Acufeni che aumentano con protusione mandibola

Gentile Paziente, credo che quello che dicono i Colleghi Otorinolaringoiatri, ai quali si è già rivolto, cioé che "gli acufeni sono la loro tomba" rappresenti in qualche modo la realtà nel senso che si tratta di una patologia molto ostica al trattamento.
Vale forse la pena di prendere in considerazione una possibilità spesso trascurata.
L'acufene può essere un sintomo di una disfunzione dell'Articolazione Temporo Mandibolare (ATM) : se infila i suoi mignoli nei meati acustici esterni con i polpastrelli verso l’avanti, e muove la mandibola, si renderà conto dell'intimo rapporto fra Articolazione Temporo Mandibolare e orecchio, e di come tale rapporto possa essere potenzialmente traumatico, a seconda che lo stop determinato dall'intercuspidazione dentaria fermi la rotazione all’indietro che il condilo compie quando si chiude la bocca. Questo infatti può avvenire correttamente se il morso è normale, o troppo tardi se il morso è profondo o la mandibola è all’indietro (retrusa). Quando la mandibola è biretrusa il problema tende ad essere bilaterale, quando é (o è anche) laterodeviata, il problema è monolaterale o prevalente da un lato.
Il conflitto con il condilo mandibolare può riguardare anche la Tromba di Eustachio, e partecipare a sostenere il problema anche per questa via.
Purtroppo l'acufene, se non la tomba, è di certo la bestia nera non solo degli Otorinolaringoiatri, ma anche dei dentisti che si occupano di ATM, perché individua un punto di probabile non ritorno di questo aspetto della disfunzione ATM. Anche se l'acufene è monosintomatico , di solito il discorso non vale: è difficile che la disfunzione ATM provochi SOLO un acufene e non altri sintomi.
La invito quindi a considerare se compaiono anche altri sintomi di disfunzione ATM (cefalea, cervicalgia, dolore auricolare e all'ATM, rumori articolari con i movimenti della mandibola, vertigini, russare notturno con apnee, ostruzione nasale ecc.), e di valutare la qualità dell'acufene: costante o con momenti di silenzio, intensità sempre uguale o variabile, tempo di insorgenza . Tenga infine presente che il trattamento prevede l’applicazione di una placca intraorale di riposizionamento mandibolare, opportunamente conformata ad hoc, simile ad un bite, da portarsi 24 ore al giorno (pasti esclusi) per un tempo congruo a poter trarre qualche conclusione sull’efficacia di questo trattamento (almeno 6 mesi, ma per l’acufene può essere necessario più tempo). In questi casi è importante valutare il risultato della terapia sugli altri sintomi riferiti, come ad esempio sul tappamento,
Le suggerirei di dare un'occhiata agli articoli linkati qui sotto, nell'ipotesi che lei possa riscontrarvi elementi di somiglianza con il suo problema.
Cordiali saluti ed auguri.

https://www.medicitalia.it/minforma/gnatologia-clinica/1348-acufeni-e-disfunzioni-dell-articolazione-temporo-mandibolare-atm.html
https://www.medicitalia.it/minforma/gnatologia-clinica/961-otite-ricorrente-colpa-dei-denti.html
https://www.medicitalia.it/minforma/gnatologia-clinica/1898-ceruminosi-e-tappo-di-cerume.html
https://www.medicitalia.it/minforma/gnatologia-clinica/1408-la-vertigine-di-pertinenza-odontoiatrica.html
www.studiober.com/pdf/Cefalea_Otite_Cervicalgia.pdf
N.B.: dopo aver aperto il link, deve clikkare su: "continua e apri il sito.."

Dr. Edoardo Bernkopf-Roma-Vicenza-Parma
Spec. in Odontoiatria, Gnatologo- Ortodontista
edber@studiober.com - www.studiober.com

Gent.ssimo Dr. Bernkopf, tra i tanti post letti sull'argomento ho trovato i suoi, su questo portale, tra i più completi. Li ho letti con molta attenzione e a dire il vero ho avuto conferme da quanto da me ipotizzato. Se pur verissimo che senza una visita non è possibile fare una diagnosi, con la mia sintomatologia e aggiungo con frequenti cefalee lei cosa ipotizzerebbe? Un problema ai condili o al muscolo tensore del timpano? La ringrazio comunque per la sua solerte e cordiale risposta.

Gentile Paziente la presenza di cefalea rinforza il sospetto del ruolo dell'ATM nel sostenere i suoi acufeni .

https://www.medicitalia.it/minforma/gnatologia-clinica/934-la-cefalea-che-viene-dalla-bocca.html

In letteratura é chiamato in causa anche il Tensore del Timpano, ma ai fini terapeutici, si spera che la corretta manipolazione della mandibola, oltre a rimuovere il conflitto condilo-orecchio e a rilassare i muscoli cranici responsabili della cefalea, possa normalizzare anche questo muscoletto, che, anche a volerlo fare, sarebbe comunque impossibile considerare specificamente.
Cordiali saluti ed auguri

Grazie mille per la sua disponibilità Dr. Bernkopf.

Buonasera, sono stato da uno odontoiatra gnatologo, consigliatomi da un amico fisioterapista. La sua diagnosi mi ha stupito.

Asserisce che al 100% i miei acufeni dipendono da una situazione complessiva per lui quasi catastrofica. Non ho una sua refertazione scritta ma posso segnalare ciò che ricordo lui mi abbia detto durante la visita.

- cross su 6 dente mascella superiore a sx
- dolore riflesso su 7 mascella superiore a sx
- lussazione condilo sx
- spostamento della mandibola a sinistra
- deglutizione atipica
- problema in c2 disallineata
- problema di postura su anca a destra (leggermente più alta)
- iper attività muscolare e nervosa con zona dolenti sul lato sx
- rigidità osso ioide

Il mal di testa di cui spesso soffro è di tipo muscolo tensivo causato dalla malocclusione.

Certo leggendo vari articoli, tra cui quelli del dr.Bernkopf, ho avuto delle conferme.

La terapia da lui indicata è la seguente (nell'ordine):

1) fisioterapia su cervivale per ripristinare c2 (al fine di migliorare la deglutizione)
2) terapia miofunzionale con logopedista
3) terapia con metodo montorsi per circa 2 anni (asserisce che il byte non serve a niente)
4) elettromiografia e apparecchio sul palato per migliorare la posizione della lingua.

Vorrei aggiungere un dato abbastanza importante. Circa un mese fa sono stato in visita da un angiologo. Non mi ha riscontrato nulla nelle arterie vertebrali. Per sua esperienza mi dice che i problemi sono di tipo nervino. Ipotizza una certa "sofferenza mielinica" dei nervi che inteferisce e causa, quindi, gli acufeni. Mi ha prescritto, nonostante non sia sua materia, 10 iniezioni di Vitamina B12 (non ricordo il nome del medicinale) che aiuterebbero la riproduzione della mielina. Scettico, ma naturalmente pronto a qualsiasi tentativo, le inizio a fare. Mi informa che i risultatati non sarebbero stati immediati. Verso la 7° iniezione noto che qualcosa di diverso sta accadendo. I cosiddetti acufeni secondari (fischio con lo sbadiglio, con lo stiramento, durante la notte) iniziano a diminuire. Al termine della cura questi sono diventati appena udibili in silenzio. Attualmente sono passati 10gg dal termine della cura e sono rimasti appena udibili.
Il problema è che l'acufene primario (quello fisso... il ronzio) è calato di pochissimo.

Mi pongo quindi alcune domande...
- Se l'acufene è causato da uno stiramento di muscoli e tendini che sono tutti in un certo senso collegati all'apparato uditivo (come dice lo gnatologo) una elettromiografia non sarebbe un'esame per confemare la sofferenza del distretto? E' possibile farla presso la ASL?
- Se così fosse, la TENS non dovrebbe migliorare (anche temporaneamente) la situazione?
- Perchè nessun odontoiatra tra quelli che mi hanno visitato (compreso un docente universitario di gnatologia) ha potuto accertare la malocclusione e tutti i relativi problemi?

Comprendo che naturalmente è necessario rimuovere la causa al fine di poter migliorare la situazione.
Chiedo un vs. gentile parere e Vi ringrazio in anticipo.

Gentile Paziente , se incontra il Dr Montorsi, mio vecchio amico che non vedo da tempo, me lo saluti. Io non uso il suo metodo, ma mi guarderei bene dal dire che il metodo che impiega non serve a niente: tutti gli strumenti possono essere validi se ben usati da chi li sa usare.
Allo stesso modo Elettromiografia e Tens sono strumenti che possono servire.
Se lo gnatologo che ha scelto è solito impiegarle, gliele proporrà, altrimenti seguirà la propria strada abituale.
Personalmente ritengo che l'approccio gnatologico sia essenzialmente clinico, e raramente richiedo approfondimenti strumentali.
Quanto al perchè nessun odontoiatra....non basta autodefinirsi gnatologi per esserlo.
Cordiali saluti ed auguri

Grazie mille per la risposta dr. Bernkopf. Se sono in questo sito per chiedere consulto è proprio perchè finora non ho trovato molte risposte dai medici che ho incontrato. Probabilmente ho trovato finora poca competenza.
Un'ultimo chiarimento... cosa pensa delle iniezioni di vitamina B12 che ho fatto è dei risultati ottenuti? Lei vede un nesso?

Sull'impiego di vitamine non ho esperienza. Mi spiace. Cordiali saluti.

La percezione del dolore è legata all’aspetto psicologico del paziente e soffrirne da tanto tempo ne fa abbassare la soglia. E' per questo che tantissimi soggetti soggetti hanno alterazioni dell'occlusione dentale ma sono molti meno quelli che hanno dolore. L'uso della Happy Face Pain Rating Scale (veda http://www.danieletonlorenzi.it/dolore/misurare-il-dolore/) chiarisce solo con il disegno quello di cui si sta parlando. I livelli di noradrenalina e di serotonina agiscono innalzando la soglia del dolore. La serotonina in particolare regolarizza il sonno, se ridotta il soggetto si alza stanco alla mattina, è difficile avere una corretta concentrazione mentale, è ridotto il tono dell'umore, si va incontro a fatica cronica e spesso si riduce la libido. Non sempre si hanno tutti questi sintomi insieme, ma spesso alcuni di questi si. Anche la regolarizzazione dell'intestino e il mal di testa sono spesso legati alla carenza di serotonina. Ora non è tutto così automatico, anche se generalmente si parla di serotonina come se fosse una sola in realtà ce ne sono tante con azioni anche molto diverse tra loro.
I “dolori posturali” hanno spesso sintomi correlati all’apparato digerente:
digestione lenta, reflusso gastroesofageo, nausea, vomito, pirosi, gastralgia.
Il triptofano (precursore) diventa serotonina, attraverso reazioni chimiche in cui partecipano (oltre alla luce) come coenzimi la Vit. C, la B6 direttamente, i folati e la B12 indirettamente (tramite la via del NADH). Con la dieta si dovrebbe assumere tutte le vitamine necessarie a questo processo, ma il concetto di fabbisogno vitaminico quotidiano, ha senso solo se riferito a paziente con intestino funzionante. Il ridotto apporto dietetico (poca frutta e verdura), il consumo dei cibi fuori stagione e/o lontano dai luoghi di produzione, la cottura incongrua possono essere causa di ridotto apporto vitaminico.
Ci sono poi situazioni in cui le vitamine vengono assimilate a fatica:
a) malassorbimento per malattie croniche intestinali,
b) assunzione di farmaci competitori per l'assorbimento vitaminico
c) gastroresezioni,
d) anomalie anatomiche del colon…..

In questo caso i villi non riescono ad assorbire i micronutrienti.
Cosa si fa in questi casi? Aumentando (molto) la vitamina che si crede che manchi (in base ai segni clinici) si prescrive ad alti dosaggi "forzando" l'assunzione (gradiente di concentrazione) in dose adeguata.
Questa non è l'unica causa di terapia con bite "fallita per disordini gastrointestinali". Esempio, talvolta sono presenti (insieme alla malocclusione) neuropatie celiache o diabetiche, ecc. Ecco che l'approccio unidisciplinare è talvolta "deludente" se si approccia il paziente solo con il bite.
Il fatto che stia meglio con l'assunzione di integrazione vitaminica farebbe pensare a inadeguati stili alimentari (poca frutta e verdura) o disturbi gastrointestinali. A visita diretta di solito questo aspetto lo indago sempre.
Prenda quello che Le ho detto con il beneficio dell'inventario, si tratta solo di cose dette a distanza senza visita. Probabilmente la maggior parte delle cose che ho detto non riguardano la Sua situazione. Lo consideri solo puro esercizio ipotetico.
Saluti

Gent.ssimo Dr. Tonlorenzi, la ringrazio per la gentile risposta. Tutto ciò che mi ha riferito trova conferme. Sono almeno 20 anni che ho sia reflusso gastroesofageo che colon irritabile. Entrambi sono abbastanza sotto controllo attraverso l'esclusione di alcuni alimenti (latte e suoi derivati, etc...) e terapia con esomeprazolo per il reflusso. Vero è anche che la mia alimentazione è povera di frutta e verdura (ne mangio poca).
A parte questo il quadro complessivo risultante da esami completi del sangue che effettuo una volta l'anno è ottimo. Aggiungo inoltre, a conferma della sua tesi, che avverto una sensazione di debolezza sopratutto d'estate che affronto con integratori multivitaminici (con esiti sempre positivi).

Pertanto credo di aver capito che l'approccio deve essere obbligatoriamente di tipo olistico altrimenti non ne vengo fuori.

Tra le altre cose che possono avere un rilievo c'è (talvolta) la correlazione temporale con un evento stressante. Questo si è visto studiando i disordini gastrointestinali dei soldati americani che mangiavano a mensa, Andati per un certo periodo in zona di guerra avevano, al loro ritorno, aumento dei disturbi gastrointestinali e aumento di diversi tipi di dolore. Si è abituati a dare spiegazioni meccanicistiche nei disturbi gatologici, come se si trattasse di disegni col carboncino. In realtà è come un quadro complesso, ci sono tanti colori con tutte le loro sfumature. Approcciare pazienti diversi con terapie identiche è un approccio che non condivido. Ci sarà chi ha dolore ma dorme di notte (e si riposa) chi non riesce a dormire, chi fa lavori sedentari per cui riesce a continuare a lavorare, altri che svolgono lavori più pesanti che dovranno smettere di lavorare. Non condivido chi pensa che la persona sia rappresentata da un semplice disegno a carboncini, per me si tratta di complicate sfumature di colore. Ogni volta si deve calibrare l'approccio paziente per paziente, ed io modifico in base a queste cose l'altezza del mio bite.

Gent.ssimo Dott. Tonlorenzi, la ringrazio per questi approfondimenti. Sono sicuro che quel che dice è assolutamente vero. Io non ricordo se in quel periodo o nei periodi immediatamente precedenti ho avuto episodi di stress particolarmente pesanti. E' certo che lo stress è pane quotidiano, di cui purtroppo la vita moderna (frenetica) ne è la causa. Ricordo molto bene, a proposito di ciò che dice, che sia mia moglie che i miei più stretti, si accorgevano dei miei problemi di stomaco dalla mi faccia tirata, sopratutto da un lato. Una sorta di smorfia. Io non ho mai dato peso a questo aspetto poichè mio padre aveva la stessa e identica caratteristica somatica.
Spero attraverso una ristabilizzazione multidisciplinare, di ridurre l'acufene ad un livello il più tollerabile possibile. E spero sopratutto di non trovare più medici il cui approccio al problema sia superficiale. Purtroppo ancora non digerisco l'atteggiamento di quattro otorini che mi hanno liquidato con integratori e con "Si abitui..." senza consigliarmi di andare da un odontoiatra, o da un fisiatra o da qualsiasi altro professionista che mi avrebbe potuto aiutare.
Certo, mi sono abituato. Non posso fare diversamente. Ma quando l'acufene (il principale) mi aumenta con la protusione della mandibola mi rendo conto che qualcosa lo fa cambiare. Questo mi spinge a non rassegnarmi.
La ringrazio comunque per il tempo dedicato alle sue osservazioni. Così come ringrazio anche il Dr. Bernkopf.
Se possibile, mi piacerebbe anche un suo parere sul bite. L'odontoiatra gnatologo che mi ha visitato per ultimo ritiene che il bite (al fine del recupero della maleocclusione) non serva annulla. Lui ha sposato il metodo Montorsi.
Mi lascia perplesso non l'utilizzo di tale metodo (che comunque è una specie di bite che vincola entrambe le arcate) che potrebbe essere sicuramente risolutivo, ma che ritenga il bite addirittura inutile.
La ringrazio in anticipo.

Un bite è un simulatore di fine trattamento. E' come tracciare la mappa del percorso automobilistico che si vorrà fare, in questo caso si deve studiare dove i denti vorrebbero stare. Altrimenti si presume di sapere dove l'occlusione dentale dovrebbe stare per non avere dolore. Io non ne sono capace e chi è capace di "congetturare qualcosa" senza prova, ricordi che che in italiano si dice "presumere" http://www.treccani.it/vocabolario/presumere/ e che il "der. di praesumĕre «presumere»" è presuntuoso. http://www.treccani.it/vocabolario/presuntuoso/
naturalmente nessun intento offensivo.... solo esercitazione letteraria. In realtà su riviste internazionali https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=soulet+besomb qualcosa (veramente poco) su questo metodo c'è ma un po "datato". Solo il titolo il testo online no (troppo vecchio e il computer non c'era). Il più recente è di una rivista francese del 1969.
Saluti

Chiarissimo.... grazie mille.