Il tumore del colon-retto è una neoplasia molto più diffusa di quanto si pensi, è infatti il secondo tumore per incidenza negli uomini (dopo quello del polmone) ed il terzo nella donna (dopo seno e cervice-utero). Ecco, dunque, l’importanza di una corretta informazione per prevenire questo tipo di malattia.

Il cancro del colon-retto (CCR) è una neoplasia molto più diffusa di quanto si pensi, è infatti il secondo tumore per incidenza negli uomini (dopo quello del polmone) ed il terzo nella donna (dopo seno e cervice-utero).
In Italia si contano 20.457 nuovi casi ogni anno per gli uomini e 17.276 per le donne. La mortalità globale è pari a circa 200 mila l’anno.

L’incidenza cresce con l’età e diventa più frequente dopo i 50 anni raggiungendo il suo picco fra i 75 e gli 80 anni. Se il numero dei tumori è aumentato, la mortalità è diminuita grazie soprattutto ad una migliore informazione, alla diagnosi precoce e ai continui progressi della terapia.
Purtroppo c’è ancora poca consapevolezza sul rischio di questa malattia e d’altra parte i sintomi del tumore del colon (come dolori addominali, alterazione dell’evacuazione e sanguinamento) sono spesso molto sfumati per cui circa il 25% dei pazienti si presenta alla prima diagnosi con una neoplasia già in fase metastatica.

Ecco, dunque, l’importanza di una corretta informazione per prevenire questo tipo di malattia che si avvale sia di una prevenzione primaria (dieta corretta, variata, tipo mediterranea; non vita sedantaria; non fumo; riduzione dell'alcol, ecc.) sia di una prevenzione secondaria, come  la ricerca del sangue occulto nelle feci ed una colonscopia effettuata ogni dieci anni a partire dopo i 50 anni di età.

Quest’ultimi  due esami sono in grado di individuare tempestivamente i due terzi dei tumori. La colonscopia, in particolare, è in grado di ridurre la mortalità dovuta a questo tumore del 30-60% in quanto permette di riconoscere la malattia nelle sue fasi iniziali.

 

Prevenzione primaria

In letteratura la prevenzione primaria viene sempre messa in primo piano quando si affronta il tema sul cancro colo-rettale. Bisogna comunque precisare che non ci sono certezze assolute sull’efficacia, in termini di prevenzione effettiva, sulle diverse azioni proposte. Riportiamo, comunque, di seguito i fattori maggiormente studiati e discussi in letteratura in tale ambito.

Dieta. Ridurre le proteine ed i grassi. Aumentare le fibre (una dieta al alto tenore di fibre riduce il rischio neoplastico di oltre il 40%).

Sedentarietà. Praticare un'attività fisica costante migliora il transito intestinale diminuendo il tempo di contatto tra le feci e la mucosa. Considerando che le feci contengono sostanze tossiche, irritanti,mutagene e cancerogene, è chiaro che facilitando il transito delle feci si diminuisce il rischio di insorgenza di tumore nel colon.

Fumo. Abolire il  fumo (cui si associa una aumentata incidenza di adenomi e CCR).

Sovrappeso. Evitare l’obesità’ (si associa ad aumento di insorgenza di adenomi e CCR).

Abuso di Alcoolici. L’alcool  è fattore aggiuntivo di rischio di CCR (effetto mutageno).

Ad alcune sostanze viene riconosciuta, anche se i parereri sono discordanti, un’attività preventiva:

- Betacarotene e Vitamine  C E (attività antiossidativa da parte dei radicali liberi sul DNA)

- Vitamina D (inibisce la proliferazione cellulare)

- FANS (Inibitori selettivi COX2)* (inducono apoptosi, inibiscono la neo-angiogenesi e la sintesi di prostaglandine - Non solo rofecoxib e celecoxib hanno dimostrato di essere efficaci, ma anche ASA nel prevenire la comparsa di adenomi in soggetti con pregresso CCR.
* impiego consigliabile solo nelle patologie ereditarie e familiari

- Selenio (attraverso inibizione della proliferazione cellulare, incremento della risposta immunitaria e attività antiossidante riduce sensibilmente il rischio di adenomi).

- Acido Folico (impedisce la demetilazione del DNA che espone a rischi mutageni).

 

Considerazioni

In letteratura la prevenzione primaria viene sempre messa in primo piano quando si affronta il tema sul cancro colo-rettale. Bisogna comunque precisare che non ci sono certezze assolute sull’efficacia, in termini di prevenzione effettiva, sulle diverse azioni proposte.

Al momento, infatti, non esiste un’evidenza certa di riduzione dell’incidenza di CCR a seguito di modifiche delle abitudini alimentari, anche se valutazioni di tipo osservazionale hanno mostrato una diminuzione di questo tipo di tumori in popolazioni che hanno progressivamente ridotto l’assunzione di grassi animali con la dieta.

Altri possibili interventi, quali la riduzione del fumo di sigaretta, dell’assunzione di alcool, e l’incremento dell’attività fisica o anche l’assunzione di vitamine, selenio e acido folico, pur essendo consigliabili in generale, non si sono mostrati efficaci nella prevenzione del CCR.

L’utilizzo di farmaci antinfiammatori non steroidei ha mostrato potenziali benefici nel controllo dei CCR, ma il loro utilizzo a scopo preventivo va ancora valutato soprattutto in riferimento ai possibili effetti negativi sulla mucosa gastrointestinale. 

 

Prevenzione secondaria

Attenzione al Polipo: dall’Adenoma al Carcinoma

La maggior parte dei CCR origina da un polipo adenomatoso  (non da un polipo iperplastico o da un amartoma) attraverso un processo che da un epitelio normale, porta a un epitelio iperproliferativo e ad un piccolo polipo che aumenta di dimensioni, cancerizzando (durata della sequenza di 10-15 anni). In una piccola percentuale di casi il tumore è preceduto da un particolare tipo di adenoma piatto a sviluppo verticale e non orizzontale.

Il rischio di cancerizzazione degli adenomi aumenta per:

- il numero di polipi presenti
- le dimensioni superiori al cm
- la forma sessile rispetto alla peduncolata
- la sede distale rispetto alla prossimale
- il tipo istologico villoso rispetto al tubulare.

La prevenzione secondaria del tumore implica la indentificazione dei polipi adenomatosi e la loro rimozione endoscopica che è possibile nella maggior parte dei casi senza difficoltà. In  tal modo viene interrotta la progressione verso uno stadio istologicamente avanzato (displasia severa – modificazione villosa) che può evolvere  fino al carcinoma invasivo.

Tutti i polipi adenomatosi sono, per definizione, displastici: il 30-50% degli adulti è destinata nell’arco della sua vita a sviluppare un polipo adenomatoso; la maggior parte di essi ha una dimensione pochi millimetri e non vi è progressione tumorale.

La sua attuazione varia a seconda del grado di rischio, a sua volta legato all’ereditarietà, al tipo di familiarità, alla natura della forma morbosa.

Il rischio è considerato:

Molto elevato

  • Nella Polipomatosi Adenomatosa Familiare (FAP). E’  una malattia ereditaria a trasmissione autosomica dominante, con esordio in giovane età e formazione da centinaia a migliaia di polipi adenomatosi. Possibili le manifestazioni patologiche extra-intestinali (osteomi, cisti d., etc.).
  • Nel Cancro Colorettale Non Poliposico Ereditario (HNPCC). E’ una malattia ereditaria a trasmissione autosomica dominante, caratterizzata da una forte predisposizione a sviluppare cancro-colorettale in eta’ adulta.
  • Nella familiarita’ complessa: rischio 3-4 volte superiore rispetto alla popolazione generale.

Elevato

  • Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (M.I.C.I.).
  • Familiarita’ semplice: rischio 1-2 volte superiore rispetto alla popolazione generale.

Medio

  • Popolazione > 50 anni. Il CCR insorge per lo più dopo i 50 anni di età, con un aumento esponenziale del rischio in base all’età, con una leggera prevalenza del sesso maschile  rispetto  al sesso femminile.

 

 

Percorso Diagnostico – Preventivo

Sindromi Ereditarie

FAP - Colonscopia a partire dai 10-12 anni di eta’ ogni 1-2 anni, riducendo la frequenza al passare di ogni decade; dopo i 50 anni, si consiglia di seguire le raccomandazioni valide per rischio generico (colonscopia ogni 5-10 anni) e risulta utile una gastroscopia ogni 6 mesi-4 anni, a seconda del diametro delle lesioni polipose.  E’ disponibile un test per lo screening genetico.

HNPCC - Colonscopia ogni 1-2 anni a partire dai 20-30 anni di eta’ e annualmente dopo i 40 anni oppure ogni 1-2 anni a partire dai 25 anni di eta’o 5 anni prima dell’eta’ del parente piu’ giovane alla diagnosi.

Familiarita’

Complessa: Colonscopia a partire dai 40 anni o ad una età inferiore di 10 anni rispetto all’età, al momento della diagnosi, del caso indice piu’ giovane.

Semplice: Colonscopia a partire dai 50 anni ogni 10 anni.

M.I.C.I

Rettocolite ulcerosa: il rischio di CCR inizia dopo 8-10 anni dalla diagnosi di Pancolite ulcerosa e dopo 15 anni da quella di Proctite ulcerosa. Malattia di Crohn -  Non esistono, allo stato attuale, chiare indicazioni per i pazienti con malattia di Chron.

Pazienti a rischio medio (età > 50aa)

Dopo i 50 anni è consigliata la prevenzione secondaria e la diagnosi pre-sintomatica del CCR, attraverso la ricerca del sangue occulto fecale e la esecuzione di una colonscopia.

Riportiamo le indicazioni del American College of Gastroenterology  per i soggetti over 50:

Ricerca del sangue occulto fecale (SOF). La ricerca del sangue occulto fecale è un metodo semplice, poco costoso, ha una sensibilità elevata su sanguinamenti intestinali anche minimi, da parte di un polipo anche di piccole dimensioni.  

E’ consigliato a partire dai 50 anni di età in tutti i soggetti senza altri fattori di rischio; se negativo viene ripetuto ogni uno o due anni. La colonscopia viene consigliata a tutti i positivi.

Il metodo immunologico su tre campioni, non necessita di dieta acarnea e presenta una maggiore  specificità per sanguinamenti di origine colica rispetto al test al guaiaco-reidratato che necessita invece di una dieta prima del test. La riduzione di mortalità è del 33% se eseguito una volta l’anno e del 15-20% ogni due anni.

Colonscopia. Rappresenta l’esame di riferimento (Gold Standard) per la prevenzione e la diagnosi precoce del CCR, essendo in grado di diagnosticare la presenza di polipi con una accuratezza diagnostica prossima al 100%.

La colonscopia eseguita in un paziente asintomatico esclusivamente a scopo preventivo deve avere particolari caratteristiche di qualità (raggiungimento del cieco, esecuzione in sedazione, minimo rischio di complicanze).

Se negativa può essere ripetuta dopo 10 – 15 anni.

In assenza di altri fattori di rischio familiare per CCR si può considerare la possibilità di eseguire una sola colonscopia, se negativa, una volta nella vita dopo i 50 anni.

La colonscopia occupa, quindi, un posto di rilievo, nell’interrompere la sequenza adenoma-carcinoma purtroppo ancora oggi tale esame viene visto come particolarmente doloroso, se non insopportabile, per cui il paziente rinvia di rivolgersi al medico specialista.  E’ bene però sottolineare che nella maggior parte dei centri di endoscopia viene garantita una sedo-analgesia (con farmaci somministrati per via endovenosa) che rende l’esame quasi del tutto indolore.

Gli altri metodi di esplorazione del colon, colonscopia virtuale e la video capsula, non hanno uguale capacità diagnostica della colonscopia tradizionale. Sono da considerate, quindi, come esami alternativi ma non sostitutivi della classica colonscopia.

La colonscopia robotica (Endotics, Invendoscopio: sistemi monouso che non necessitano di sedazione e che sono privi di complicanze)  sta aprendo interessanti prospettive e, come capacità diagnostica, si è dimostrata, in uno studio recente *,  sovrapponibile alla colonscopia tradizionale. Si tratta però di una nuova tecnologia  che necessita di ulteriori studi e conferme.

 

(*) Functional evaluation of the Endotics System, a new disposable self-propelled robotic colonoscope: in vitro tests and clinical trial. - Felice Cosentino, Emanuele Tumino, Giovanni Rubis Passoni, Elisabetta Morandi, Alfonso Capria.- The International Journal of Artificial Organs / Vol. 32 / no. 8, 2009, 517-527