Nucleoplastica per ernie cervicali multilivello.

Gentili Dottori,sono un avvocatessa di 40 anni,che a seguito di disagi cervicali protratti ormai da 3 mesi,si è sottoposta a RNM con il seguente esito:Verticalizzazione della fisiologica lordosi cervicale con minima tendenza all'inversione cifotica della curva e fulcro in C4-C5.
Buon allineamento dei somi vertebrali che non presentano fenomeni di listesi.Disidratazione discale in tutto il tratto esaminato con riduzione di ampiezza degli spazi intersomatici più evidente a livello C4-C5 e C5-C6.Conservata l'altezza dei somi vertebrali.A livello C3-C4 si apprezza una protrusione discale ad ampio raggio che impronta lo spazio subaracnoideo anteriore maggiormente in sede paramediana destra e impegna parzialmente i formami di coniugazione bilateralmente.A livello C4-C5 si apprezza una marcata protrusione discale ad ampio raggio con iniziale componente erniaria paramediana sinistra e impegno di entrambi i forami di coniugazione maggiormente del sinistro con potenziale conflitto radicolare.Marcata protrusione discale ad ampio raggio si apprezza anche a livello C5-C6 con iniziale componente erniaria paramediana-intraforaminale destra che impronta il profilo anteriore del sacco durale.Non alterazione di segnale della corda midollare.Ho eseguito altresì una elettromiografia degli arti superiori che ha rilevato segni di sofferenza neurogena di media entità in prevalenza a livello delle radici C5-C6 di destra senza evidenza di denervazione in atto dei muscoli esplorati.PEM e PES nei limiti della norma.Il corredo sintomatologico è mutato nel tempo,ha esordito inizialmente con forte dolore cervicale,cefalea e parestesie accompagnate da dolore principalmente sul braccio destro e in misura minore anche al sinistro con sensazioni di scosse lungo la schiena in zona scapolare,insieme a fastidi,tipo punture di spillo,su ambo le mani.Ora,a distanza di 3 mesi,il dolore in zona cervicale si è leggermente attenuato,ma il problema più evidente resta la perdita della tonicità muscolare riguardante i muscoli del collo,spalle,pettorali,bicipite e tricipite destro e parzialmente anche del sinistro con senso di pesantezza di entrambe le braccia.La mano destra è come intorpidita,mentre sulla sinistra permangono sporadici formicolii.Nonostante i potenziali evocati risultino negativi avverto parestesie anche agli arti inferiori con torpore che si alterna a rigidità principalmente sulla gamba destra.Le terapie farmacologiche approntate fino ad ora (bentelan/fans/kolibri e ora Lyrica e Nicetile) non hanno sortito i risultati sperati.Così mi sono rivolta ad un neurochirurgo il quale mi ha proposto un intervento di nucleoplastica con coblazione.Vi chiedo se questo tipo di intervento è in grado di decomprimere le radici coinvolte dal prolasso discale.Quali margini di efficacia ci sono al fine di riacquistare una qualità di vita quantomeno accettabile e il fatto che io accusi rigidità alle gambe può dipendere dall'ernia C5-C6 che impronta il sacco durale.
Vi ringrazio cordialmente.
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Dr. Giovanni Migliaccio Neurochirurgo 13,7k 398 94
Gentile avvocatessa,
a distanza non è per nulla semplice orientarsi in una diagnosi e di conseguenza ancor meno prospettare una indicazione chirurgica ed eventualmente con quale tecnica.

Intuitivamente ho qualche riserva sulla tecnica chirurgica che Le hanno proposto sia per la sede che per la morfologia delle ernie discali.
Tale tecnica, ammeso che sia indicata, non è priva di rischi, spesso maggiori dell'intervento tradizionale a cielo aperto.

Infatti la coblazione riduce la consistenza del disco ma non lo asporta e può esporre più facilmente a recidive attraverso il tramite dello strumento usato.

Con tale tecnica non si ha il controllo del campo operatorio, il che può far sfuggire eventuali lesioni vascolari che dovessero verificarsi durante il percorso dello strumento per raggiungere dalla cute lo spazio discale interposto fra due corpi vertebrali.

Al di là di queste problematiche tecniche, i sintomi da Lei riferiti possono non essere del tutto attribuibili alle protrusioni discali, ma anche, o in parte, ad alterazioni ossee e legamentose nella medesima sede.

Infine (e questo lo si può stabilire solo con l'esame clinico) se i disturbi agli arti inferiori non sono etiologicamente riferibili a una patologia lombo-sacrale, possono essere anch'essi l'epifenomeno della patologia discale cervicale anche se i PESS e PEM risultano negativi, in quanto le fibre nervose contenute nel midollo spinale, attualmente, non sono interessate da una significatica mielo-compressione.

Tutto questo, gentile avvocato, va considerato come un parere del tutto generico in assenza di un accurato esame clinico oggettivo e di una valutazione sia delle immagini degli esami eseguiti (ed eventualemte da eseguire) che di un inquadramento clinico generale.

Disponibile per eventuali ulteriori chiarimenti, invio cordiali saluti


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Utente
Utente
Gentile Dott. Migliaccio,
la ringrazio per la sua puntuale ed esaustiva spiegazione. Pur con tutti i limiti di una consulenza online, di cui sono pienamente consapevole, è riuscito ad illuminarmi efficacemente sul quadro clinico della mia situazione.
Le dirò, l'opzione della nucleoplastica con coblazione propostami dal neurochirurgo consultato nasce dal fatto che egli non se la sente di eseguire un intervento "più cruento" come la discectomia con fusione in un paziente come me, che non riporta gravi deficit neurologici (confermati da esame neurologico) nè danni midollari.
A suo dire, trattandosi "solo" di protrusioni ove non vi sarebbe rottura dell'anulus ( confermato dalla RM) non vi sarebbe indicazione all'intervento a cielo aperto.
Inoltre, mi spiegava, intervenendo con una fusione su i due livelli consecutiv incriminati, ovvero il C4-C5 e il C5- C6 si determinerebbe un blocco articolare del collo e un ulteriore aggravio sui restanti dischi già, nel mio caso, interessati da fenomeni degenerativi ( il C3-C4).
Ora le chiedo se gentilmente può darmi ulteriori delucidazioni in merito a queste incognite prospettatemi.
Le rinnovo cordialmente i saluti.
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Dr. Giovanni Migliaccio Neurochirurgo 13,7k 398 94
Gentile avvocatessa,

la discectomia con innesto di cage provoca il " blocco" delle due vertebre adiacenti, non certo di tutta la colonna cervicale, quindi i movimenti fisiologici del rachide cervicale non vengono compromessi.
Certo un minimo rischio di "aggravio" su i restanti dischi teoricamente c'è, parlandosi in tale caso di sindrome giunzionale che comunque non è frequente.

Ma come in molte cose della vita, bisogna valutare rischi e benefici e, a mio parere, questi ultimi sono ben maggiori in un intervento a cielo aperto.
Il problema invece va spostato sulla reale indicazione all'intervento chirurgico ( a prescindere dalle tecniche possibili).

Io ritengo che non sono solo i segni RM di rottura dell'anulus a porre indicazione chirurgica, ma (e soprattutto) quelli clinici sia oggettivi che soggettivi che, però, bisogna saper bene ricercare e interpretare.

Lei riferisce questi sintomi: < dolore cervicale, cefalea e parestesie accompagnate da dolore principalmente sul braccio destro e in misura minore anche al sinistro con sensazioni di scosse lungo la schiena..> che sono l'espressione di una discopatia e, in particolare, la sensazione di scossa elettrica è segno di irritazione midollare.

I < fastidi, tipo punture di spillo, su ambo le mani.> invece sono segni di alterata sensibilità (iperestesie, disestesie) dovuti a una irritazione radicolare.

e poi <il problema più evidente resta la perdita della tonicità muscolare riguardante i muscoli del collo, spalle, pettorali, bicipite e tricipite destro e parzialmente anche del sinistro con senso di pesantezza di entrambe le braccia. La mano destra è come intorpidita, mentre sulla sinistra permangono sporadici formicolii >

Tutti questi sintomi che Lei ha descritto così bene (ma che vanno attentamente valutati attraverso un serio esame clinico prima di ogni decisione terapeutica) sono di una paziente che invece RIPORTA deficit neurologici se non gravi, quanto meno importanti .
Ma, come mi pare di aver accennato, non bisogna attendere la paralisi di un arto per intervenire chirurgicamente.

Mi preme precisare che non Le sto dando una indicazione chirurgica perché (ma solo dopo un accurato studio del Suo caso) la Sua sintomatologia potrebbe essere risolutivamente trattata da un buon Fisiatra esperto in Medicina Manuale. Ma badi bene: Medico, non Chiropratico.

Spero di esser riuscito a dare le delucidazioni richieste e comunque resto a Sua disposizione.

Cordialmente


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Utente
Utente
Egregio Dottor Migliaccio,
La ringrazio ancora per la celerità e completezza della sua spiegazione.
Questa sera ho eseguito un altro consulto neurochirurgico presso un professionista della mia città che mi ha confermato le sue medesime tesi sia in merito all'esistenza di un danno neurologico già in atto, seppur minimo, (dalla visita si evidenzia lieve ipostenia al As dx, deficit del muscolo bicipite dx nella prova contro resistenza, lieve iporeflessia tricipitale dx) , sia le sue medesime perplessità in merito all'intervento per via percutanea.
Il livello incriminato, il C5-C6, sembrerebbe afflitto da ernia contenuta intraforaminale dx che, a detta di quest'ultimo professionista, difficilmente riuscirebbe ad essere raggiunta e conseguentenente a" riassorbirsi" (mi perdoni se lo esprimo in termini profani così com'è il mio lessico in materia) attraverso una nucleoplastica.
Il consiglio che mi ha dato è di tentare un protocollo riabilitativo presso suo fisioterapista di fiducia a base di ginnastica posturale e massaggi decontratturanti per il tempo di un mese circa. Se poi quest'ultimo tentativo conservativo dovesse fallire, allora non vi sarebbe altra via che intraprendere il classico intervento a cielo aperto sul solo tratto incriminato risultato positivo all'esame elettromiografico ( C5- C6) riservando di monitorare nel tempo i restanti livelli.
Per la verità, le confesso che non nutro molte speranza sull'efficacia delle pratiche fisioterapiche nel mio caso, giacchè mi sembra di intuire sia già significativamente compromesso. Ma poiché tentar non nuoce mi riserverò anche quest'ultimo esperimento.
La ringrazio ancora per il prezioso consulto e la saluto cordialmente.
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Dr. Giovanni Migliaccio Neurochirurgo 13,7k 398 94
Gentile avvocatessa,
le manipolazioni a livello cervicale in presenza di dischi più o meno protrusi, sono da evitare perché possono creare danni importanti.
Io mi occupo anche di medicina legale e proprio in questi giorni (ecco perché anche ora sono al PC) sto valutando un caso di una paziente che ha subito gravi lesioni a seguito di trattamenti chiropratici sulla colonna cervicale.

In ogni caso deve essere un Medico specialista in Ortopedia o in Fisiatria e Medicina Manuale, che non ha nulla a che vedere con la Chiropratica e i Chiropratici, a valutare rischi e benefici di un tale approccio terapeutico.

Cordialmente
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Utente
Utente
Grazie Dottor Migliaccio per la premurosa precisazione.
In verità non si tratterebbe di un chiropratico ma di un dottore fisioterapista di fiducia del neurochirurgo. Dovrei eseguire ginnastica posturale metodo Mezieres e massaggi decontratturanti.
Ma francamente non credo molto che possa tutto ciò avere qualche efficacia per le mie ernie. Del resto se una nucleoplastica, che bene o male, è pur sempre un intervento chirurgico all'interno della zona afflitta viene bocciata perché incapace di riassorbire la porzione prolassata, non vedo come possa riuscirci un pò di ginnastica e qualche massaggio. Poi , come Lei ha ben suggerito, diffido da manipolazioni ulteriori sulla cervicale che è già abbastanza dolente di suo.
So che non avrò altra via se non quella chirurgica e ciò mi dispiace non poco visto che prima che subentrasse questo problema, non solo ero una persona clinicamente sana ma anche fisicamente perfetta. Il mio unico vizio era di andare in palestra, e probabilmente mi è stato fatale.
Mi permetto di rubarle ancora del tempo per una ulteriore domanda. Ieri il neurochirurgo mi spiegava, come ha già fatto anche Lei, che i rischi maggiori della nucleoplastica sono correlati al momento dell'introduzione dell'ago, poiché il chirurgo non avendo piena visione del campo operatorio potrebbe toccare zone molto delicate come nervo vago, faringe, tiroide.
Le chiedo quindi, se ciò malauguratamente dovesse accadere quali danni clinici si verificherebbero a carico del paziente? Potrebbero comprometterne la salute in maniera addirittura irreversibile?
E lo stesso rischio non c'è anche nell'intervento a cielo aperto? Ho sentito di persone che hanno accusato problemi di fonazione e di deglutizione per mesi.
La ringrazio ancora per la sua cortese attenzione e le porgo distinti saluti.

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Dr. Giovanni Migliaccio Neurochirurgo 13,7k 398 94
Gentile avvocatessa,
sono ancora alle prese col dimostrare l'imperizia del chiropratico e perciò ho la possibilità di risponderLe in tempo reale.

Con l'intervento per via percutanea (a cielo chiuso), ammesso che sia indicato, ci sono i rischi di ledere non tanto faringe e tiroide, quanto l'arteria carotide o suoi rami che posso attraversare il tragitto della "sonda".
Questa evenienza può passare inosservata al chirurgo perché si verificherebbe al di fuori dei confini della sonda.
In questi casi sarà necessario effettuare un intervento a cielo aperto per emendare l'emostasi.

A cielo aperto ciò è difficile che si verifichi perché il chirurgo, pur usando il microscopio operatorio (e proprio per questo) ha la visione magnificata dell'intero campo chirurgico e quindi può controllare le eventuali fonti di sanguinamento e provvedervi all'istante, così come le rarissime lesioni alla tiroide o all'esofago

Per quanto riguarda i problemi di fonazione (per fortuna alquanto rari) essi dipendono da una irritazione/contusione dovuta alla applicazione delle necessarie valve distrattrici da applicare sia sul cosiddetto fascio vascolo-nervoso in cui è contenuto il nervo ricorrente deputato alla corda vocale omolaterale sia sul pacchetto viscerale (esofago e trachea) per essere allontanati dal campo chirurgico e consentire il passaggio degli strumenti per accedere allo spazio discale.

Tale evenienza è prevedibile, ma non prevenibile poiché il suddetto nervo non può essere isolato e allontanato per evitare la possibile compressione.
Vi sono delle accortezze che vanno adottate come allentare, periodicamente durante le fasi chirurgiche, la tensione delle valve, ma nonostante ciò, il danno si può ugualmente instaurare.

Nella stragrande maggioranza il danno è reversibile e comporta una afonia di un paio di settimane più o meno.

In buona sostanza è preferibile rischiare una afonia che una emorragia dalle possibili e gravissime conseguenze.

Sempre disponibile, Le auguro una buona domenica

[#8]
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Utente
Utente
Le sue spiegazioni sono sempre accurate ed esaustive Dottore. La ringrazio per questa ulteriore risposta e le confesso il mio rammarico di non essere a Milano, altrimenti non avrei avuto esitazioni ad affidarmi a Lei.
Se non sarà per Lei un disturbo, mi riserverò di tenerLa aggiornato sull'evoluzione della situazione.
La saluto cordialmente e Le auguro una buona domenica.
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Dr. Giovanni Migliaccio Neurochirurgo 13,7k 398 94
Gentile avvocatessa,
La ringrazio della fiducia e di sapere che si affiderebbe a me, il che mi lusinga e gratifica non poco.
Lei, come tutti, ha il diritto di fare le Sue scelte .
Seppur lungi da me è l'intenzione di sollecitare queste nei miei confronti, bisogna pur constatare che oggettivamente Milano è a sole 2 ore di treno da Roma

Resto volentieri in attesa di Sue notizie

Di nuovo buona domenica
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Utente
Utente
Lei ha pur ragione Egregio Dottore, le assicuro che se non fosse per la mia gamba dx che mi rende assai difficoltosa la deambulazione, non avrei avuto remore a prendere il primo volo per Milano.
Che poi, ironia della sorte, non sembrano esserci discopatie in zona lombo- sacrale e dunque è ancora più misteriosa la causa di questa crescente infermità che mi sta procurando anche diverse assenze sul lavoro.
Consideri che attualmente non riesco neppure a guidare e sono costretta a muovermi in taxi per recarmi a visita presso i professionisti finora consultati.
Spero che l'eventuale operazione possa darmi sollievo anche su questo versante.
Le rinnovo i più cordiali saluti.
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Dr. Giovanni Migliaccio Neurochirurgo 13,7k 398 94
Io veramente mi riferivo al viaggio in treno. Con l'aereo si impiega molto più tempo.

Bisogna essere certi che il disturbo riferito all'arto inferiore dipende da una sofferenza midollare.

Come mi pare di aver accennato, i sintomi a un arto superiore o inferiore non necessariamente sono dovuti a un'ernia discale. Vi sono altre affezioni della colonna che mimano la patologia discale.

Clinicamente è doverosa la diagnosi differenziale.

Cordialmente
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Utente
Utente
Gentile Dottor Migliaccio,
Le confermo che se fossi in condizioni di viaggiare, indipendentemente dal mezzo, non avrei avuto alcuna esitazione a giungere da Lei. Forse due mesi or sono sarebbe stato possibile ma ora è pressoché improbabile, purtroppo.
Come Le dicevo la situazione delle gambe resta inspiegabile seppur connessa con il problema cervicale a detta di chi mi ha visitata. Non sembrerebbe esserci danno midollare dal referto della RM e confermato da PEM e PES negativi. L'ulteriore RM lombo-sacrale è anch'essa negativa, non vi sarebbero formazioni osteofitarie, nè problemi vascolari. Eppure la famosa "scossa" che avverto lungo la schiena ( specie inclinando il capo verso il basso) sembra come ripercuotersi fino al sacro e lungo gli arti inferiori.
Ho anche chiesto se ciò potesse dipendere dall'ernia C5- C6 in base alla sua collocazione ( intraforaminale improntante il sacco durale) ma mi è stato risposto di no.
Dall'ultima visita risulta che io abbia assunto una posizione antalgica di tipo cifotico con fulcro su C6 e a detta del neurochirurgo potrebbe essere questa errata postura inconsapevolmente protratta per mesi l'origine della rigidità della gamba dx, ma francamente Le dirò è ancora tutto molto ipotetico.
La ringrazio per il suo vivo interessamento e Le auguro una buona giornata.
Cordialmente
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Dr. Giovanni Migliaccio Neurochirurgo 13,7k 398 94
Gentile avvocatessa,
La ringrazio della fiducia e, come Le ho detto, sarei lusingato di prenderLa in cura, ma a Roma certo non mancano validi neurochirurghi.

Non ho ben compreso se i sintomi alla gamba destra consistono in dolore tipo sciatica e/ o in deficit funzionali come per esempio da ridotta forza muscolare in uno o più distretti muscolari.
Per rigidità della gamba cosa intende? Che non riesce a muoverla, a piegare il ginocchio, il piede?

In ogni caso tali sintomi non possono essere dovuti alla tendenza in cifosi della colonna cervicale che comunque andrà corretta.

La sensazione di scossa elettrica che avverte è conosciuta in semeiotica neurologica come segno di Lhermitte e rappresenta una irritazione del midollo spinale.
E' possibile quindi che la cifosi con fulcro in C6 nel momento in cui flette il capo, "portando" la vertebra ad avvicinarsi al midollo, lo irriti provocando quella sensazione di scossa elettrica.

Questo spiegherebbe la negatività dei PESS e PEM, in quanto l'irritazione/compressione midollare non è costante.

Le auguro di risolvere al più presto tale situazione.
Se crede, per un migliore e più diretto scambio di notizie, può anche contattarmi telefonicamente.

Buona Giornata

[#14]
dopo
Utente
Utente
La ringrazio Dottore per l'ulteriore esaustiva spiegazione e gentile disponibilità.
In effetti il problema non è inquadrabile come una sciatica, bensì ha esordito come formicolio tipo punture d'ago sotto le piante dei piedi e via via diventato progressivamente intorpidimento e rigidità intesa come contrazione muscolare degli arti inferiori, principalmente la dx.
È un fenomeno identico a quanto è avvenuto per il braccio dx ( quello maggiormente interessato dalla compressione erniaria).
Quest'ultimo esordì con parestesie associate a dolore, poi irrigidimento del bicipite ed ora una lieve perdita di forza verificata anche dall'ultima visita neurochirurgica, tanto che lo stesso professionista è rimasto sorpreso dalla potenza complessiva di quest'ernia, seppur di piccole dimensioni.
Credo sia plausibile che si tratti di una irritazione midollare come da Lei teorizzato, non so se a questo punto fosse opportuno eseguire anche una EMG degli arti inferiori al fine di avere ulteriori informazioni in merito.
Sarò ben lieta di "disturbarla" telefonicamente Dottore, la ringrazio ancora per la sua squisita disponibilità.
Cordiali saluti.
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Dr. Giovanni Migliaccio Neurochirurgo 13,7k 398 94
Gentile avvocatessa,
credo che l'EMG non sia necessaria, ma l'eventuale indicazione deve scaturire dall'esame clinico.
Essendo la sintomatologia, in prevalenza, unilateralmente agli arti di destra, sembrerebbe un dato molto suggestivo di irritazione del midollo spinale in sede cervicale.

Una buona serata e non si preoccupi di "disturbare".
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dopo
Utente
Utente
Buongiorno Gentile Dottor Migliaccio,

Le scrivo a distanza di qualche settimana dal nostro pregresso piacevole interscambio per comunicarle che venerdì 3 febbraio eseguirò l'intervento di discectomia per via anteriore con inserimento di cages.

Avrei preferito evitare la cosiddetta "fusione" ovviando con delle protesi tipo Bryan al fine di rendere il decorso post operatorio più agevole e scongiurare la possibilità di sovraccarico funzionale dei restanti dischi ( specialmente il c3 c4 già interessato da protrusione) ma il neurochirurgo che si appresta ad operarmi mi ha sconsigliata giacchè, a suo dire, su erniazioni su due livelli consecutivi come nel mio caso le protesi non sarebbero propriamente indicate.

Al di là di questi ulteriori dettagli e in considerazione della premurosa disponibilità dimostrata in questa sede verso la chiarificazione della mia problematica ci tenevo ad informarla.

La ringrazio ancora per le preziose delucidazioni e la saluto cordialmente.

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Dr. Giovanni Migliaccio Neurochirurgo 13,7k 398 94
Gentile avvocatessa,
La ringrazio di avermi informato.
Cordialità ed auguri di pronta guarigione

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