Utente 117XXX
Buongiorno, a settembre mi sono fatta male la spalla dx: a distanza di alcune ore dal movimento brusco, non riuscivo più a muovere il braccio per il dolore intensissimo. Dopo tre giorni il dolore ha cominciato a diminuire ed io a riuscire a fare quasi tutti i movimenti. Dopo tre settimane ho ripreso ad andare in piscina e, a parte il dorso, è andato tutto bene. Dopo la terza volta, ad un mese e mezzo dall'infortunio, ho nuotato senza problemi, ma il giorno dopo mi sono svegliata di nuovo con la spalla dolorante. Nonostante antinfiammatori, riposo, esercizi di rinforzo della cuffia dei rotatori (a pendolo, intra ed extrarotazione del braccio con 5kg) il dolore non passava e, in accordo con la mia ortopedica che aveva già sospettato una tendinite del sovraspinoso, ho fatto una RM:
Normorappresentato appare lo spazio di scorrimento sottoacromiale. Non si dimostrano alterazioni morfostrutturali a carico dei tendini del sovraspinato, del sottospinato e del sottoscapolare.
Integro ed in sede appare il tendine del capolungo del bicipite.
Non evidenti alterazioni di spessore e segnale a carico del labbro glenoideo.
Non falde fluide intrarticolari.
L'attenzione viene richiamata dalla presenza di una piccola immagine ovalare a margini netti (diametro massimo di circa 12mm), localizzata livello del versante postero-laterale della testa omerale, iperintensa nelle sequenze dipendenti dal T2, con margini netti ed alcune minute aree puntiformi contestuali di aspetto
verosimilmente calcifico; tale reperto risulta di non univoca interpretazione diagnostica (encondroma?Altro?) Si consiglia approfondimento diagnostico con TC.

Ho fatto anche la TAC che ha confermato l'encondroma.
Poi sono tornata dall'ortopedica: dai test fatti il dolore compariva solamente nei movimenti che interessavano il sovraspinoso, quindi abduzione fino a 45 gradi, movimenti contro resistenza.
Referto: “Sindrome periartritica della spalla destra. Attualmente non segni di instabilità. RMN e TAC sostanzialmente negative per patologie tendinee acute anche se sono presenti micro calcificazioni in corrispondenza del sopraspinato.
Consiglio: sospendere al momento gli esercizi di rinforzo della cuffia dei rotatori e iniziare ciclo di terapia antalgica (onde d’urto).
Da rivedere se non miglioramento.”

Ho fatto 4 sedute: tra la terza e la quarta riuscivo a fare quasi tutti i movimenti senza dolore come non facevo da mesi, dopo l'ultima seduta è tornato tutto come prima. Ho ripreso gradualmente a fare gli esercizi di rinforzo, ma sono più dolorosi di prima e non muovo più di 2.5kg in extrarotazione. Dopo 6 settimane di pausa, devo rifare altre 3 sedute, se non fanno effetto, la mia ortopedica mi ha detto di rivolgermi ad un fisiatra per provare altre terapie: quali potrebbero essere? Ero appena riuscita a risolvere un problema al ginocchio dopo 26 mesi e varie terapie quando mi sono fatta male la spalla e non ho voglia di andare avanti tr mille tentativi un'altra volta. Cordiali saluti

[#1]  
Dr.ssa Chiara Carpenedo

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salve,
dalla sua percisa e dettagliata descrizione, mi vien da pensare che probabilmente le onde d'urto non siano state la scelta ottimale.
in effetti, prima di una presa in carico riabilitativa ed un sucessivo trattamento di pertinenza riabilitativa, la sua sintomatologia dovrebbe essere inquadrata a livello di diagnosi, in modo un po' più preciso:
1. il suo dolore ora è invalidante a tal punto da non concederle un corretto reclutamento della spalla sia durante attività sportiva che nelle attività quotidiane? la notte a riposo fa male? dorme o si sveglia per il dolore?
2. la RNM eseguita prima di sottoporsi alle onde d'urto era sostanzialmente negativa sia per tendinopatia che versamenti peri ed intrarticolari-->probabilmente la situazione infiammatoria attuale si è modificata: non è opportuno sottoporsi ad esercizi di rinforzo ora.
QUINDI:
- se vi sono deficit di reclutamento è da indagare clinicamente se sono passivi o attivi (cioè se indotti da rigidità o da infiammazione che non escludo ci sia)
- direi di evitare di sottoporsi ad ulterori sedute di inde d'urto (insuccesso terapeutico precedente, dolorose, costose)
- se il dolore è di entità grave, e la rigidità importante, si sottoponga ad infiltrazione endoarticolare (anche solo con anestetico a lunga emivita tipo naropina o chirocaina) e nella settimana stessa dall'infiltrazione dovrebbe iniziare trattamento di mobilizzazione passiva/assistita spalla per recupero articolarità. NB! nessun esercizio attivo o di rinforzo muscolare!
-se il primo approccio funziona, con riduzione del dolore, allora vi è razionale ad iniziare un programma di terapia medica antinfiammatoria (da valutarne l'invasività se con infiltrazione con cortisone o terapia fisica locale in base alla sua sintomatologia) parallelamente ad un accompagnamento di corretto reclutamento spalla con rieducazione motoria con terapista.
- mi rimane irrisolta la questione del "condroma testa omerale" visto alla TAC, interpretato come calcificazione del sovraspinato dall'ortopedico...Il condroma se da segni di accrescimento e crea clinicamente dolore, anche se benigno dovrebbe teoricamente essere asportato chirurgicamente.
LE CONSIGLIO DUNQUE DI ESEGUIRE UNA RNM DI CONTROLLO A DISTANZA DI QUALCHE MESE DALLA PRIMA, PER VALUTARNE EVENTUALE CAMBIO DI DIMENSIONI.
Auguri
Dr.ssa Chiara Carpenedo

[#2] dopo  
Utente 117XXX

Prima di tutto, volevo ringraziarla per la rapidità e la risposta molto articolata, ma devo aggiungere qualcosa al precedente consulto perchè era finito lo spazio a mia disposizione!!
Intanto questo è il referto della TAC: Rispetto a precedente indagine RM del 06/12/11 si conferma la presenza di piccola immagine ovalare a densità parzialmente calcica (diametro massimo di circa 12mm), localizzata livello del versante postero-laterale della testa omerale, confermandosi la natura encondromatosa calcifica della lesione.
La TAC è servita a confermare che si tratta di un encondroma, ma ha anche evidenziato le due microcalcificazioni in corrispondenza del tendine. Il radiologo non le aveva citate nel referto, ma si vedono guardando le immagini, quindi l'ortopedica non ha interpretato l'encondroma come calcificazioni. Mi ha anche assicurato che l'aspetto è completamente benigno. Il fatto che la RMN fosse negativa e che dai test solo il tendine del sovraspinoso fosse coinvolto ha portato alla conclusione che il dolore potesse essere causato dalle microcalcificazioni.
Rispondo alle sue domande, ma devo differenziare i sintomi in base alla tempistica. Appena fatta male, non riuscivo proprio a muovere in braccio a causa del dolore, quindi pettinarmi, lavarmi, allacciare il reggiseno, vestirsi/svestirsi, usare le posate, sscrivere e, soprattutto, dormire erano una sofferenza. Passato il momento critico sono anche andata in piscina e, a parte la prima volta e a dorso, non ho avuto dolore. Gli esercizi di rinforzo non erano particolarmente dolorosi, anche l'extrarotazione.
Ora gli stessi esercizi sono più dolorosi e in extrarotazione non riesco più a fare il movimento con 5kg, ma solo con 2.5. Dopo quattro mesi senza piscina, non ho più resistito e mi sono messa alla prova anche per vedere cosa succedeva forzando un pò: è stata una sofferenza come mi aspettavo, con dorso come stile più doloroso, seguito da rana e stile libero. Pur essendo stile libero il più sopportabile, ho notato che la bracciata non era fluida come un tempo e di ampiezza ridotta. Va meglio nelle attività quotidiane, a parte quando devo stare con il braccio flesso appoggiato a qualcosa: per scrivere a mano stando sul bordo del tavolo, per usare il mouse stando sul bordo della scrivania o, semplicemente, sul bracciolo del divano. Dopo un pò non ce la faccio più. Anche leggere un quotidiano tenendolo sollevato non è il massimo: ad un certo punto iniziano le fitte e devo abbassare il braccio. Per fortuna riesco a dormirci su e capita raramente che mi svegli per dover cambiare posizione, a differenza delle notti in bianco o dei molti risvegli nei giorni successivi all'infortunio.
C'è stato un unico miglioramento dopo il primo ciclo di onde d'urto: prima il dolore cominciava con il braccio abdotto a 45 gradi, ora arrivo a 70-90.
Una cosa non riesco proprio a capirla: perchè sono stata bene tra la terza e la quarta seduta, poi, appena finito il ciclo, è tornato tutto come prima? Ho un movimento che di solito è dolorosissimo e che ogni tanto uso come test per vedere come va: distesa sul letto e braccio lungo il corpo con mano appoggiata al materasso, poi piano piano lo alzo. Il dolore inizia quando è perpendicolare al letto ed aumenta notevolmente quando cerco di toccare il cuscino sempre tenendolo disteso, per non parlare di quando inizio il movimento per tornare indietro. Nella settimana di benessere questo movimento mi riusciva ed avevo solo un leggero fastidio. Non capisco proprio cosa sia successo: non ho forzato approfittando del fatto che non mi faceva male, gli esercizi di rinforzo li ho ripresi con cautela e solo una settimana dopo aver finito il ciclo.. resta un mistero!! Grazie ancora: è stata gentilissima!!

[#3] dopo  
Utente 117XXX

Buonasera, la aggiorno sugli sviluppi dell’ultimo mese. Ho chiesto all’ortopedico che mi ha fatto ritentare con le onde d’urto: dopo le prime due sedute sono stata bene per 48 ore, poi il dolore è sempre tornato puntuale. Dopo la prima, quando il dolore è ricomparso, ho provato a prendere un antinfiammatorio per quattro giorni, ma è stato del tutto inutile. Durante le sedute, a differenza del primo ciclo, non ho mai sentito dolore. Dopo la terza ed ultima seduta la tregua non c’è stata e ho provato un altro tipo di antinfiammatorio per cinque giorni, con un leggerissimo miglioramento, ma di breve durata. Nel frattempo la spalla aveva cominciato a farmi male anche di notte e, alla fine, ho deciso di andare dal fisiatra con questo risultato:

Sindrome da conflitto sottoacromiale dx in pz con encondroma calcifico in sede posterolaterale testa omerale.
All’EO: spalla anteposta con testa omerale elevata, ciò crea precoce conflitto nei movimenti di abduzione, elevazione, extrarotazione ed intrarotazione. Ha fatto terapia con onde d’urto senza risultati. Esiti di caduta sul gomito. Dolore in sede anteriore e sul trochite omerale.
Terapia manuale osteopatica 1/2 volte a settimana per 6 sedute rispettando la soglia del dolore (indicazioni per il fisioterapista su cosa fare, ma poco leggibili) e progressivamente insegnare esercizi rinforzo trofismo.

Ha mosso la spalla più volte e in più direzioni facendomi poi fare il movimento contro resistenza e c’è stato un leggero miglioramento, per questo ha ritenuto che le sedute siano più utili di qualsiasi altra terapia locale. Con due strisce di cerotto giallo ha fatto un taping che devo tenere per due giorni.

Cordiali saluti.

[#4]  
Dr.ssa Chiara Carpenedo

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...stiamo a vedere... mi faccia sapere,
Auguri.
Dr.ssa Chiara Carpenedo

[#5] dopo  
Utente 117XXX

Sono quattro giorni che provo a rispondere, ma non mi compariva la pagina, adesso sembra che vada e ne approfitto.
Va meglio, ma... Siamo riusciti a fare due sedute a settimana come prescritto, alla fine il fisioterapista mi ha detto che potevo provare a nuotare dopo 2-3 settimane, soprattutto rana, ed intanto mi sono stati insegnati quattro esercizi per casa, che continuo a fare tutti i giorni, per rinforzare il trapezio:
- con una corda per alzare passivamente il braccio dx usando il sx (è il più fastidioso dei quattro)
- con un cuscino da spingere contro il muro con il gomito abbassando ed alzando braccio e spalla
- con un bastone dietro la schiena muovendo avanti e indietro le spalle
- con un elastico da tirare abbassando le braccia flesse
Va meglio perchè l’abduzione non è più dolorosa, riesco a stare appoggiata al braccio senza dolore, al massimo sento un leggero fastidio quando fa male e riesco a portare la mano dietro alla schiena quasi alla stessa altezza dell’altra. Resta dolorosa l’elevazione attorno ai 130 gradi e mi fa male alzare il braccio flesso, come portare il bicchiere alla bocca o movimenti simili.
Finita la fisioterapia, la spalla mi ha fatto veramente male dopo 4 e 9 giorni dall’ultima seduta, per il resto è andata bene, a parte i due movimenti citati. Ho girato una giornata con lo zaino senza problemi e lunedì 7 maggio, dopo 18 giorni, sono andata in piscina. Ho fatto soprattutto rana come mi era stato consigliato e ho provato a fare anche qualche vasca a stile (se faccio la bracciata lentamente e senza forzare, altrimenti forzando un po’ di dolore c’è) ed è andata meglio di quanto sperassi visto l’ultimo tentativo in febbraio, invece dorso continua ad essere doloroso. E’ andato tutto bene anche dopo la piscina, poi dolore intenso da giovedì a domenica e difficoltà a dormire sia sul fianco dx (quello interessato) che sul sx se non tengo il braccio sul fianco. Da lunedì invece va di nuovo meglio, sia di giorno che di notte, ma fino a quando? Intanto ieri ho riprovato ad andare in piscina: rana bene, stile bene senza forzare, dorso male, per ora tutto bene.
Un po’ di dolore c’è sempre: si va dal lieve fastidio quando le cose vanno bene fino ad aumentare di intensità quando è la giornata no. Il dolore è localizzato soprattutto lateralmente, dove finisce l’acromion, e nella parte posteriore della spalla, mentre, di solito, era in quella anteriore.
E’ normale un andamento così altalenante? Grazie

[#6] dopo  
Utente 117XXX

Buon anno!! Quante cose sono successe dall’ultimo post e nessuna bella. Fino al 19 maggio ho fatto tutti i giorni gli esercizi che mi sono stati insegnati dal fisioterapista: li avrei fatti per più tempo se il terremoto non avesse sconvolto tutto. Ritrovato un minimo di serenità, li ho fatti per qualche altra settimana e per due mesi ho dormito sul lato dx (in caso di fuga sul lato sx ho il muro) prima di andare in vacanza. Di tanto in tanto ho provato ad andare in piscina, ma devo sempre stare attenta a non fare la bracciata completa: non allargare troppo il braccio a rana, non estendere troppo a stile, evitare dorso altrimenti sento uno scatto nella spalla e una fitta tipo coltellata.
Passata l’estate ho ripreso a fare qualche volta gli esercizi, ma senza grande entusiasmo visto la scarsità di progressi. Poi ho deciso di provare in palestra: mi sono confrontata con l’istruttore, abbiamo provato una serie di esercizi utili per rinforzare il trapezio (che era lo scopo anche degli esercizi fatti a casa), lavorando senza dolore, con pesi molto lievi. Sono tre mesi che insisto e anche questo tentativo non ha portato i miglioramenti sperati, a parte elevare il braccio fino a 180° ed abdurlo fino a 90° senza dolore.
Se appoggio il braccio piegato si scatena il dolore in più sedi: anteriore, laterale sotto acromion e retro spalla. Alzare il braccio flesso o cercare di prendere qualcosa che si trova alle spalle è una sofferenza. Se non mi appoggio completamente sulla spalla, riesco a dormirci su, ma poi faccio fatica anche a tirare su la tapparella. Tutti questi problemi sono comparsi dopo una caduta sul gomito a braccio piegato, prima la sintomatologia presubilmente causata dalle microcalcificazioni era diversa. Si sta insinuando il sospetto di una slap lesion: potrebbe essere? Ho parlato con l’ortopedico che mi aveva visitato prima della caduta e mi ha indirizzata al centro regionale di riferimento: è “solo” a 200km da casa e potrei anche pensare di andarci, ma RMN e TAC sono antecedenti alla caduta e quindi, credo, poco utili visto che non evidenziavano niente all’epoca. Se vado, vorrei almeno avere degli esami recenti e risparmiarmi un giretto da 400km e 5 ore di viaggio. E’ vero che in caso di sospetta slap lesion, sarebbe meglio la RMN con il mezzo di contrasto? Grazie!!
Cordiali saluti