In questo articolo si affronta il problema della chirurgia delle lesioni masssive della cuffia dei rotatori alla luce delle più recenti proposte di tecnica chirurgica

Le “lesioni massive della cuffia dei rotatori” sono definite anche “irreparabili” ed appartengo all’ultimo stadio della classificazione sulle lesioni della cuffia (leggi articolo MEDICITALIA “Lesioni della cuffia dei rotatori” ).

Il significato “irreparabili” scaturisce dal fatto che tali lesioni prevedono la rottura di 2 o più tendini che staccandosi dalla loro inserzione sulla testa dell’omero si retraggono a tal punto che diventa impossibile riposizionarli nella loro sede naturale quando si effettua un intervento chirurgico per via artroscopica della spalla. In questi casi ruolo estremamente importante è il grado di degenerazione grassa dei muscoli (elemento importante per un giudizio di operabilità). 

In realtà, il termine “irreparabile” pone alcune perplessità di interpretazione poiché letteralmente starebbe a significare che tali lesioni non sono suscettibili di trattamento in quanto “non riparabili” ma, in effetti, oggi sono state messe a punto nuove tecnologie in grado di consentire l’ intervento chirurgico ripartivo e, quindi, di correggere in qualche modo il danno.

Scopo di questo articolo è quello di dare una informazione aggiornata sulle nuove proposte di chirurgia nelle lesioni massive irreparabili della cuffia dei rotatori.

Le lesioni massive della CDR rappresentano ancora oggi una sfida per il chirurgo!

 

Qual'è lo scopo di operare una lesone massiva?

Sono molti i motivi che spingono il chirurgo a porre indicazione chirurgica, tra questi:

Alleviare il dolore

Migliorare la funzione della spalla

Ridurre il rischio di artropatia da lesione della CDR

 

Cosa bisogna tener presente quando si affronta tale problema?

Che è una patologia ancora complessa da affrontare

Che i tempi operatori per l’intervento chirurgico sono ancora troppo lunghi

Che richiede dell’impiego di grandi risorse sia umane che tecniche

Che i risultati sono spesso di scarsa soddisfazione

Che non sempre è ben accetta dal paziente (compliance)

 

Quali sono le indicazioni terapeutiche proposte?

La cuffia dei rotatori è fondamentale per il normale movimento della spalla. Tuttavia gli attuali orientamenti che vengono proposti stabiliscono che se la lesione si verifica in un paziente giovane o meno giovane (generalmente di età inferiore ai 65-70 anni) ma attivo e con precise richieste funzionali è necessaria una riparazione chirurgica. Negli altri casi è da valutare volta per volta.

Uno “strappo” della cuffia dei rotatori si riscontra nella popolazione senile (over 65-70 anni) come normale processo di invecchiamento e si può verificare più rapidamente in alcune persone a causa di fattori genetici predisponenti. In queste persone il dolore si instaura non in maniera acuta ma lentamente nel tempo e va di pari passo con l’entità della lesione. Questi pazienti possono essere gestiti con trattamenti non chirurgici mediante diverse metodologie terapeutiche (farmaci, infiltrazioni, fisioterapia, ecc.) e solo in casi selezionatissimi con la chirurgia artroscopica (debridement , lavaggio articolare,ecc.).

Una riparazione chirurgica della CDR (cuffia dei rotatori) rischia di fallire, se l’indicazione è riposta male, a causa della scarsa qualità del muscolo e del tendine.

A volte i due gruppi si sovrappongono, è il caso, ad esempio, di un soggetto che avendo una lesione della cuffia per normale invecchiamento improvvisamente si rompe ancor di più a seguito di una caduta. In questo paziente il dolore e la debolezza diventano molto più intensi ed insopportabili fino al “blocco del movimento della spalla”.

Può risultare difficile per un chirurgo, stabilire prima dell’ intervento che la qualità muscolare e tendinea della cuffia sarà sufficientemente robusta per sopravvivere ad una riparazione.

Proprio per questo motivo il tasso di fallimento di riparazione della cuffia dei rotatori è tra il 12 e il 25% nella maggior parte degli studi. Tuttavia, nonostante il fallimento della riparazione, c'è ancora un miglioramento del 95% nel miglioramento sul sintomo dolore.

Molti studi affermano che i risultati delle riparazioni effettuate a cielo aperto e quelle per via artroscopica sono uguali. Quello che fa la differenza sono le complicanze, infatti, il rischio di infezione è significativamente superiore con la tecnica a cielo aperto. Purtroppo non tutti i chirurghi hanno le competenze e le strutture per effettuare riparazioni per via artroscopica.

La rigidità post-operatoria è una complicanza abbastanza comune. E’ questo un evento destabilizzante per i paziente perché pur risolvendosi spesso spontaneamente, può durare però anche 12-18 mesi per un completo recupero.

 

Una consiglio da tenere sempre a mente è quanto scritto a tal proposito dal Prof. Burkhart Stephen su “ Arthroscopy (Vol . 17, N°9, 2001: pp 905-912): “ ….i RISULTATI delle riparazioni tendinee sono INDIPENDENTI DALLE DIMENSIONI della lesione stessa … Le lesioni U-shaped riparate con il concetto della convergenza dei margini hanno risultati paragonabili alle lesioni tipo Crescent riparate direttamente tendine-osso…” .

Tale affermazione (logicamente comprensibile allo specialista), mette in evidenza come certi atteggiamenti di “super correzione” non sono bilanciati dai risultati per cui è preferibile la dottrina: “Miglior risultati a ridotte complicazioni”.

 

Quali sono le tecniche chirurgiche proposte?

La reinserzione tendinea può essere effettuata con diverse tecniche chirurgiche:

  1.  Chirurgia tradizionale a cielo aperto

E’ questa una tecnica chirurgica “classica” intendendo una procedura che prevede il taglio della cute e la dissezione dei tessuti sottostanti fino ad arrivare in articolazione e identificare la lesione della cuffia e ripararla.

  1.  Chirurgia mini open

E’ una procedura più o meno simile alla precedente solo con un taglio della cute di dimensioni più piccole e quindi anche dei tessuti sottocutanei (meno invasiva).

  1.  Chirurgia artroscopica/mini open combinata

Questa tecnica consiste nell’utilizzare ambedue le metodiche: quella aperta (mino open) e quella artroscopica. Personalmente è quella che preferisco. Prevede l’utilizzo di sistema che si chiama “Rota-LokTM System”. Questo è un nastro (poliestere biocompatibile) a tessitura aperta che tirando la cuffia fa in mado di coprire parzialmente la porzione superiore della testa omerale. La tessitura aperta del nastro facilita la crescita dei tessuti per accelerare la guarigione nella regione dello strappo. E’ una tecnica abbastanza facile, rapida ed efficace nel prevenire l’impingement e alleviare il dolore associato nonché a ripristinare e migliorare il ROM e di conseguenza la qualità della vita del paziente.
Tale tecnica si può utilizzare (INDICAZIONI) in tutte quelle lesioni della CDR retratte massive solo se la lesione della CDR non si mobilita fino al sito di inserzione ossea mentre è controindicata quando c’è artrosi gleno-omerale primaria con rigidità o precedente storia di lussazione recidivante con instabilità o stato infiammatorio grave con tessuto debole.

 In queste immagini si può notare il nastro del sistema "Rota-Lok" che è stato già
passato attraverso la cuffia dei rotatori e deve solo essere ancorato alla testa omerale.

 

Quale trattamento post operatorio?

L’intervento chirurgico è solo una parte del percorso terapeutico. Molto importante è anche il post operatorio. Il chirurgo deve fornire una terapia medica adeguata e dare delle precise informazioni . In sintesi:

  1. Terapia medica come di prassi:
    1. Antibiotici
    2. Eparina a basso peso molecolare
    3. Integratori del tessuto tendineo
    4. Altri da stabilire volta per volta
    5. Ghiaccio per uso locale
  2. Deve essere dimesso con:
    1. precise istruzioni sulla riabilitazione.
    2. preciso programma di riabilitazione
  3. Programma di riabilitazione
    1. deve essere gestito e controllato da un fisioterapista specializzato
    2. I movimenti ROM di riabilitazione sono eseguiti entro un campo di movimento libero da dolore.
  4. Avvertimenti per il paziente
    1.  non superare i livelli di attività prescritte
    2.  non sovraccaricare la riparazione effettuata prima che si sia verificata la completa guarigione
    3. controllo clinico immediato in caso di dolore improvviso

 

Quale tipo di fisioterapia occorre fare e quali i tempi di recupero?

Dal 1° al 5° giorno

a) Il braccio è conservato in un tutore

b) sono ammessi il movimento delle dita, del polso e del gomito.

Dal 5° al 14° giorno

a) Il braccio è mantenuto in modo intermittente un tutore

b) cauta mobilitazione spalla attiva e passiva tra cui esercizi a pendolo sono autorizzati a

c) prevenire aderenze tissutali.

d) I punti vengono rimossi se la guarigione della ferita è soddisfacente.

Dal 15° al 42° giorno

a) esercitazioni assistite e isometrica attivi sono adeguate in questa fase.

Dal 42° giorno in poi (dalla 6° settimana)

a) progressione graduale degli esercizi

b) In accordo con il fisioterapista è consentito il ritorno alla normale attività.

 

Bibliografia

  1. Boileau B., Brassart N., Watkinson D., Carles M., Hatzidakis AM. ,Krishnan SG. (2005) 'arthroscopic Repair of Full-Thickness Tears of the supraspinatus: Does the tendon Really Heal?' Journal Bone Joint Surgery (Am.) 2005;87:1229-1240
  2. Burkhart SS., Danaceau SM. and Pearce CE (2001) 'arthroscopic rotator cuff repair: Analysis of results by tear size and by repair technique-margin convergence versus direct tendon-to-bone repair' arthroscopy: The Journal of arthroscopic & Related Surgery
    Volume 17, Issue 9, December 2001, Pages 905-912
  3. Flurin P-H., Landreau PD., Gregory T., Boileau P., Lafosse L., Guillo S., Kempf J-F., Toussaint B., Courage O., Brassart N., Laprelle E., Charousset C., Steyer A., Wolf EM. 'Cuff Integrity After arthroscopic Rotator Cuff Repair: Correlation With Clinical Results in 576 Cases' The Journal of arthroscopic & Related Surgery, Volume 23, Issue 4, Pages 340-346
  4. Gartsman G., Khan M., Hammerman SM. (1998) 'arthroscopic Repair of Full-Thickness Tears of the Rotator Cuff' Journal of Bone & Joint Surgery; 80 (6): 832. (1998)
  5. Milgrom C, Schaffler M, Gilbert S. Rotator-cuff changes in asymptomatic adults. The effect of age, hand dominance and gender. Journal of Bone and …. 1995;
  6. Seitz AL, McClure PW, Finucane S, Boardman ND, Michener LA. Mechanisms of rotator cuff tendinopathy: intrinsic, extrinsic, or both? Clin Biomech (Bristol, Avon). 2011 Jan.;26(1):1–12. 
  7. Hashimoto T, Nobuhara K. Pathologic evidence of degeneration as a primary cause of rotator cuff tear. Clinical orthopaedics and …. 2003.
  8. Goutallier D. et all: influence of cuff muscle fatty degeneration on anatomic and functional outcomes after simple suture of full-thikness tears. JSES, 2003 Nov-Dic; 12