissimo scambio di opinioni Dottori, davvero interessanti e vi ringrazio infinitamente per avermi reso partecipe.




@Laino: forse finalmente ho capito quel che dice, cioè la logica che sottende alla procedura di cui parlava, vediamo se mi conferma:

Io non riuscivo a capire perché se veniva deciso di togliere la lesione per estetica, doveva essere analizzata; mentre se rimaneva in loco no (pur essendo una scelta del paziente poterla asportare o no in caso di diagnosticata benignità con dermatoscopio)

la risposta mi pare di trovarla qui, dove in sostanza dice: "[...]Una lesione melanocitaria è benigna quando la diagnostico come tale MA POSSO controllarla nel TEMPO.

Una volta asportata la lesione, PER QUALSIASI MOTIVO, questa scompare dal mio controllo clinico e se la "getto" la perderò per sempre.[...]"

In pratica la differenza è che se rimane si può controllare nel tempo e questo fa si che si può valutare una evolutività nel caso il nevo sia un melanoma e si potrà comunque intervenire in un secondo momento. Se viene tolta ovviamente no.


@Brunelli: Mi piace molto la sua risposta e mi piace sapere che uno specialista non perda mai la curiosità e dica che "Leggo molto e studio molto, quindi mi lascio influenzare dai veri ricercatori, quelli statunitensi, che fanno indagini molecolari ed epidemiologiche di alto livello". Vuol dire che è davvero uno specialista curioso e che non perde la passione per il suo lavoro. Fa sempre piacere, da paziente, sentire casi di buona sanità e specialisti tanto informati.




Grazie ancora :).
[#22] dopo  
Dr. Luigi Laino
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Bene caro utente, il mio scopo è raggiunto! Lei ha compreso ciò che volevo dire.

La saluto caramente e saluto il mio amico Davide al quale mi permetto - se mi consente - di dire una sola cosa (che continua a non essere il vero nocciolo della questione, ma tant'è)

Nel bel libro che citi e che purtoppo ho addirittura letto poiché (ma non solo per questo) scritto in parte da alcuni carissimi amici e colleghi, c'è un capitolo che si intitola

Malignant Transformation of Melanocytic Nevi - in italiano - "la trasformazione maligna dei nevi melanocitici (benigni).

In quel capitolo si intende avallare e sostenere una teoria: la natura genetica etiologica COMUNE condivisa dai nevi melanocitici e dal melanoma! Cioè esattamente il contrario di quello che sostieni con "i nevi sono SOLO nevi e il melanoma è SOLO il melanoma".

Ma cosa voglio dire con questo? Cerco di sintetizzare con un esempio:

Ammettiamo che non lo 0.03% dei nevi benigni in un over40 possa ospitare in futuro un melanoma, ma in termini ancora più diluiti per assurdo, solo lo 0.003% possa farlo (10 volte meno):

Anche questo minimale dato, sottende una cosa che si chiama in matematica ASSIOMA, ovvero:

"Da un nevo benigno può insorgere un melanoma"

E quando dico questo, non parlo di collisione fra 2 lesioni diverse ma la trasformazione di PARTE DI una medesima lesione benigna in una lesione maligna.

Basterebbe questo per supportare la tesi di Slaughter del 1953 relativa al campo di cancerizzazione che è ormai dimostrata ampiamente a livello genetico e molecolare per tantissimi tumori, compresi quelli della pelle:

il nevo melanocitico, che esprime un melanoma, rappresenta - se ci pensi - un campo di cancerizzazione perfetto nell'ambito di una sola linea cellulare (melanociti);

in questo campo omogeneo per linea cellulare, NON tutte le cellule sono già neoplastiche (colpite dal "double hit" o solo dal colpo genetico, molecolare come MAPKK..etc etc.) ma solo parte di esse: attorno al tumore maligno, altre cellule iniziano però a mostrare alterazioni in senso pre-neoplastico (melanociti atipici); attorno ancora - e sempre nel piccolo mondo del nevo - tutto torna tranquillo (i melanociti normali). Non è meravigliosa come ipotesi? E pensare che è una tesi NON italiana (purtoppo) ma che se ci lavorassi su anche tu, magari riusciremmo a scrivere qualche bella pagina di scienza e non solo continuare a leggere e rileggere (male..;) i libri anglosassoni.

Sto dimostrando nei miei piccoli ultimi studi già pubblicati su qualche rivista scientifica (una di queste mi pare abbia 4,5 di I.F. non malaccio per la dermatologia..;) questa cosa, per quanto attiene ai NMSC (non melanoma skin cancer) al fine di dimostrare dei patterns Termografici in applicazione ad altre metodiche non invasive. Mi fermo qui, ma se vuoi proseguo (con il rischio addirittura di convincerti..;)))

Insomma un mondo fantastico in cui solo il nostro dubbio (e qui veramente concordo con te) ci potrà spingere in avanti a comprendere qualcosa di più di questa meravigliosa e troppo difettosa (!) macchina che è l'uomo..non solo NERO E BIANCO..ma in mezzo una vastissima scala di grigi..

Un caro saluto!
L.L.



[#23] dopo  
Dr. Davide Brunelli
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Caro Luigi,
L'unica cosa che emerge come relazione tra Nevo e melanoma è che il Nevo potrebbe fungere da induttore per il melanoma perinevico. Come ipotesi di lavoro.
A parte che sono molti altri i lavori che confermano queste fondate ipotesi, se hai avuto la fortuna di leggere il libro a questo punto ci vorrebbe un arbitrato :-) leggi bene il libro ancora, io l'inglese lo leggo come l'italiano :-)
Ciao
[#24] dopo  
Dr. Giampiero Griselli
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Mi aggiungo anche io a questa interessante discussione , considerando anche il fatto che queste domande sono assai comuni.
A mio parere il primo Step deve essere la diagnosi ,ben condotta e possibilmente precisa. Per questo aiutano i continui corsi e attestati di dermatoscopia, la acquisizione di nuova strumentazione diagnostica, ed alla fine la preparazione e l'esperienza.
E , come dico sempre,la valutazione dermoscopica o videodermatoscopica , lacosiddetta mappatura, i richiami periodici ai controlli delle lesioni pigmentate,annuali o semestrali, non servono tanto alla"prevenzione " del melanoma , quanto alla "individuazione precoce" di melanomi non riconosciuti , magati scambiati dal pz e familiari come un neo banale..Individuati allo stato iniziale , quindi con possibilità di risoluzione senza problemi praticamente nella totalità dei pazienti!
Ma permettono anche di battezzare come benigne alcune lesioni , che magari hanno una valenza estetica, e che il pz vuole asportare.
È chiaro che se un soggetto si presenta in ambulatorio,per esempio, con un chiaro nevo di Miescher ,chiaro alla obiettività clinica , alla anamnesi , alla VDS, e desidera rimuoverlo perché magari localizzato alla ala nasale , dove non é gradito.....si rimuove con laser in maniera estetica e perfetta, e senza necessità a mio parere di alcun esami istologico. Sarebbe come mettere un termometro nella acqua bollente per vedere se realmente bolle a 100 gradi:-). Inutile.
Se al contrario la lesione analizzata desse anche un minimo dubbio , non soddifasse tutti i criteri dematoscopici ,o comunque non convincesse lo specialista al 100 %.....allora bisturi e istologico, con richiesta per lesione pigmentata sospetta!
Fare istologico a tappeto ingorgherebbe senza motivo le attività dell istopatologo, aumentando i costi in maniera esponenziale.
Ma è chiaro che è il mio pensiero è che quindi va preso come tale

[#25] dopo  
397495

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Grazie :)


Volevo intromettermi nel discorso scientifico. E qui mi sento, riportandolo al mio campo di studi, proprio come quando mi vengono a chiedere, incuriositi, cosa sia il bosone di Higgs e l'unica nozione che l'interlocutore conosce è la massa inerziale. In questo caso l'unica cosa che conosco è la "massa inerziale", la base e mi rendo conto di star per dire qualcosa che forse non c'entra nemmeno molto.

Dr. Laino lei diceva che :
<<In quel capitolo si intende avallare e sostenere una teoria: la natura genetica etiologica COMUNE condivisa dai nevi melanocitici e dal melanoma! Cioè esattamente il contrario di quello che sostieni con "i nevi sono SOLO nevi e il melanoma è SOLO il melanoma".
[...]
"Da un nevo benigno può insorgere un melanoma" >>

Il fatto che da un nevo benigno possa nascere un melanoma non può voler semplicemente dire che, avendo il nevo melanociti, da essi può nascere una "mutazione cancerosa"?
Anche tutta la pelle ha melanociti sparsi e da essi può partire un melanoma, quindi anche questi melanociti hanno una "natura genetica etiologica COMUNE condivisa con quella del melanoma"

Forse è più giusto dire "Da un melanocita può insorgere un melanoma" che "Da un nevo benigno può insorgere un melanoma".

Buona giornata.
[#26] dopo  
Dr. Luigi Laino
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A mio avviso non è più o meno giusto, per il semplice fatto che sono esattamente due concetti corretti ed "esponenzialmente" sovrapponibili.

Mi fa piacere che i nostri utenti ormai siano addirittura disposti a interloquire e addirittura correggere le nostre disserzioni scientifiche; abbiamo sempre da imparare anche da Voi, come spesso dico ai miei pazienti!

Cari (e spero almeno in questa sede, definitivi) saluti!

Dr Laino




[#27] dopo  
Dr. Davide Brunelli
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Caro ragazzo lei è una mente superiore.

Se solo potessi fare capire alla maggior parte dei dermatologi che il melanoma insorge da un melanocita e non da un Nevo sarei l'uomo più felice della terra.

Grazie.

Il dibattito che lei ha acceso non è solo accademico ma ha molti risvolti pratici, in particolare può ingiustamente preoccupare tutti i pazienti che si sottopongono a trattamenti non chirurgici di nevi melanocitari, come si evince anche dalle numerose richieste di chiarimenti in questo senso. Il diktat di analizzarli tutti, a parte che ripeto è vintage, può avere seri riverberi in ambito professionale per tutti noi che ci occupiamo da anni di queste cose. Tanto per tirare in ballo "gli amici" il Dott. Griselli vaporizza tranquillamente i nevi di Miescher con il laser CO2 e non credo sia uno sconsiderato.

Qui non siamo in politica - dove ognuno può interpretare le dichiarazioni a modo suo - siamo in medicina e sfido chiunque legga le pubblicazioni che ho citato a trovare un briciolo di evidenza scientifica sul rapporto tra Nevo melanocitario e melanoma.

Perfino i nevi melanocitici congeniti giganti che sono stati per anni considerati a rischio vengono notevolmente ridimensionati nella loro pericolosità

Cito due lavori importanti pubblicati sia da chirurghi plastici che da dermatologi americani:

The shifting paradigm in the management of giant congenital melanocytic nevi: a review and clinical applications. Plastic and reconstructive surgery February 2014

- il rischio di trasformazione di un nevo melanocitico gigante è stato sopravvalutato e si attesta attorno al 0.7 e 2.9%
- il trattamento deve prevedere un miglioramento estetico, la radicalità non è un obiettivo
- trattamenti non chirurgici o parziali sono legittimi

Congenital melanocytic Nevus: where are we now? Journal of American Academy of Dermatology. October 2012

- l'approccio ideale per il trattamento di queste entità appare ancora discutibile
- il rischio di melanoma è ampiamente sopravvalutato, 1% per nevi di medie dimensioni, 5% per nevi giganti
- non vi sono evidenze dell'utilità di una exeresi preventiva rispetto alla semplice follow up clinico generale

Non solo: l'associazione di malati di Nevo melanocitico congenito gigante americana, che raccoglie oltre 1200 pazienti, ha addirittura rilevato una incidenza pari a zero di melanomi al volto e praticamente segnala solo un modesto aumento statistico di incidenza del melanoma nei nevi congeniti a costume da bagno con satellitosi diffusa.

Insomma il Nevo melanocitario a parere della maggioranza degli autori internazionali non è attualmente significativo per ciò che concerne la relazione col melanoma, tutte le lesioni cutanee possono essere considerate potenzialmente un melanoma e l'esame istologico va fatto obbligatoriamente sulle lesioni sospette, a prescindere dal Nevo, va fatto anche su un dermatofibroma, un angioma, una qualsiasi cosa il dermatologo non riesca ad interpretare.

Se il dermatologo interpreta normale Nevo di Unna non c'è alcun motivo di farlo obbligatoriamente analizzare.

Per quanto riguarda l'affermazione che se non togli un Nevo lo puoi seguire è davvero fuorviante. Assodato che l'incidenza di melanoma in corrispondenza del Nevo è trascurabile statisticamente, considerato che quasi tutti i melanomi insorgono su cute sana, è tutta la superficie cutanea che va seguita nei soggetti a rischio, compresa l'iride ed i genitali.

Se un soggetto rimuovesse chirurgicamente tutti i suoi nevi avrebbe il medesimo rischio statistico di sviluppare un melanoma su cute sana!

Grazie ancora gentile utente per averci permesso di rimarcare questi argomenti.

Cordialissimi saluti ed auguri per la sua carriera (lei diventerà sicuramente qualcuno)
[#28] dopo  
Dr. Davide Brunelli
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P.S. io so benissimo cos'è il bosone di Higgs :-))
[#29] dopo  
Dr. Luigi Laino
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Caro Giampiero, leggo ora la Tua replica, ed osservo che sia stata semplice chiara e condivisibile.

Del resto, come ho detto "molto praticamente" nei primi consulti di questo 3D, prima che si arrivasse al bosone di higgs, è la DIAGNOSI clinica la cosa essenziale.

Poi ciascuno, può prediligere per vari motivi una valorizzazione del tessuto asportato rendendolo eleggibile, più che per il cestino e ciascuno in piena scienza e coscienza può farlo.

l'utente aveva un dubbio: "posso fare un allargamento su una pregressa asportazione di nevi melanocitici ritenuti beingi"?

La mia risposta è

1) palesemente NO, sarebbe inutile, poichè il tessuto è perso (a meno che non si sia in presenza di pseudomelanoma di ackermann)

2) si fidi del collega dermatologo che in piena scienza e coscienza ha ritenuto di non dover procedere con ulteriori esami

3) parere personale: quando posso prediligo effettuare un istologico anche sui nevi dermici per i motivi che ho ampiamente elencato (i quali vertono soprattutto per un ambito di refertazione oggettiva da conservare per il paziente)

Credo che questo serva in tal sede al ns utente.

ti saluto e ringrazio per l'apporto.
L.





[#30] dopo  
397495

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Vi ringrazio molto per i contributi di tutti (in ordine di intervento: Laino, Brunelli, Griselli) e ve ne sono grato.
Ripeto che ho imparato molto dagli interventi e hanno fatto grande chiarezza su una questione che noto essere abbastanza comune e forse mai si era parlato così approfonditamente nei vari consulti (o per lo meno tramite il motore di ricerca non l'ho trovato).


@Laino: effettivamente avevo aperto il consulto con una domanda specifica, ma per un filo logico si è passati ad ampliare il discorso. Resta comunque il fatto che avevo (e ho) ben compreso le risposte da Lei date fin da subito sul caso specifico e tutte le replice successive non me ne hanno fatto dimenticare. Piuttosto si è ampliato il discorso proprio perché aveva esaurito le iniziali domande e me ne eran sorte altre, ma ha ben fatto a ri-evidenziarle :).


A parte l'apporto scientifico che avete dato voglio ringraziare proprio per la capacità comunicativa, che non è stata solo settoriale e concisa ma ha saputo accogliere i miei dubbi seppur via etere (e non è cosa facile) e ringrazio per le belle parole che mi avete scritto.

Grazie.

PS. permettetemi una battuta: anche il bosone di Higgs c'entra con i nevi :P.




Buona gioranta :)
[#31] dopo  
Dr. Davide Brunelli
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Concettualmente sì: Peter Ware Higgs ha ricevuto il premio Nobel nel 2013 dopo che la sua teoria è stata fondamentalmente comprovata. Per anni molti scettici l'hanno discussa ed hanno creato modelli alternativi per la comprensione del fenomeno (modelli Higgsless).
Dimostra che la scienza è in perenne evoluzione e quello che a noi oggi sembra una certezza domani potrà apparire un grosso errore. Non bisogna essere troppo assiomatici nell'affrontare le teorie, sopratutto biologiche, perché facilmente verranno smentite o perfezionate in futuro. Bisogna poi tenere sempre le orecchie bene aperte sul mondo e non vergognarsi, soprattutto in medicina, di affermare "ci eravamo sbagliati, adesso la vediamo così ".
Io l'ho fatto più di una volta e spero di poterlo fare ancora in futuro.
Auguri di buone festività (chiudo il thread per non risultare stucchevole)
[#32] dopo  
Dr. Luigi Laino
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Torno per ringraziare l'utente che mi conferma di aver ben compreso il "core" del consulto, grazie ai dettami iniziali da me posti e che mi sono permesso di ri-sintetizzare.

Per tutto il resto, non ho che da ribadire TUTTI i concetti sin'ora espressi e che - per caso - ho potuto simpaticamente ribadire anche con il Direttore della Dermatopatologia del mio Istituto dermatologico nazionale e con un altro importante Responsabile della Anatomia Patologica e Istopatologia del più importante IRCSS Nazionale dei Tumori, i quali non hanno potuto che confermare che:

1. un nevo asportato anche se considerato benigno clinicamente e tolto per motivi estetici dovrebbe essere sempre analizzato e per tutti i motivi che citavo

2. da un nevo (inteso come agglomerato di melanociti) benigno, PUO' insorgere un Melanoma (ovvero da un singolo melanocita appartenente ad un nevo benigno può espandersi un clone di cellule neoplastiche

3. che può essere confermata la tesi di un campo di cancerizzazione melanocitaria di una singola linea cellulare, poichè molto spesso nelle analisi istologiche di un MELANOMA SU NEVO, non c'è un salto "ex abrupto" fra cellule tumorali e cellule sane, ma molto più frequentemente è visibile una digressione di cellule con gradi di displasia, che infrappongono le cellule di melanoma da quelle neviche

Concludo con un ricordo di un problema clinico di tanto tempo fa (ma potrei citarne tanti): un errore diagnostico arrivato al ns istituto, causato da una sezione errata su un banalissimo NEVO DI MIESCHER (per intenderci i nevi papillomatosi chiari del volto) che celava invece un melanoma=Melanoma su Nevo.
Ebbene anche ciò che sembra clinicamente e sicuramente benigno, non sempre cela una certezza istologica di benignità.

Nessun timore, nei pazienti, ma solo il memento che una buona pratica clinica nel management delle lesioni melanocitarie deve prevedere - sempre su scelta del dermatologo - la conservazione e l'analisi anche di lesioni melanocitarie clinicamente benigne.

Questo è e sarà sempre il modus operandi del sottoscritto e - assicuro - non solo mio.

Ancora cari saluti

Dr Laino

[#33] dopo  
Dr. Davide Brunelli
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Mi tocca essere stucchevole ma i diktat non li accetto. Premesso che per il melanoma l’IRCSS più importante d’Italia non è detto sia quello di Roma, l’autoreferenzialità è stata utilizzata troppo abbondantemente in questo thread. L’istituto dei tumori di Milano lo è altrettanto se non di più, per fare un esempio. Il mio centro è uno dei più importanti d’Italia per la biopsia del linfonodo sentinella tanto che dreniamo pazienti da tutta Italia, Roma Urbe compresa. Non è un gioco a chi è più bravo o più autorevole in questa piccola penisola. Come dicevo gli unici veramente autorevoli, che adottano metodi scientifici validi, sono gli americani che fanno ricerche di biologia molecolare e analizzano grandi numeri, non qualche decina di pazienti. Detto questo, per il quale sono obbligato da come si è sviluppato il discorso, torno sull'argomento.

Paziente proveniente da centro ospedaliero dermatologico marchigiano (le regioni sono di fantasia), sono state in passato trattate due cheratosi seborroiche al tronco con crioterapia. Una di queste era un melanoma ed a distanza di alcuni anni ha fatto una lesione nodulare sottocutanea. Centro dermatologico del Veneto: ad un paziente di giovane età viene asportato con shaving un angioma del vertice, era in realtà un melanoma che si è fatto rivedere come recidiva locale un anno dopo. Ambulatorio emiliano: una verruca periungueale viene trattata da un dermatologo come tale per un lungo periodo, sino a che non si decide di fare una biopsia. Era un melanoma.

Riempio delle pagine se continuo.

Facciamo allora la biopsia di tutte le cheratosi seborroiche, tutti gli angiomi, tutte le verruche, etc...? Cos'hanno di diverso dal nevo melanocitario a livello concettuale? Non mi sembra difficile da capire: gli errori del nevo di Miescher che ha fatto un melanoma al suo interno sono aneddotici, e chissà poi se fosse stato un Miesher così chiaro sin dall’inizio. I melanociti della cute sana sono come quelli del nevo comune, nessuno ha dimostrato possano esservi differenze che li rendano più cancerogenetici.
Gli errori nascono dalla mancata diagnosi e sono molto più frequenti nel caso di lesioni apparentemente non melanocitarie. E’ difficile che un dermatologo si sbagli su un nevo di Miescher, lo fa più facilmente su una cosa diversa, come un dermatofibroma. E se lascia lì il dermatofibroma – ritenendolo tale – fa un errore ancora più grave. E capita, eccome.

La gente non deve essere terrorizzata dall’istologico che non è stato fatto sul nevo di Miescher che ha trattato il Dott. Griselli che è un dermatologo di esperienza, si fa confusione. La gente deve essere terrorizzata dal farsi mettere le mani addosso da uno che non è un dermatologo. È questo il problema. La specialità ha senso per quello, per avere una figura che gli possa garantire un’accuratezza diagnostica, mentre troppo spesso si sottopone a trattamenti ablativi da parte di figure professionali distanti chilometri dal dermatologo. Dobbiamo fare capire questo, scusa se insisto. Il fatto di voler fare l’istologico obbligatoriamente su tutti i nevi di Miescher e di Unna è una opinione personale e come tale deve essere pubblicamente presentata, senza la grancassa dei presunti blasoni accademici, semplicemente con discrezione.

Nessuno di noi su questo argomento ha scoperto il bosone e di premi Nobel riguardo al melanoma non ce ne sono stati. E' una materia tutta in divenire.

Perdonami ma devo insistere, con immutata amicizia.
[#34] dopo  
397495

dal 2015
Sempre con la dovuta umiltà di chi entra a parlare di discorsi di cui conosce solo la punta di un iceberg, mi sembra di capire che vi sia stato anche un misunderstanding.

Quando il Dr.Brunelli dice:
<<Insomma il Nevo melanocitario a parere della maggioranza degli autori internazionali non è attualmente significativo per ciò che concerne la relazione col melanoma, tutte le lesioni cutanee possono essere considerate potenzialmente un melanoma e l'esame istologico va fatto obbligatoriamente sulle lesioni sospette, a prescindere dal Nevo, va fatto anche su un dermatofibroma, un angioma, una qualsiasi cosa il dermatologo non riesca ad interpretare.>>

E quando dice:
<<i nevi sono SOLO nevi e il melanoma è SOLO il melanoma>>

Non vuol dire che da un nevo melanocitico non possa mai inseorgere un melanoma, vuole solo far notare che i melanociti di un nevo, a meno di modificazioni tumorali dei melanociti, sono melanociti e quindi sono un nevo (non un melanoma), esattamente come qualunque parte di pelle non è un melanoma finché non avviene una mutazione dei melanociti.
Inoltre statisticamente afferma che in ogni parte può nascere un melanoma proprio perché ogni parte del corpo ha melanociti, anch eda un nevo sicuramente, ma essendo un piccolo puntino su una superficie più grande avrà meno probabilità che avvenga lì.



Quindi in reltà, mi pare di capire, che intendete la stessa cosa, come dice lei Dr.Laino :
<<[...] Da un nevo (inteso come agglomerato di melanociti) benigno, PUO' insorgere un Melanoma [...]>>
Può insergere ma non lo è in quel momento, questo credo volesse dire il Dr. Brunelli.



Del resto non posso che "ascoltare" (metaforicamente, in quanto scritto) quanto dite, perché è molto interessante il dibattito ed è motivo di crescita della mia conoscenza da fonti valide (voi specialisti).
[#35] dopo  
Dr. Davide Brunelli
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Esatto statisticamente essendo i nevi comunque poco rappresentati come superficie è più facile il melanoma insorga su cute sana. Altrimenti avremmo avuto una statistica contraria, 90% di melanomi su nevo e 10% di melanomi su cute sana. Il melanoma può venire anche nell'iride, nella retina e nelle meningi....
[#36] dopo  
Dr. Luigi Laino
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Bravo ancora al nostro utente. Non capisco quale siano i diktat imposti. Io non ho imposto nulla ma lascio aperto ai pareri come sempre faccio. Semmai ho potuto vedere il contrario, ma non mi altero perché ciascuno ha il diritto di difendere le proprie idee, anzi combatterei per difendere quelle opposte lealmente dalle mie.

Qui l'opposto, come il caro utente fa rilevare, anch'io veramente fatico a capire dove sia, salvo il concetto di fondo che divide probabilmente 2 concetti basilari: nevo mai melanoma, nevo possibile sede di melanoma.
La mia indicazione è la seconda ma non ho velleità di convincere il mio amico Brunelli.

Da qui permettimi nessuna tendenza ad autoreferenzialità ma le repliche sono anche d'obbligo per sostenere delle tesi personali così ampiamente condivise e che invece vengono così (a mio avviso poco debitamente) aspramente destrutturate. Non sempre chi più "alza la voce" ha ragione..insomma. O almeno non completamente. È questo puoi condividerlo pacificamente. Nessuno di noi ha il bosone in mano ma solo il Dermoscopio è il microscopio. Lavoriamo per il meglio!

Un caro saluto!
[#37] dopo  
Dr. Davide Brunelli
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<<così ampiamente condivise e che invece vengono così (a mio avviso poco debitamente) aspramente destrutturate>>

Mi sembra di avere citato ampi stralci di letteratura Luigi :-) non idee personali
Anche se Roma è una grande città, il mondo non è Roma :-)
[#38] dopo  
397495

dal 2015
A mio parere è un problma di forma, o almeno mi pare tale: la dicotomia "nevo mai melanoma, nevo possibile sede di melanoma" non esiste ed è nata da un fraintendimento di definizioni.

in realtà state sostenendo la stessa colsa solo che:
-Uno (Dr. Brunelli) dice: il nevo non è melanoma, NON che non si evolva mai come melanoma il melanocita del nevo, piuttosto dice che il nevo è melanociti "buoni" (passatemi il termine), percui non può esser considerato melanoma e non è mai melanoma a meno che non nasca all'interno. Può diventarlo quindi.

-L'altro (Dr.Laino) dice: il nevo può divenire melanoma. Esattamente la stessa cosa.

Mi sembra più che altro un misunderstanding sulla terminologia, questo volevo dire e mi pareva di aver capito.
[#39] dopo  
Dr. Davide Brunelli
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Spero.
Se fosse così il ragionamento, che io credo, non avrebbe senso fare l'istologico obbligatoriamente - di default - sui nevi di Unna e di Miesher se il dermatologo è sicuro siano tali. Anche a me sono capitati melanomi in corrispondenza di un nevo di Miescher, ma li ho visti subito. E' l'obbligatorietà dell'istologico che ci divide. Come se altre lesioni non lo meritassero mentre il nevo di Miesher o di Unna sempre sì. Non è logico a parer mio.

Mentre sempre e comunque i non dermatologi o i dermatologi meno esperti dovrebbero analizzare ciò che tolgono, indipendentemente dalla natura apparente della lesione.
[#40] dopo  
397495

dal 2015
@ Dr.Brunelli: grazie per la risposta.

Grazie a tutti per il consulto :)
[#41] dopo  
Dr. Luigi Laino
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Prego e saluti

Dr Laino