Importanza delle infezioni in gravidanza per la prevenzione della rottura prematura delle membrane amnio-coriali.

Le malattie infettive in gravidanza sono problemi comuni e potenzialmente gravi. Esse includono un gruppo di microorganismi : Streptococchi del gruppo A e B, Listeria monocitogenes, Escherichia coli,anaerobi,HIV(virus dell’immunodeficienza acquisita),Herpes virus,CMV,Rubeovirus, Micoplasma, Clamidia, Treponema, Toxoplasma gondii.

 

Quali sono le patologie e le situazioni che possono provocare?

Rottura premature delle membrane,endometriti, sepsi, pielonefriti,patologie polmonari e veneree. Le conseguenze potrebbero essere le seguenti: aborto, malformazioni,patologie congenite, ritardo di crescita intrauterina, natimortalità, prematurità, sepsi. Voglio soffermarmi sulla infezione da STREPTOCOCCO gruppo B (SGB),per chiarire un concetto fondamentale che il trattamento delle donne asintomatiche trovate positive (colonizzate) da SGB prima della gravidanza non è di alcun beneficio. Dal 5 al 20% delle gravide risulta portatrice,spesso asintomatica, di questo batterio a livello vaginale. Esiste un elevato rischio di una contaminazione del FETO al momento del PARTO, con la conseguenza di gravi rischi respiratori e cerebrali neonatali; è buona norma la ricerca dello SGB in vicinanza del parto, con una coltura vaginale specifica(ASSR).Effettuare dei tamponi vaginali tra la 35^ e 37^ settimana sembra essere la metodica con maggior sensibilità per individuare le “gravide infette”.

In gravide con:

  • Tamponi positivi durante la gravidanza
  • Urinocoltura positiva per GBS
  • Figlio precedente con infezione da GBS

si dovrebbe eseguire terapia antibiotica nell’eventualità di ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE (“rottura delle acque”) o in fase di travaglio attivo. Se la gravida NON ha effettuato accertamenti per la ricerca dello GBS il trattamento antibiotico andrebbe eseguito quando:

  • Epoca gestazionale inferiore a 37 settimane
  • Rottura delle membrane da oltre 18 ore
  • Iperpiressia materna (>38°).

Trattamento raccomandato è la penicillina G nelle pazienti NON allergiche. Nelle pz allergiche si consiglia la Ampicillina,la Clindamicina o la Eritromicina. La profilassi non deve essere continuata dopo il parto.

 

Toxoplasmosi

E’ un’infezione provocata da un protozoo, Toxoplasma gondii, un parassita intracellulare obbligato che normalmente ha come ospite il gatto. Le feci del gatto rappresentano la fonte più comune di oocisti .Anche le carni di agnello,maiale e manzo possono essere contaminate dalle cisti. CONSIGLI utili per le donne gravide NON IMMUNI per la prevenzione della malattia sono:

  • Cuocere bene la carne
  • Nel maneggiare la carne cruda, evitare di toccarsi la bocca e gli occhi
  • Lavarsi accuratamente le mani dopo aver maneggiato carne cruda o verdure sporche di terra
  • Lavare le superfici della cucina giunte a contatto con la carne cruda
  • Lavare accuratamente frutta e verdura prima di consumarle
  • Evitare il contatto con oggetti potenzialmente contaminati da feci di gatto(lettiere,ect.)
  • Indossare i guanti nello svolgere attività di giardinaggio o quando si maneggia la lettiera dei gatti
  • Disinfettare la lettiera del gatto per 5 minuti con acqua bollente.

 

Infezioni vaginali

Visto il ruolo delle infezioni vaginali nello scatenare il parto pretermine, la prevenzione di tali infezioni è uno dei compiti più importanti dell’ostetricia moderna.Pertanto la valutazione dell’ecosistema vaginale di una gestante dovrebbe essere eseguita sempre alla prima visita prenatale o almeno nei casi in cui la paziente presenti perdite anomale ,a volte di cattivo odore o altri sintomi di infezione.

 

Candida albicans

La maggior suscettibilità all’infezione in gravidanza è correlata ad un elevato tasso di estrogeni responsabile di un aumento notevole del glicogeno vaginale che rappresenta ,fonte energetica e substrato ottimale su cui si sviluppa il micete(candida).

La sintomatologia è caratterizzata da prurito vulvare e vaginale, bruciore alla minzione e secrezione caseosa (latte cagliato) non maleodorante. All’esame obiettivo dei genitali esterni un eritema vulvare,la secrezione caseosa aderisce alle pareti vaginali.

La terapia: locale con un farmaco antimicotico dà sollievo ai sintomi e nel 70-90% dei casi elimina l’infezione(eradicazione). In pazienti gravide possono essere adottati gli IMIDAZOLICI(antimicotici a largo spettro)comeil:miconazolo, terconazolo e butaconazolo, sotto forma di ovuli vaginali o applicati localmente in crema una volta al giorno . Per l’abbassamento delle difese immunitarie(immunodepressione immunitaria) tipica della gravidanza si prescrivono cicli di 7gg, sia per gli ovuli che per la crema. Gli imidazolici non sono assorbiti nel circolo sistemico e sono innocui in gravidanza. Raramente la C. Albicans è stata segnalata come causa di infezione del liquido amniotico. Fattori predisponenti: obesità, rapporti sessuali promiscui, alterazione ecologica intestinale,farmaci (antibiotici,corticosteroidi) diabete,indumenti stretti ed isolanti.

 

Complicanze neonatali

  • Candidiasi muco-cutanea neonatale
  • Candidiasi orale (mughetto)
  • Micosi broncopolmonare
  • Disturbi digestivi
  • Infezione cerebrale fetale

La trasmissione diretta si verifica alla nascita o successivamente attraverso il contatto con neonati o personale della nursery infetto(bocca e mani) o oggetti contaminati. Il canale del parto infetto rappresenta comunque la fonte principale di infezione, per cui la vaginite materna da miceti non trattata risulta essere la responsabile primaria dell’infezione neonatale.

 

Vaginosi batterica

Con questo termine si fa riferimento ad una infezione polimicrobica caratterizzata da una proliferazione eccessiva di specie batteriche normalmente presenti nell’ambiente vaginale non associata alla presenza di cellule infiammatorie.Questo porta alla determinazione di un pH vaginale elevato.

La maggior parte delle vaginosi batteriche (70-80%) è dovuta ad un infezione mista da Gardnerella e anaerobi. La SINTOMATOLOGIA è caratterizzata da perdite con tipico odore di “pesce” e la gestante riferisce perdite dense,grigie ed omogenee.Quasi sempre un “esame batteriologico fresco del secreto vaginale” ed una determinazione del pH vaginale è sufficiente per una diagnosi immediata. A volte è utile associare un test all’amina(whiff test).
Complicanze perinatali

  • Aborto
  • Travaglio di parto pretermine
  • Rottura prematura delle membrane
  • Corionamnionite
  • Endometrite puerperale

Quindi la vaginosi batterica rappresenta una causa importante e potenzialmente prevenibile di prematurità.

 

Terapia in gravidanza

Il trattamento elettivo per la forma sintomatica è il metronidazolo (250mg per os 3 volte/die per 7 gg).
Alternative Clindamicina (300 mg due volte al dì per 7 gg) Metronidazolo topico due volte al giorno per 5 giorni.
Si raccomandano questi trattamenti a partire dall’inizio del 2° trimestre ,quando l’organogenesi fetale è ormai completa. I punti fondamentali su cui focalizzare l’attenzione al fine di prevenire l’eventuale aumento di rischio di parto pretermine e PROM(rottura prematura delle membrane) nelle gravide affette da vaginosi batterica(VB) ,sono l’applicazione dei vari test diagnostici a nostra disposizione,il trattamento farmacologico sistemico ,oltre che locale, per bonificare possibili infezioni del tratto genitale superiore.

 

Trichomonas vaginalis

Questo tipo di infezione presenta un vasto corteo sintomatologico, ma il 15-20 % dei casi risulta asintomatico. Le pazienti sintomatiche presentano spesso perdite abbondanti ,di colore giallo-grigio o verdastre. A volte si riscontra un “odore forte” con irritazione vulvovaginale ed occasionalmente può essere riferita disuria(fastidi alla minzione).

Fattori predisponenti: lesioni cervico-vaginali,prostituzione, promiscuità sessuale, giovane età, basso livello socio-economico, igiene precaria, biancheria da toilette, abiti stretti ed isolanti.

Complicanze neonatali:

  • Travaglio e parto pretermine
  • Rottura prematura delle membrane
  • Infezione urinaria neonatale.

Concludendo si può affermare che durante la gravidanza si osserva una maggiore incidenza di diverse forme batteriche e virali. Ci sono infezioni,come la Toxoplamosi , che sono spesso asintomatiche anche nella gravida, ma che possono avere effetti devastanti sul feto. Per questo motivo è molto importante che tutti coloro che si occupano della SALUTE DELLE GRAVIDE , portino a conoscenza i concetti fondamentali degli screening prenatali per le infezioni. Inoltre una valutazione dell’ecosistema vaginale di una gestante dovrebbe sempre essere eseguita alla prima visita prenatale o almeno nei casi in cui la paziente presenti perdite vaginali (leucorrea) anomale o altri sintomi di infezione.