Utente 410XXX
In data 31-01-2017 mio padre di anni 82 ( vedi scheda dettagliata ) viene ricoverato per scompenso cardiaco e saturazione 86.
Riscontrata polmonite bilaterale.
Viene trattata con flebo di ceftriaxone (una al di) per gg 7 ed ossigeno a 4 l/h oltre alla terapia abituale.
Viene aggiunto diuretico in vena una volta al dì ed iniezioni di eparina.
Tra i gg 2 e 3 feb si verifica una crisi respiratoria che necessita di NIV per ore 12 poi rimossa per intolleranza (sensazione claustrofobica),
dopo ossigeno a 6 l/h, poi a 4 l/h, alle 12 del 3 feb saturazione a 96.
Nuova crisi tra i gg 4-5 feb trattata con lasix in pompa a 4 ml/h poi ridotto a 3 ml/h per 32 h, continua ossigeno a 4 l/h.
Lento miglioramento nella notte e nei giorni successivi dove viene tolto il lasix in pompa, mantenuto però con iniezione serale,
tolto l'ossigeno, mantenuta eparina fino a dimissione e ovviamente terapia abituale, poi dimesso l'11-02.

Nella mattina del 01-03-2017 nuovo ricovero, questa volta in OBI, per scompenso cardiaco, saturazione a 86, pO2 52.
Gambe e piedi molto gonfi, ai raggi x permane situazione del ricovero precedente.
Viene immediatamente trattato con ossigeno a 3 l/h, poi ridotto a 2 l/h e lasix in pompa
a 3 ml/h per 72 ore, cioé fino alla dimissione del 04-03-2017, oltre ad eparina e terapia
abituale.
Miglioramento costante fino alla dimissione.
I sanitari avrebbero voluto un ricovero più lungo dopo PS ma siccome lui lo rifiutava hanno optato
per un osservazione breve intensiva.

La mia domanda è semplice:
secondo me le dosi da cavallo di lasix sono improponibili, Voi cosa consigliate?
mi rendo conto che terapie online non sono logiche ne opportune ma gradirei delle alternative
che proporrò al medico di base ed al cardiologo.

Posso fornirvi tutti i parametri ematici e non che richiederete, però in un secondo tempo, ora non li ho a disposizione.
Mi limito a riferire terapia attuale e parametri salienti.

A sabato 04-03-2017

EGA buona.
Creatinina 2.02
Glucosio, parametrici epatici, nella norma.
Elttroliti normali, solo il potassio a 3.4 (min 3.5)
Emoglobina 9.8 (min 12)

Terapia:

Lansoprazolo 30mg 1 cp ore 7
Lasix 25mg 2 cp ore 8
Cardura 2mg 1 cp ore 8
Sertralina 50mg 1cp ore 10
Cardioaspirina 100 mg 1 cp ore 12
Potassio, non ricordo la dose ma sono quelle compressine lisce di colore arancione, 1 cp ore 12
Norvasc 10mg 1 cp ore 17
Lasix 25mg 2 cp ore 19
Cardura 4mg 1 cp ore 22
Torvast 20mg 1 cp ore 22
Diazepam 5-6 gocce prima di dormire

[#1] dopo  
Dr. Maurizio Cecchini

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Non ho alcun parammetro che riguardi la funzione ventricolare sinistra di suo padre.
E' tuttavia evidente che e' anemico (su che base non so: da perdita?)
Dosaggi cosi elevati di furosemide non sono certo comprensibili anche perche, purtroppo, la terapia diuretica NON aumenta la sopravvivenza in caso di scompenso cardiaco.
Ho notato la creatinina che risulta essere 2.02 mg/dl... non so quale sia la creatinina abituale di suo padre, ma il valore e' doppio del normale; manca inoltre il dosaggio della azotemia (prioma e dopo questi trattamenti eroici) e manca anche il dosaggio del proBNP.

Spero che il "potassio" che lei indica nella terapia sia canrenoato di potassio (cioe' un antialdosteronico ) e non banalmente un supplemente di potassio.

Sarebbe inoltre opportuno conoscere i valori di sodiamia e cloremia, oltre che della EGA (emogasanalisi)

Arrivederci

cecchini
Dr. Maurizio Cecchini - Cardiologo - Universita' di Pisa
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[#2] dopo  
Utente 410XXX

Grazie della sua cortese e veloce risposta.

Sarà mia premura fornirle questi dati il prima possibile.
Posso anche inviarle il tracciato dell'ultimo ECG effettuato sabato alla dimissione in formato PDF.

Il cardiologo dice che il cuore non ha particolari problemi, solo una leggera calcificazione della tricuspide (non sono sicuro che sia quella la valvola).
Ha avuto una polmonite questa ha causato scompenso cardiaco, così mi hanno detto la prima volta.
La seconda volta mi hanno ridetto che persistono problemi hai polmoni sembri derivanti dalla polmonite che hanno causato un nuovo scompenso cardiaco.
In parole povere c'é liquido nei polmoni.
Le fornirò anche i referti degli rx.
La cretinina due anni fa era 1,13, da un anno a questa parte si attesta su 1,70-2,20, azoto ureico a novembre 45.
Emoglobina, io non so cosa dirle, sembra che non interessi a nessuno.
L'anno passato era a 9,8 ma c'era una lesione sanguinante all'intestino.
Ora la lesione è stata rimossa, a novembre prima della TEA
era 11,3, ora è di nuovo 9,8, sarà stata la polmonite o magari carenza di B12 visto che il VCM era sempre a novembre 99,4
fl (80-95).
ProBNP entro valori normali.
Dati più precisi li avrà quando le riporterò le analisi.

Grazie.

[#3] dopo  
Dr. Maurizio Cecchini

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Se il proBNP E' NORMALE sicuramente NON HA SCOMPENSO CARDIACO.

QUindi l'innalzamento della creatinina e' legato alla massiccia terapia diuretica ed una modesta idratazione del paziente e cioe' da disidratazione.
SArebbe important sapere i dati della ecocardiografia....

Questi pazienti vanno idratati (che e' l'opposto di somministrare diuretici)


La saluto
Dr. Maurizio Cecchini - Cardiologo - Universita' di Pisa
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[#4] dopo  
Utente 410XXX

Buongiorno.
Io ricordo un ProBNP nel range poi magari ricordo solo l'ultimo referto.
In assenza, momentanea, di dati precisi meglio non dire altro se non quando glieli potro scrivere.

Nella TC addominale effettuata nel maggio scorso veniva riscontrata un' idronefrosi di grado elevato al rene destro con uretere non rilevabile neanche ai controlli tardivi....,
nulla al sx.
Ora un rene solo può causare quei valori di creatinina?
Se no, a che cosa sono dovuti visto che il diuretico ha cominciato a prenderlo praticamente da poco più di un mese e nulla prima salvo gli anti ipertensivi ed i valori di creatinina erano già alti.


Grazie.

[#5] dopo  
Dr. Maurizio Cecchini

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l Idronefrosi e' gia un buon motivo per avere elevati valori di creatinina...se poi vengono somministrati diuretici ad elevato dosaggio la funzionalita' renale per ovvi motivi si riduce ulteriormente

Arrivederci

cecchini
Dr. Maurizio Cecchini - Cardiologo - Universita' di Pisa
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[#6] dopo  
Utente 410XXX

Grazie, le fornirò tutti i dati richiesti.

[#7] dopo  
Utente 410XXX

Buongiorno, premesso che ieri ho detto che i valori del PROBNP erano normali poiché non vedevo asterischi che caratterizzano i valori non normali, ora mi accorgo che sono tutt'altro che normali.
Vado con ordine limitandomi agli ultimi due ricoveri:
31-01-2017 di gg 12 e 01-03-2017 di gg 4.

31-01-2017
NT-proBNP 24841 pg/ml
Creatinina 2,61 mg/dl
Azoto ureico 61 mg/dl
Potassio 4,3 mmol/l
Sodio 136 mmol/l

Esame obiettivo:
Paziente dispnoico, polipnoico, vigile, collaborante, al torace mv ipoudibile su tutto l'ambito con ronchi e rantoli maggiori a dx, SpO2 88%, toni parafonici ritmici, fc86R, soffio 2/6 olosistolico, non edemi declivi.


01-02-2017
Ecoscopia cardiaca.
Vsx con spessori e volumi ai limiti della norma;
EF del 55%;
Lieve IM.
Vdx di normali dimensioni.
Valvola aortica sclerocalcificata.

Creatinina 2,31 mg/dl
Azoto ureico 47,4 mg/dl
Calcio 7,9 mg/dl
Cloro 104,8 mmol/l
Fosforo 3 mg/dl
Magnesio 2,02 mg/dl
Potassio 4,2 mmol/l
Sodio 138.3 mmol/l

Questi i primissimi dati dei primi giorni del primo ricovero.
per non appesantire fornirò i dati del secondo ricovero in altra risposta.

Grazie.

[#8] dopo  
Utente 410XXX

Secondo ricovero 01-03-2017

SCOMPENSO CARDIACO E FOCOLAIO BNP

EGA
pH 7,47
pCO2 32,1 mmHg
p02 52,3 mm/Hg
CtHb 9,5 g/dl
sO2 87,0 %
FCOHb 2,2 %
Ca ionizzato (misurato) 4,47 mg/dl

BIOCHIMICA CLINICA
Azoto Ureico 37,0 mg/dl
Creatinina 1,82 mg/dl
Sodio 137,0 mmol/l
Potassio 3,7 mmol/l
Troponina I 0,051 ng/ml
NT-proBNP 10658,0 pg/ml VLE <75 anni=125pg/ml; = > 75 anni=450 pg/ml

RX TORACE
Fatto confronto con precedente del 2 febbraio u.s. rispetto al quale è tuttora apprezzabile la marcata accentauzione della trama peribroncovasale con tenui areole di addensamento a vetro smeriglio tendenti alla confluenza in sede medio toracica bilaterale.
Sostanzialmente invariata l'entità del versamento pleurico dx che risale a camicia fino all'apice polmonare e al controllo odierno si raccoglie in maggior misura lungo la pala superiore della grande scissura.
Minimo versamento pleurico anche nei seni costofrenici di sin.
Invariata procidenza ventricolare sin.

ESAME OBIETTIVO
Toni cardiaci ritmici, parafonici, soffio sistolico puntuale e mesocardico, MV diffusamente ridotto, ipofonesi basale e media a destra, crepitazioni sui restanti campi polmonari.
Edemi declivi.

SI IMPOSTA TERAPIA CON LASIX IN INFUSIONE.

ALLA DIMISSIONE, dopo tre giorni di lasix in infusione a 3ml/h

BIOCHIMICA CLINICA

Azoto Ureico 42,0 mg/dl
Creatinina 2,06 mg/dl
Sodio 138,0 mmol/l
Potassio 3,5 mmol/l
Calcio 8,8 mg/dl
NT-proBNP 10210,0 pg/ml VLE <75 anni=125pg/ml; = > 75 anni=450 pg/ml

[#9] dopo  
Dr. Maurizio Cecchini

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Lo scompenso cardiaco purtroppo ha un esito non positivo ad un anno dalla diagnosi
Di questo deve essere consapevole, come le avranno detto

La funzione renale ...Regge è questo non é certo poco


Arrivederci
Dr. Maurizio Cecchini - Cardiologo - Universita' di Pisa
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[#10] dopo  
Utente 410XXX

Buongiorno.
A me veramente non hanno detto nulla.
Ci è stato detto che il problema polmonare dovuto alla polmonite destra con versamento pleurico ha causato uno scompenso cardiaco dal momento che cuore e polmoni sono in stretta sinergia.
La cardiologa con ECG alla mano ci ha anche detto che il cuore
non ha particolari problemi tranne una leggera calcificazione della valvola aortica ma niente di che.

Cordiali Saluti

[#11] dopo  
Dr. Maurizio Cecchini

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Beh ha una ipossiemia con alcalosi metabolica da diuretico...Il pro BNP alle stelle...Certo non ha il morbillo

Al!Eno di questo lo avranno avvertito
Dr. Maurizio Cecchini - Cardiologo - Universita' di Pisa
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[#12] dopo  
Utente 410XXX

Buongiorno.
Dell'ipossiemia ovviamente si.
Alcalosi metabolica ed NT-proBNP non sapevo neanche cosa fossero finché non li ha richiesti Lei e conseguente mio percorso informativo.
Lei che terapia consiglierebbe visto che ovviamente i diuretici sono troppi e la supplementazione di potassio è tuttora eseguita con il farmaco klc retard.

Grazie.

[#13] dopo  
Utente 410XXX

Chiedo:
gli ACE INIBITORI ed i BETA BLOCCANTI svolgono una funzione protettiva sul cuore da quanto ne so ma sono consigliati nel caso di insufficienza renale?

Qusto perché prima mio padre prendeva una compressa da 30 mg di Bifril oltre al Norvasc ed il Cardura, poi gli è stata tolta e mantenuto gli altri.

Grazie.

[#14] dopo  
Utente 410XXX

Buonasera.

Ho la possibilità di inviarle due tracciati ECG, così mi puoò dare un giudizio?

Grazie

[#15] dopo  
Dr. Maurizio Cecchini

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No guardi, e' scorretto interferire con i pazienti che hanno suo padre in cura.
Quello che le posso dire che suo padre NON ha una insufficienza renale , altrimenti NON avrebbe ipopotassemia da trattare con potassio... nella insufficienza renale c'e' IPER potassemia.
Suo padre ha una ridutta funzione emuntoria del rene e gli ACE inibitori sono sconsigliati.
Questi pazienti vanno idratati e trattati con antialdosteronici, ma certo non posso ne' prescriverglieli io.
Arrivederci

cecchini
Dr. Maurizio Cecchini - Cardiologo - Universita' di Pisa
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[#16] dopo  
Utente 410XXX

Buongiorno.
La ringrazio della sua opinione che conferma i miei sospetti:
dové questa IRC dato che il rene SX è a posto, almeno per quanto riguarda la TC.
La funzione Emuntoria presumo sia scollegata dalla quantità di urina che si produce e più precisamente riferita alla capacità del rene di eliminare gli "scarti", quidi se ho ben capito si può fare molto urina ma povera di sostanze che invece dovrebbe avere.
Intanto ho consigliato a mio padre di bere di più, senza affogarsi naturalmente.
Il Bifril non lo prende più, quindi li siamo a posto.
Per quanto riguarda il potassio devo dirle che a parte un periodo nell'aprile-maggio scorso, in occasione del ricovero per la precedente polmonite ed ora, ha sempre avuto valori nella norma.
Riguardo agli antialdosteronici Lei non può prescriverli ma posso farlgieli prescrivere io.
QUINDI SE HO BEN CAPITO LEI "BUTTEREBBE" LA FUROSEMIDE E LA SOSTITUIREBBE CON ADEGUATA DOSE DI CANREONATO DI POTASSIO CHE È UN DIURETICO RISPARMIATORE DI POTASSIO ED IDRATEREBBE IL PAZIENTE.


Le inserisco alcuni esami effettuati ad inizio novembre prima dell'intervento di TEA per eversione, magari possono dirle qualcosa di più.
Era un periodo in cui stava bene, ben prima della polmonite di gennaio.

ELETTROLITI
Sodio 143,0 mmol/l [132,0 - 146,0]
Potassio 4,4 mmol/l [3,5 - 5,5]
Calcio 9,0 mg/dl [8,3 - 10,6]

SUBSTRATI
Glucosio 90,3 mg/dl [60,0 - 110,0]
Azoto Ureico * 45,0 mg/dl [9,0 - 23,0]
Creatinina * 2,02 mg/dl [0,70 - 1,30]
Bilirubina totale 0,6 mg/dl [0,3 - 1,2]

ENZIMI
AST (GOT) 23,0 U/l [2,0 - 40,0]
ALT (GPT) 15,0 U/l [4,0 - 49,0]
Fosfatasi alcalina 200 U/l [90 - 360]
Colinesterasi 10771 U/l [4900 - 11900]
Se in terapia estroprogenica: 3600 - 9100.
CPK 152 U/l [32 - 294]

ESAME COMPLETO URINE
Parametri chimico fisici
pH 6,5 Unita'pH [5,0 - 6,5]
Esterasi Leucocitaria Assente [assente]
Nitriti Assenti [assenti]
Proteine 0 mg/dl [0 - 10]
Glucosio 0 mg/dl [0 - 0]
Urobilinogeno 0 mg/dl [0 - 0]
Bilirubina 0 mg/dl [0 - 0]
Chetoni 0 mg/dl [0 - 0]
Emoglobina 0,00 mg/dl [0,00 - 0,00]
Densita' * 1,009 [1,010 - 1,030]
Colore Incolore
Aspetto Limpido
Elementi corpuscolati
Leucociti 1 /µL [0 - 9]
Eritrociti 5 /µL [0 - 12]
Cellule epiteliali 0 /µL [0 - 20]
Batteri 14 /µL [0 - 150]

Saluti e grazie ancora per la cortesia e disponibilità.

[#17] dopo  
Utente 410XXX

Buongiorno.
C'è stato un nuovo episodio di scompenso cardiaco venerdi 24 marzo.
La dispnea ed ortopnea era già presente da due giorni ma la crisa acuta si è verificata la mattina, dopo visita medico di base, PS e ricovero sino a ieri.
La sintomatologia a riposo dopo l'episodio acuto è regredita rapidamente e nettamente e dopo somministrazione di ossigeno 6 lt/h scomparsa.
È stato riscontrato un quadro infiammatorio dovuto ad infezione polmonare, scompenso cardiaco, edemi declivi,
versamento pleurico sino a livello medio polmonare presumibilmente saccale.
BNP 1600 in data 25/03.
Terapia: numero sei somministrazioni di Amoxicillina ev
(1+2+2+1) .
Ossigeno-terapia.
Lasix in pompa 2 ml/h per 72 ore, riduzione progressiva ossigeno.
Restante terapia invariata.
Remissione totale dei sintomi, tolto ossigeno e lasix in pompa.
Cambio di terapia da mercoledì 22.
Ore 8
1/4 (un quarto) di CPR LASIX 500 mg.
1 CPR CARDURA 4 mg
1 CPR TRIATEC 2,5 mg
1 CPR ZOLOFT 50 mg
Ore 12
1 CPR Acido Acetil-Salicilico 100 mg
Ore 17
1 CPR Luvion 50 mg
Ore 22
1 CPR TORVAST 20 mg
1 CPR CARDURA 4 mg
Da notare che fino a ieri da mercoledì sono state somministrate 2 CPR di KCL retard da 600 mg, una alla mattina ed una alla sera, ora il potassio è a 4.5.
Altri elettroliti normali, cretinina 1.92, azoto ureico 47.
È stato eseguito ieri un eco-cardio i cui risultati, onde scrivere eresie, posterò domani.

Cordiali Saluti.

[#18] dopo  
Utente 410XXX

Ecocardiogramma. Data referto: 03/04/2017

CONCLUSIONI: Radice aortica di diametro ai limiti. Ventricolo sinistro : lieve
ipertrofia eccentrica , FE 48% Atrio sinistro lievemente dilatato 25 cmq Insufficienza
mitralica minima Insuffciienza aortica lieve-moderata / stenosi aortica lieve MG 18
mmHg Sezioni destre nei limiti.( TAPSE> 20 mm) si segnala ectasia diffusa aorta
addominale , AAA sottorenale di 40 mm max

[#19] dopo  
Dr. Maurizio Cecchini

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Le ripeto quanto detto finora.
La funzione cardiaca non e' drammatica e le dosi da cavallo di LASIX che sta assumendo sono nocive.
Comprendera' che per via telemartica non posso guiidare la terapia, ma solo dare consigli, il piu' importante dei quali e' che il paziente venga idratato ma non con fisiologica (0.9% di sale) ma con mezza salina (glucosata alternata a fisiologica) se per via e.v.. Meglio ancora se beve spontaneamente almeno 1,5 -2 litri di acqua al giorno

Arrivederci

cecchini
Dr. Maurizio Cecchini - Cardiologo - Universita' di Pisa
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[#20] dopo  
Utente 410XXX

Ok, grazie.
Ieri è stato dimesso.
Sull'acqua ha già cominciato a lavorarci seriamente.
Volevo ringraziarla per la sua disponibilità.
Cordiali Saluti.