Si definisce menopausa precoce una situazione in cui il patrimonio follicolare si esaurisce prima dei i 40 anni

La menopausa rappresenta l’esito del fisiologico esaurimento del patrimonio follicolare, che si colloca normalmente intorno ai 50 anni di età. Infatti, il feto femmina nasce con circa 2 milioni di follicoli nelle due ovaie, che però vanno incontro ad involuzione ed atresia spontanea nel tempo. Alla pubertà arrivano 400.000 ovociti, e durante la vita fertile circa 400 verranno effettivamente ovulati.

Si definisce menopausa precoce una situazione in cui il patrimonio follicolare si esaurisce prima dei i 40 anni (in sigla POF=premature ovarian failure oppure più modernamente POI=premature ovarian insufficiency) mentre tra i 40 e i 50 anni si parla di menopausa anticipata. Tale condizione si verifica nell’1% delle donne di età inferiore ai 40 anni, nello 0,1% delle donne sotto i 30 anni, e nello 0,01% delle donne sotto ai 20 anni.

Il quadro clinico comprende la presenza di amenorrea secondaria da almeno 4 mesi (amenorrea primaria se il patrimonio follicolare si esaurisce prima della pubertà), flushing (“caldane”), con FSH elevato (“ipogonadismo ipergonadotropo”) ed estradiolo plasmatico ridotto (ipoestrogenismo). La presenza di caldane è comunque un reperto costante solo nei casi in cui il soggetto abbia subito l’azione degli estrogeni, cioè abbia mestruato per un periodo più o meno lungo. Infatti chi va incontro a POF prima ancora del menarca non ha esperienza di caldane. L’amenorrea può essere interrotta da fasi in cui i cicli mestruali compaiono spontaneamente, ma con oligomenorrea, polimenorrea o menometrorragie. Altri sintomi legati all’ ipoestrogenismo comprendono secchezza vaginale, dispareunia e riduzione del desiderio sessuale. La comunicazione della diagnosi di POF può talora accompagnarsi a effetti che riguardano la sfera psicologica, quali depressione, ansietà, sintomi psicosomatici.

Le cause di POF sono molteplici:

  • Idiopatica: nella maggior parte dei casi non si riesce ad identificare la causa specifica.
  • Genetica: nel corso di sindromi genetiche e mutazioni che riguardano il cromosoma X, ad esempio sindrome di Turner, premutazione X fragile. Nel 10% dei casi esiste familiarità per POF.
  • Immunologica: se coesiste altra patologia immunitaria, soprattutto di tipo tiroideo o che riguarda il surrene (morbo di addison). Talora può associarsi a lupus eritematoso sistemico, miastenia gravis, artrite reumatoide.
  • Iatrogena, dopo chemioterapia (specie con farmaci alchilanti) o radioterapia, dopo terapia chirurgica con ablazione ovarica bilaterale.

La diagnosi prevede di effettuare:

  • Dosaggi ormonali: i valori di LH e soprattutto di FSH risultano aumentati, nel range menopausale. Tale dato deve essere confermato da un controllo a distanza di almeno 4 settimane. I valori vanno comunque riportati in relazione all’età della donna, lo stesso FSH può essere normale per una quarantenne, ma già elevato per una trentenne. La risposta alla stimolazione con progestinico è incostante, e, se negativa, da sola non fa diagnosi di POF, ma richiede comunque test aggiuntivi.
  • Markers di riserva ovarica: l’ormone antimulleriano (AMH) e l’inibina B risultano ridotti. Riscontrare un livello di AMH indosabile ci dice che la menopausa vera e propria avverrà entro 5 anni.
  • Ecografia pelvica transvaginale: valutazione ecografica del numero di follicoli antrali nelle due ovaie. Se la riserva ovarica risulta complessivamente inferiore a 4 follicoli, il patrimonio follicolare è compromesso in modo importante.
  • Screening anticorpale, con particolare riferimento ad anticorpi antitiroide e antisurrene. Il ruolo degli anticorpi antiovaio è dibattuto. La ricerca per altre malattie autoimmuni viene effettuata solo su indicazione clinica specifica.
  • Consulenza genetica per cariotipo e ricerca mutazioni genetiche, soprattutto nei casi ad insorgenza in giovanissima età
  • MOC: densitometria minerale ossea alla diagnosi, da ripetere ogni 2 anni. Il rischio di osteopenia ed osteoporosi è significativamente correlato agli anni di carenza estrogenica, soprattutto in chi è andato incontro a POF in età adolescenziale, gli anni in cui si costituisce il picco di massa ossea.

La terapia specifica prevede l’effettuazione di terapia ormonale sostitutiva a dosaggio pieno, con alcune pause periodiche per valutare l’evoluzione del quadro. Si prediligono gli ormoni naturali, in quanto terapia a vita, soprattutto nei casi ad insorgenza precoce. Spesso questo argomento è causa di ansia da parte della paziente, per la diffusione dei dati di alcuni studi americani che mettevano in relazione la terapia sostitutiva con patologia tumorale e cardiovascolare. Bisogna tranquillizzare la paziente, in quanto la terapia ormonale sostituisce appunto gli ormoni che la donna produce naturalmente fino ai 50 anni di età.

I dati sulla terapia in postmenopausa non possono quindi essere estesi alle donne più giovani.
La terapia anzi è fondamentale per preservare la salute dell’osso, il trofismo della cute e dell’apparato genitale, e si è dimostrata utile per prevenire l’aumento del rischio cardiovascolare e la riduzione della funzione cognitiva, che si possono verificare a seguito della carenza estrogenica prolungata.

Può essere utile supplementare con calcio e vitamina D e consigliare l’esercizio fisico, al fine di proteggere la massa ossea, mentre non ci sono evidenze relativamente all’uso di terapie antiriassorbimento, quali bifosfonati, ranelato di stronzio o raloxifene. Infatti per alcuni di questi farmaci il rischio embriotossico non è stato stabilito, e questo potrebbe essere importante soprattutto per alcuni bifosfonati, che hanno un’emivita nell’osso di anni. Nella menopausa chirurgica si può eventualmente considerare l’uso di ormoni androgeni, che hanno un effetto favorevole sul desiderio sessuale.

La prognosi riproduttiva è solitamente sfavorevole per l’assenza degli ovociti nelle ovaie, ma esistono alcuni casi (5-10% del totale delle pazienti) in cui sono state documentate gravidanze spontanee, anche in corso di terapia sostitutiva. In tutti gli altri casi la gravidanza può essere ottenuta tramite ovodonazione, metodica che per legge è stata vietata in Italia, ma è disponibile in numerosi centri esteri.

Per saperne di più

  • Premature ovarian failure: long term sequelae. Maclaran K, Horner E, Panay N. Menopause International 2010; 16:38-41
  • Primary ovarian insufficiency. Nelson LM. New England Journal of Medicine 2009; 360(6):606-14