Nuvaring, esami del sangue: mutazioni fattore v e ii necessarie?

Il pannello di esami eseguito è molto costoso e non è indicato (in quanto eccessivo) come screening per valutare il rischio trombofilico per l'assunzione di contaccettivi ormonali.
Secondo gli ultimi orientamenti basta un'accurata anamnesi personale e familiare riguardo agli eventi tromboembolici e, nella pratica clinica, in genere, se si decide di prescrivere esami, ci si limita a PT, PTT, Fibrinogeno e al massimo ATIII.
Ad ogni modo leggendo i suoi esami e la sua storia ritengo che possa già cominciare l'assunzione in piena tranquillità.

Cordiali saluti,

Dr. Agostino Menditto
Specialista in Ginecologia e Ostetricia
Responsabile U.O. Ginecologia e Ostetricia
Clinica Mediterranea - Napoli

Gentile Dr. Menditto,
la ringrazio per aver tempestivamente risposto.

In effetti le analisi per le mutazioni del Fattore V Leiden e del Fattore II sono piuttosto costose.
Ma credo che la ginecologa le abbia prescritte poiche' vengo dalla bruttissima esperienza di "possibile aborto tubarico/gravidanza extrauterina".
Aime' non fu lei a seguirmi in ospedale, la conobbi dopo.


In ospedale si parlo' di ''possibile'' GEU poiche' a livello ecografico non era visibile nulla, sia nelle tube che nell'utero.
Se lei avesse qualche minuto da dedicarmi le sarei grata, e forse riuscirei ad avere chiarimenti rispetto ad alcuni dubbi che mi porto dietro.

Grazie anticipatamente.

Non vedo una correlazione tra una possibile gravidanza extrauterina e lo studio approfondito della coagulazione e soprattutto mi pare eccessivo praticarlo prima di una prescrizione di un contraccettivo.
Mi esponga pure la sua storia completa, può essere che c'è qualche particolare che sfugge.

Lei e' gentilissimo.

In realta' non ho una storia ginecologica particolare prima della gravidanza. Motivo in piu' per rimasere scossa. Cicli regolari, nessuna ciste, pap test negativo.

Il concepimento e' databile al 16 ottobre 2009 (sia in base ai calcoli delle u.m. 3/10 sia perche' non avevo personalmente alcun dubbio) e l'inizio dell'aborto, da me confuso con un nomale ciclo mestruale, al 27 del mese stesso.

Il flusso non passa ed eseguo il test direttamente su prelievo venoso, e il 16/11 con bhc a 190 vengo ricoverata in ospedale per possibile aborto extrauterino.

In eco c'e' del cospiquo versamento nel Douglas e una ciste (o corpo luteo?) di 40 mm nell'annesso sinistro.

Le beta non saliranno mai oltre i 280, anzi tenderanno a scendere fino alla data di dimissione in cui sono a 20 (ma il versamento c'e' ed e' diventato corpuscolato - mentre la ciste e' scomparsa)

In sintesi. Forse era una GEU. Non sono stata operata. Il decorso e' stato naturale.

Ora le domande:

1. possibile che quei corpuscoli individuati nel Douglos fossero dovuti alla rottura della ciste/corpo luteo?

2. se il mio aborto e' iniziato praticamente 10 giorni dopo il concepimento com'e' possibile individuare la sede della camera gestazionale? (che sia in tuba, o intrauterina)

Se avra' cose da chiedermi sono a sua disposizione, per il momento altre domande mi sfuggono ma le assicuro che riemergeranno...ne ho piena la testa!

Grazie

La gravidanza extrauterina è una patologia molto insidiosa in quanto può manifestarsi con segni confondenti come ad esempio delle perdite ematiche in coincidenza del periodo mestruale che vengono considerate mestruazioni. La diagnosi, inoltre, all'esordio è di sospetto e in alcuni casi può anche rimanere tale, nel senso che non si riesce a documentare con certezza dove è avvenuto l'impianto della camera gestazionale, in quanto questa è visibile solo con valori molto elevati di beta nelle sedi ectopiche, quindi la diagnosi è posta in base al mancato impianto in utero.
Il suo caso sembra rientrare in una situazione simile. In effetti, in base al suo racconto, sono ipotizzabili due situazioni. 1) Un aborto ovulare in utero con valori bassissimi di beta HCG esitato in flusso; 2) una gravidanza extrauterina esitata in aborto tubarico.
Fa propendere per la seconda ipotesi la presenza di un versamento nel Douglas (uno spazio che si trova in addome dietro l'utero e nel quale si raccolgono i versamenti della cavità in quanto è il punto più basso) che presumibilmente proveniva dall'impianto tubarico dell'embrione. Il corpo luteo è una formazione che fisiologicamente si trova nell'ovaio in gravidanza (produce gli ormoni che la sostengono per le prime settimane) e la sua presenza conferma ulteriormente che ci fosse una gravidanza in atto, anche se il dato non è dirimente sulla localizzazione.
Nel momento in cui c'è un impianto della camera gestazionale nella tuba (che come detto spesso non è visibile ecograficamente) vi possono essere due esiti della gravidanza qualora la mancanza di segni specifici non permetta di rilevarla in tempo. Uno è un esito molto pericoloso, rappresentato dalla rottura della tuba, che dà una sintomatologia acuta e obbliga ad un intervento chirurgico d'urgenza; l'altro è un esito più favorevole ed è l'aborto tubarico. In questo secondo caso la gravidanza con impianto anomalo si interrompe da sola e, se i valori di beta HCG sono bassi, non c'è neanche bisogno di intervenire chirurgicamente.
In effetti lei, probabilmente per una inadeguata informazione medica su ciò che le è successo, vive i postumi di un'ansia eccessiva per un evento che sicuramente non è piacevole, ma il cui esito è stato il più favorevole possibile tra quelli ipotizzabili. Una beta di 20 significa che il valore era completamente negativizzato e quindi si era risolto tutto spontaneamente; il versamento, dato che si trattava di sangue si è coagulato ed è, perciò, divenuto corpuscolato e quindi si sarebbe necessariamente riassorbito; la "cisti" non c'era più in quanto, essendo cessato lo stato gravidico, non c'era più neanche il corpo luteo. Considero, pertanto, ottima la gestione dei medici che l'hanno avuta in cura.

Ora lei può provare in piena serenità a cercare un'altra gravidanza o, se per motivi personali, ha scelto la contraccezione, può affrontare quest'ultima senza particolari ansie in quanto non vi è correlazione tra quanto accaduto ed eventuali alterazioni del profilo coagulativo che continuo a non compredere perché siano state richieste con tanto zelo.

Sperando di essere stato chiaro ed esaustivo nella mia interpretazione clinica del suo racconto, le porgo cordiali saluti,

Dr. Menditto lei e' stato piu' che esaustivo, la ringrazio.

So' di essere stata MOLTO fortunata, so' che il mio corpo ha risposto celermente al pericolo (con delle perdite direi quasi immediate) e so' anche di esser stata curata nel modo giusto (sensazione che avevo in ospedale e che lei mi conferma).

Pero', cosa piu' che comprensibile, quando si e' in stato di emergenza dentro l'ospedale, a te paziente poco viene spiegato e le discussioni mediche sicuramente non le comprendi.
Ecco devo ringraziarla per avermi descritto la situazione e per aver capito la mia ansia.

Vorrei chiederle quali sono le cause che impediscono l'impianto in utero per escluderle pian piano (se possibile) ed affrontare una futura gravidanza serena e consapevole.

Su questo punto purtroppo ci sono solo ipotesi, tra l'altro non verificabili nel singolo paziente in cui l'extrauterina si è verificata.
Per correttezza le devo dire che esiste la possibilità di una recidiva, pertanto in caso di beta positiva è bene andare presto a controllo dal medico. Allo stesso tempo, però, le posso assicurare che la gran parte delle persone che hanno avuto un aborto tubarico la prima volta, hanno successivamente avuto gravidanze del tutto fisiologiche.
Le consiglio quindi di approcciarsi in piena serenità al prossimo concepimento.

Le trascrivo qui di seguito quanto scritto sull'ecogarafia effettuata stamane:

Le scansioni, ecografiche eseguite per via sovrapubica e transvaginale, mostrano un utero mediano normoversoflesso di volume nella norma a contorni regolari ed ecostruture finemente disomogenea, come per note di fibromatosi diffusa.
Non aspetti patologici a carico di entrambe le ovaie. Sottile la rima endometriale in accordo con il periodo del ciclo (1 Giugno 2010).
Assenza di versamenti nel Douglas.

L'ecografista mi ha detto che ho ''l'utero piu' bello del mondo'' ma leggendo il tutto a casa e non avendo le competenze giuste mi sorge un dubbio:
cosa vuol dire ''fibromatosi diffusa''?

La ringrazio, e mi scuso per averla disturbata nuovamente.

Non avendo visionato le foto dell'esame ecografico devo limitarmi all'interpretazione della refertazione, ma la dizione "come per note di fibromatosi diffusa" mi sembra molto sfumata. Ritengo, pertanto, che lei non abbia una fibromatosi uterina (che avrebbe caratteristiche ecografiche ben diverse),ma che lei abbia semplicemente un'ecostruttura finemente disomogenea in un utero, tra l'altro, normale per volume, che è un reperto di osservazione molto frequente che non deve destarle nessuna preoccupazione.

Buonasera Dr. Menditto, la disturbo ancora.

Attualmente sto utilizzando l'anello contraccettivo e insieme prendo anche delle capsule di fermenti lattici (dicoflor elle).
Putroppo oggi avverto dei forti dolori/bruciori da "sfregamento", indicativamente nella zona grandi labbra, prepuzio e glande.
E' presente anche qualche perdita bianca non maleodorante.

Sò che l'anello ''aiuta'' le infezioni batteriche. Potrebbe essere candida?
Non le chiedo assolutamente una diagnosi telematica, ma se esiste qualche prodotto (magari topico e non orale) da utilizzare in attesa della visita ginecologia.

Grazie mille!

Purtroppo su questo punto mi è veramente impossibile esserle d'aiuto, stesso lei ha parlato sia di infezioni batteriche che di candida (la candida è un fungo, quindi un'infezione micotica). Capirà che se le consiglio un prodotto sbagliato o non adatto, anche se topico, potrei rischiare anche di peggiorare la situazione, o quantomeno di prescrivere un trattamento inutile. Se il suo ginecologo ha tempi lunghi per la prenotazione, può anche provare a rivolgersi ad un consultorio dove in genere i tempi per la visita sono abbastanza rapidi.

Cordiali saluti,

E' sempre GENTILISSIMO.
Mi rivolgerò appena possibile al consultorio, nel frattempo continuo a prendere i fermenti lattici, mangio yogurt ed evito dolci e lieviti (per eventuale candoda)?

Per l'igiene intima può consigliarmi qualcosa?

Le norme alimentari vanno bene, per l'igiene intima potrebbe andare bene un detergente a base di clorexidina.

In casa ho Micostop (sia il detergente che la crema) puo' andar bene? Hanno interferenze sul Nuvaring?

Credo comunque si tratti di candida poiche' da ieri il mio intestino fa i capricci!

Il prodotto che ha citato può essere usato tranquillamente, non interferisce.

Cordiali saluti,

Buonasera Dr.Agostino
la disturbo l'ultima volta prima di partire per gli U.S.A.

ho ritirato le analisi e il tampone:

tempo protrombina 1.24 (0.8 - 1,2)
tempo trom.parziale 26,5 sec (25-40) Ratio 0.88
fibrinogenemia 331 (150-472)
antitrombina III 116 % (80-120)

RBC 3.90
HGB 11.4
HCT 34.2
MCV 88
MCH 29.4
MCHC 33.5
RDW 11.6
PLT 195
MPV 9.6
PDW 17.0
PCT 0.188
WBC 6.2
NEU 61.6
LIN 30.9
MON 4.1
EOS 3.1
BAS O.3
ALY 1.7
LIC 0.4

il tampone risulta positivo per Candida Albicans.

Nonostante la PT leggermente alta posso continuare con il Nuvaring, consigli per la Candida?

Grazie mille

Gli esami vanno benissimo, continui tranquillamente con l'anello vaginale.

Per la candida purtroppo, come già detto in una precedente replica, non posso effettuare prescrizioni on line.

Cordiali saluti,

Buongiorno Dr. Menditto,
mi trovo a scriverle di nuovo e la ringrazio anticipatamente.

Nonostante il contraccettivo ormonale utilizzato, dopo la bruttissima esperienza dell'aborto mi sono rimaste moltissime paure.
Se non avessi utilizzato il nuvaring nel modo piu appropriato? Se, mille se.
Quindi per tranquillizzarmi vorrei fare il dosaggio delle beta hcg (e so anche che al ritorno dagli stati uniti io e il mio compagno avremmo bisogno oltre che di un ginecologo paziente anche di uno psicologo) ma non so quanto tempo dopo il rapporto a rischio...

Ho tolto l'anello per la settimana di sospensione ed ho delle perdite scure, sara' normale?
Purtroppo quando mi accorsi di essere incinta fu per scrupolo, perche' scambiai l'aborto con il ciclo mestruale, quindi ecco dove nasce la mia paura.

Le chiedo scusa, perche' mi rendo conto che l'ansia non aiuta e che non e' di sicuro suo ''compito'' tranquillizzarmi.

E' importante che si focalizzi l'attenzione su alcune evidenze chiare, nello specifico non si può aver genericamente paura di non aver usato bene l'anello senza uno specifico evento a rischio e andare in ansia (è comprensibile, ma ne deve uscire).
Non disdegni il supporto psicoterapeutico.
In ogni caso mi contatti in piena tranquillità per qualsiasi altro dubbio.

Cordiali saluti,

Non disdegno affatto il supporto psicoterapeutico, attendo solo il rientro in italia con il mio compagno, so' che in due sara' tutto piu' facile.

Cerchera' di tranquillizzarmi e se proprio non riuscissi faro' il test. Puo' dirmi quanti giorni dopo il rapporto sono rilevabili nel sangue le beta hcg? Almeno evitero' di farmi ''sforacchiare'' troppo presto.

Lei e' sempre gentilissimo e comprensivo, grazie tante.

almeno 15 giorni dall'ultimo rapporto a rischio

io ne ricordavo una decina! avrei fatto un buco di troppo!

grazie

Buonasera Dottore,
parlando con mia madre sono entrata in confusione. Lei mi diceva che il test e' legato anche all'ovulazione, alla possibilita' di un impianto tardivo, ecc.

Io in realta' e' la prima volta che utilizzo contraccettivi ormonali quindi non so bene come influenzano ovulazione e ciclo mestruale.

Le trascrivo qualche dato:

ciclo regolare ogni 26 giorni

u.m. 1 giugno

inserimento Nuvaring venerdi' 4 giugno

su consiglio del mio medico di famiglia ho posticipato il ciclo mestruale ed il 25 giugno ho inserito un nuovo anello senza settimana di sospensione (questo perche' avrei passato proprio quei giorni nel deserto del nevada a 50 gradi, sotto al sole...da buona anemica ipotesa!)

ho tolto Nuvaring lunedi' 5 luglio

L'unico rapporto che mi lascia nel dubbio e' avvenuto il 30 giugno. Il dubbio nasce perche' ho dovuto togliere l'anello per delle medicazioni interne con il Meclon (candida, anello e sabbia non vanno d'accordo) e poi ho letto sul bugiardino che va tenuto ininterrottamente per 24 ore.
Anche se e' stato tolto due ore?


Forse mi sono dilungata troppo e non so nemmeno se le ho fornito dei dati utili. Purtroppo qui non saprei a chi chiedere, oltretutto lavoro dalle 9 del mattino alle 9 di sera.

La ringrazio, sinceramente.

Ritengo che se domani pratica una beta HCG ci leviamo qualunque dubbio.

Cordiali saluti,

Buonasera Dottore,
ho eseguito le beta HCG stamane, a 16 giorni dal rapporto, il risultato e' inf. a 1,0.

Grazie

Ci siamo levati tutti i dubbi.

Cari saluti,

Buonasera,
volevo solo ringraziarla per il suo supporto.

Ora sono tornata in Italia e mi sta seguendo uno spicoterapeuta e va molto meglio. Ci vuole tempo, per l'aspetto sessuale, per tranquillizzarmi. Ma gli attacchi d'ansia sono passati.

Grazie ancora!

In bocca al lupo!