Scopre il PSA negli anni ’70 ed oggi pubblica il libro “Il grande imbroglio della prostata”

Dr. Paolo PianaData pubblicazione: 13 agosto 2014

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The great prostate hoax” (Il grande imbroglio della prostata) è un libro recentemente edito negli Stati Uniti da Macmillan, scritto da Richard J. Ablin PhD e Ronald Piana.
Il Dr. Ablin negli anni ’70 condusse le ricerche che portarono alla scoperta del PSA (antigene prostatico specifico).

Oggi la posizione di Ablin è molto critica sull’uso che del PSA è stato fatto negli ultimi 25 anni, in modo tanto radicale da lasciare quantomeno perplessi urologi ed oncologi, che sul dosaggio di questo marcatore hanno perlopiù basato la strategia terapeutica del cancro della prostata.

In ogni caso non si può certo negare ad Ablin una indiscutibile autorevolezza, pertanto la sua opinione deve essere tenuta in serio conto nella prospettiva di una imminente revisione di molti principi basilari della cura di questo tipo di tumore.

Il PSA venne scoperto a cavallo tra gli anni ’60 e ’70 quale frutto della collaborazione tra l’immunologo Ablin ed un gruppo di urologi che stava sviluppando il trattamento crioterapico del tumore della prostata. Dapprima sul modello animale, si scoprì che il congelamento della prostata portava ad una risposta immunitaria, simile a quella dei vaccini.

Quando applicata sui pazienti, la crioterapia dimostrò di poter indurre talora la regressione parziale delle metastasi a distanza. Questo portò a pensare che la prostata esprimesse un antigene che giustificasse la reazione. Ablin ovviamente cercava un antigene specifico della prostata tumorale, scoprì invece il PSA, un enzima (kallikreina-3) presente anche nel tessuto prostatico sano. In pratica, non era quanto egli avrebbe desiderato individuare.
Ad ogni modo, essendo espresso solo ed esclusivamente nel corpo umano dalla ghiandola prostatica, un suo possibile interesse clinico esisteva come indicatore della recidiva (oppure la presenza di lesioni secondarie) dopo asportazione od altra terapia radicale della prostata.

Prostata normale e ipertrofica

Nel 1986 la FDA (Federal Drug Administration) statunitense approvò l’utilizzo di un test ematico per dosare il PSA limitatamente alle indicazioni di cui sopra. Al tempo il kit di laboratorio veniva prodotto dalla Hybretech, azienda che probabilmente aveva visto tramite il PSA la possibilità di sviluppare un nuovo tipo di approccio terapeutico di tipo immunologico assolutamente innovativo al tumore della prostata. In quel momento comunque l’azienda non fu però in grado di fornire evidenti risultati prospettici, pertanto non riuscì ad ottenere il lasciapassare all’ulteriore sviluppo di un prodotto i cui risvolti economici avrebbero dovuto essere quantomeno consistenti.

In realtà, a partire dal 1986 si dimostrò una sempre più ampia tendenza nella comunità urologica internazionale ad utilizzare il PSA anche al di fuori delle sue indicazioni specifiche (indicatore di recidiva), quindi più genericamente in tutti i pazienti con tumore in atto od anche solo il suo sospetto. Contemporaneamente, molte aziende oltre la Hybretech iniziarono a produrre i kit. 
Dopo una fase molto controversa, nel 1994 il dosaggio del PSA venne approvato dalla FDA per l’uso routinario nei soggetti superiori ai 50 anni, di fatto come uno screening per la diagnosi precoce. La decisione fu comunque già allora tenacemente avversata da alcuni oppositori, che stigmatizzavano la scarsa specificità del marcatore, fino al 78% di falsi positivi.

Nel suo recente libro, il Dr. Ablin afferma che di fatto il PSA rischia di fornire indicazioni errate nell’80% dei casi. Sempre nel libro è riportata parte dei verbali delle sedute dell’FDA che portarono all’approvazione (si tratta di documenti pubblici), dai quali parrebbe emergere un clima caotico “da arena sportiva” con tanto di lobby rumoreggianti e roboanti proclami del tipo “ogni pochi minuti un uomo muore di tumore alla prostata”.
L’approvazione avvenne quindi sotto la possente spinta di quest’onda emozionale. Inoltre, arrivare all’approvazione dell’FDA per un’azienda poteva avere costi nell’ordine del milione di dollari: questo fa percepire la presenza anche di qualche interesse di tipo non prettamente umanitario.

Al congresso annuale degli urologi statunitensi (AUA) del 2013 si iniziò a percepire evidentemente che l’era del PSA si avviasse al crepuscolo e che il test non dovesse essere più utilizzato per lo screening. Nel libro ci si chiede apertamente per quale ragione questo utilizzo, alla prova dei fatti non idoneo, fosse proseguito addirittura per due decadi. Il Dr. Ablin evoca a questo riguardo in modo abbastanza spregiudicato un mix di paura ed interessi economici. Si parla di enormi investimenti in marketing delle ditte farmaceutiche, tesi a sensibilizzare l’opinione pubblica nei confronti di campagne di screening.

Oggigiorno l’utilizzo del PSA nello screening continua ad essere ancora molto radicato, vuoi per le abitudini inveterate degli urologi meno aggiornati, sia per l’appoggio dei pazienti che affermano di essere scampati al tumore della prostata grazie al PSA. Ovviamente, sull’altro piatto della bilancia ci sono tutti i casi di incontinenza urinaria, impotenza erettile ed altre complicazioni di varia natura che si sono manifestati in chi è stato sottoposto a terapie di tutti i generi tese a rimuovere una malattia dalle caratteristiche biologiche tuttora abbastanza misteriose.

Si è sviluppata negli ultimi anni una tendenza di pensiero, di cui il Dr. Ablin è uno dei portavoce, che tende ad evidenziare il fallimentare rapporto costo/beneficio risultato dall’adozione dello screening tramite il PSA per il tumore della prostata, fino a definirlo apertamente “un vero disastro della sanità pubblica, costato molti miliardi di dollari l’anno”.
I termini economici vengono puntualizzati, riferendo che il budget annuale del National Cancer Institute statunitense è di 5 miliardi di dollari l’anno, dei quali 300 milioni vanno alla ricerca urologica.
Nello stesso periodo vengono spesi 3 miliardi di dollari per lo screening del tumore della prostata, la stessa cifra impiegata per l’Human Genome Project (la mappatura del codice genetico umano) nel corso di 13 anni.

 

In sintesi, il PSA non viene ritenuto idoneo per lo screening poiché:

  1. non è tumore-specifico;
  2. non vi è un cut-off univocamente determinato;
  3. non è possibile differenziare l’aggressività del tumore;
  4. il tumore della prostata è correlato all’età: se si sottoponessero a biopsia cento uomini a caso tra i 60 ed i 70 anni, si troverebbero tracce di di tumore nel 65% dei casi.

 

La impossibilità di differenziare a priori l’aggressività è certamente il problema maggiore che affligge l’attuale gestione diagnostica del tumore prostatico: a tutt’oggi sono state proposte più di 10 alternative che potrebbero candidarsi a sostituire il PSA, ma nessuna di queste è ancora accreditata di sufficiente validità, tenendo anche conto che certamente si farebbe più attenzione di vent’anni fa prima di fare una scelta.

Messo alle strette, il Dr. Ablin chiaramente afferma che l’interesse a proseguire con lo screening del tumore della prostata nei modi in cui lo si è fino ad oggi inteso inteso è spinto da precisi ed inequivocabili interessi di carattere economico, considerando tutti coloro che si avvantaggiano più o meno direttamente dal fatto che gli interventi e le cure continuino a moltiplicarsi all’infinito. Per il momento il libro sta iniziando a ricevere degli apprezzamenti positivi , ma non pare per ora aver ancora sollevato l’attenzione dei professionisti del settore.

 

Commento

Abbiamo la netta impressione che i toni talora enfatici ed acrimoniosi del libro non siano unicamente basati sull’evidenza scientifica, ma possano sottendere antiche ruggini fra l’Autore ed gli interessi di un establishment di cui lo scopritore del PSA ha potuto approfittare forse meno di quanto si attendesse. Ciononostante, le verità vi sono e non costituiscono affatto una novità. Abbiamo l’impressione che la comunità urologica consideri oggi il PSA come “il meno peggio” tra i marcatori ed abbia tutto sommato imparato a barcamenarsi tra i suoi risultati incerti e talora contraddittori. E’ comunque evidente che negli ultimi due decenni siano stati operati o comunque trattati una discreta parte di pazienti che non ne avrebbero avuto bisogno, mettendo a serio repentaglio la loro qualità di vita.

 

Fonti:

  • www.medscape.com/viewarticle/828854_1
  • Ablin RJ, Piana R. The Great Prostate Hoax: How Big Medicine Hijacked the PSA Test and Caused a Public Health Disaster New York Macmillan Publishers, 2014

Autore

p.piana
Dr. Paolo Piana Urologo

Laureato in Medicina e Chirurgia nel 1984 presso Università Torino.
Iscritto all'Ordine dei Medici di Torino tesserino n° 13206.

22 commenti

#1
Dr. Giovanni Beretta
Dr. Giovanni Beretta

Caro Paolo,
news molto interessante; il tuo commento finale è poi completamente condivisibile.

#2
Dr. Roberto Mallus
Dr. Roberto Mallus

Il tuo articolo è utile oltre che interessante soprattutto quando nelle conclusioni si pone dubbio sull'effetto che ha avuto sull'utenza ...
ansia e preoccupazione troppe volte fomentate dai medici di base!
Complimenti e buon ferragosto

#3
Dr. Luigi Laino
Dr. Luigi Laino

Articolo veramente interessante Paolo. Interessante quanto spiazzante, in quanto risulta evidente che ancora ad oggi nonostante la comunità clinica non urologica consideri questo test (in connessione con l'importante rapporto fra PSA e PSA libero), quasi dogmatico, voi Urologi sostenete - ritengo a giusto credito - quanto ancora sia lacunoso e non scevro da falsi positivi il suo management.
Ciò che appare da questo scritto però non è certo rassicurante per i pazienti interessato al problema e sarebbe assai utile che qualcuno fra voi ravvivasse una discussione in merito ad un ulteriore "take home message" ovvero cosa fare e come comportarsi innanzi ad un psa dubbio (intorno a 4-5 ad esempio) e un rapporto slivellato verso il basso. Biopsia? Si sempre. Quante? Come effettuarle?
Io ad esempio ho da poco visitato per altri motivi un paziente di 70 anni con psa 4.4 e positività per il 5% di cellule neoplastiche prostatiche post biopsie, al quale hanno indicato (in un importante centro del nord Italia) un'osservazione attiva ma non l'exeresi del tumore. Insomma siamo ancora in alto mare? Sono certo che direte di no..

Carissimi saluti.

#4
Dr. Paolo Piana
Dr. Paolo Piana

Caro Luigi,
purtroppo di "take home messages" è difficile proporne e chi ostenta sicurezza eccessiva rischia di essere in malafede. In quanto al caso che ci segnali, dire si tratti ad occhio del classico caso da "sorveglianza attiva" (che bada bene non è la passiva "vigile attesa" dell'ultra-ottuagenario).

Saluti

Paolo

#7
Utente 363XXX
Utente 363XXX

Non sono un medico ma mi permetto solo di plaudire al commento del Dr Piana.

#8
Utente 374XXX
Utente 374XXX

Che altri metodi possono sostituire al PSA gia che voi dite che non è del tanto preciso? sono d'accordo con il Dott. Mallus, siamo sottoposti ogni 6 mesi ad un stato di stress allucinante, e difficile d'assumere.

#10
Dr. Paolo Piana
Dr. Paolo Piana

A tutt'oggi non è ancora disponibile praticamente un marcatore tumorale con caratteristiche indiscutibilmente migliori (es. maggiore specificità, capacità di discernere l'aggressività del tumore, costo paragonabile, ecc.). pertanto si continua a fare con quel che si ha. Oggi la risonanza magnetica può fornire importanti elementi di giudizio in talune situazioni dubbie. D'ogni modo è ancora elevatissimo il numero di dosaggi "inutili" del PSA che vengono richiesti, come ad esempio prima dei 40 anni o dopo i 75.

#11
Utente 363XXX
Utente 363XXX

Leggendo gli articoli linkati dalla Dr. Lestuzzi , un uomo che come me che ha il PSA a 5, si rende conto di quanto si debba godere la vita, fino a che chè può.

#12
Dr. Paolo Piana
Dr. Paolo Piana

Oggi la risonanza magnetica multiparametrica può aiutare a chiarire le situazioni dubbie.

#13
Utente 363XXX
Utente 363XXX

Grazie Dr. Piana, speriamo in una sempre maggior definizione della diagnostica per immagini, strumento che, mi sembra di capire, al momento non trova tutti unanimemente concordi.

#14
Utente 374XXX
Utente 374XXX

Ieri ho fatto la visita oncologia, il Dott. mi ha detto di fare la RMP, analisi del sangue e scintigrafia ossea, perché dopo l'intervento il mio intervento di prostectomia radicale, il PSA sempre e stato in salita, se va tutto bene ha detto di continuare con i controlli altrimenti dovrò fare la ormonoterapia io mi domando dopo avere fatto l'operazione e la radio terapia non e stato sufficiente per combattere il tumore? oppure c è stato un 'errore? secondo loro qualche cellula è rimasta, e questo invece dopo avere fatto di tutto mi ritrovo come all'inizio veramente è uno stress...

#15
Dr. Paolo Piana
Dr. Paolo Piana

Gentile Signore,
non è questo il luogo adatto per intrattenere un consulto sulla sua situazione, cosa che potrà essere fatta, se lei lo desidera, in altre parti di questo stesso sito.

Saluti

#16
Utente 140XXX
Utente 140XXX

Mi sembra di capire che se il valore del psa e' alto piu' di 4 ci sono molte possibilita' di avere problematiche alla prostata (infezioni,infiammazioni, tumori) invece meno di 1 vuol dire che non ci siano problemi di sorta......o sbaglio....

#17
Dr. Paolo Piana
Dr. Paolo Piana

Se la seconda affermazione è senz'altro vera, così non si può dire in assoluto della prima, proprio per i motivi che vengono evidenziati in questo articolo.

#18
Utente 363XXX
Utente 363XXX

Gentilissimo dottor Piana, non riesco più a capire quale sia la strada migliore per disbrigare le problematiche oncologiche della prostata. Da una parte il test del Psa fa perdere il lume della ragionevolezza a chi lo ha in zona sospetta (lo dice chi deve fare il test ogni 4 mesi) dall'altra si scopre che qualora si riscontrasse un tumore per una buona probabilità questo rimarrebbe tranquillo mentre le cure porterebbero problemi devastanti (70% di impotenza !!!). Non si capisce neppure se le probabilità di morte dopo la cura di un tumore, anche se Scoperto in uno stadio precoce, siano effettivamente minori rispetto ad uno scoperto in stato avanzato. Cosa ho sbagliato in questo ragionamento? Ci sono novità in merito? Sarà possibile un giorno eliminare solo la parte della prostata, quella affetta da tumore, magari in endoscopia?
La saluto cordialmente e Le rinnovo i complimenti per la Sua preparazione ed umanità.

#19
Dr. Paolo Piana
Dr. Paolo Piana

Il futuro è essenzialmente legato alla possibilità di comprendere con chiarezza quali sono i tumori degni di trattamento e quali no. Per il trattamento, certamente si tenderà ad interventi sempre meno invasivi, probabilmente parziali, probabilmente basati su energie applicate dall'esterno. Questo molto probabilmente non lo vedremo nè io come specialista, nè lei come persona interessata. Nel frattempo, continueremo a barcamenarci con molto esercizio di buon senso, cercando di essere utili ai pazienti

#20
Utente 363XXX
Utente 363XXX

Gentilissimo Dottore, proprio in tema di futuro e minore invasivita' degli interventi chirurgici, si sente oggi parlare della tecnica robotica retro vescicale, tecnica che sembra portare minori conseguenze spiacevoli a noi maschietti . A Suo avviso è una metodologia che giustifica qualche speranza o siamo sempre sul livello di sperimentazione ?
Grazie infinite.

#21
Ex utente
Ex utente

Gentile dottore, il medico di famiglia tra le analisi del sangue a scopo, credo, puramente preventivo (non mi ha accennato nulla) ha scritto psa quando sono andato a richiedere delle semplici analisi di routine. Vale la pena e i soldi? Ho 30 anni.

#22
Dr. Paolo Piana
Dr. Paolo Piana

Le attuali linee guida non prevedono mai l'esecuzione del PSA prima dei 40 anni. Inoltre, anche in quel periodo successivo, le caratteristiche dell'esame ed i suoimscopi dovrebbero essere spiegate ai soggetti.


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