Utente 383XXX
Sono il papà di una bambina di 11 anni che da un mese é ricoverata con la diagnosi di anoressia.
Avrei mille domande da fare, ma mi limito a chiedere chiarimenti in merito alla terapia farmacologica somministrata. Da inizio ricovero prende Aloperidolo e da due giorni le è stato aggiunto dopo richiesta ns. consenso il Risperdol 0,25 mg. La mia domanda è sull'opportunita di usare quest'ultimo farmaco, e soprattutto in concomitanza con l'altrogg. Ci possono essere delle controindicazioni e conseguenze all'uso di questi farmaci in eta pediatrica e qual'é un tempo rqgionevole da non oltrepassare per il loro uso??

[#1] dopo  
Dr. Alex Aleksey Gukov

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Gentile Signore,

Lei scrive:

<< .. Da inizio ricovero prende Aloperidolo e da due giorni le è stato aggiunto dopo richiesta ns. consenso il Risperdol 0,25 mg. La mia domanda è sull'opportunita di usare quest'ultimo farmaco, e soprattutto in concomitanza con l'altro ..>>

- Anche il primo farmaco doveva essere somministrato con il vostro consenso (come genitori), e questo vale per qualsiasi farmaco, procedura o intervento finché la ragazza è minorenne ed è sotto la vostra potestà. Salvo i casi di vera emergenza.

- Entrambi i farmaci fanno parte della stessa classe farmacologica (farmaci antipsicotici), solo che il Risperdal è un farmaco più moderno, a bassi dosaggi presenta meno effetti collaterali, e mi azzardo di ipotizzare che vogliono sostituire il primo farmaco con il secondo. Ma bisogna chiedere ai medici di reparto quali sono i progetti precisi, senza stare noi qui ad indovinare.

Per quanto riguarda l'opportunità d'uso di tali farmaci, bisogna chiederlo ai medici che seguono la Sua figlia in reparto e al neuropsichiatra del consultorio (se la ragazza è seguita anche ambulatorialmente).

Dipende dal caso clinico individuale. Nell'anoressia talvolta possono essere presenti anche le convinzioni (sul proprio corpo) al limite con il delirio, oppure lo stato mentale può essere compromesso su base metabolica al punto di presentare stati confusionali; oppure, talvolta, l'anoressia può essere un epifenomeno di un disturbo psicotico, di umore, o può essere associata ad alterazioni della condotta. In alcuni di questi casi gli antipsicotici (come alloperidolo o risperdal) possono essere utili.

Ma inoltre, più banalmente, a prescindere dalla presenza o meno di tutte queste situazioni particolari, l'antipsicotico come il Risperdal potrebbe essere utilizzato per invogliare l'appetito, anche a dosaggi molto bassi. In tal senso, potrebbe essere più efficace rispetto all'Alloperidolo.

A questo aggiungo che, nonostante i possibili effetti collaterali (soprattutto neurologici, i quali sono però dose-dipendenti e dipendenti dalla durata d'uso), i farmaci antipsicotici possono essere più sicuri dal punto di vista dell'effetto a livello clinico (del controllo dei sintomi della malattia) in età pediatrica rispetto ad alcune altre categorie degli psicofarmaci. Poi, la dose di Risperdal è abbastanza bassa. Non so quale è la dose somministrata di Aloperidolo.

Per quanto riguarda la durata del trattamento, non esiste la durata "standard". Come la dose, deve essere la minima indispensabile, ma sufficiente (e sufficientemente duratura) per ottenere effetto desiderato e per evitare le ricadute. Chi lo decide è lo specialista curante, monitorando il caso dopo il ricovero, ed io spero, che avete o chiederete di avere uno specialista neuropsichiatra che possa seguire la vostra figlia stabilmente.

Preciso che non si tratta di un trattamento "standard" per anoressia o per stimolare l'appetito; ma è un uso "off-label" del farmaco (ovvero, clinicamente l'efficacia è dimostrata, ma non è presente nelle indicazioni ufficiali), e, penso, che è anche per tale motivo che vi hanno chiesto il consenso.

L'anoressia non ha in realtà un "trattamento standard" a livello psicofarmacologico: a secondo del caso, possono richiedersi diverse categorie di cure.

Ma anche se fosse ufficialmente indicato (e, senza conoscere bene il quadro clinico, come i vostri medici, non posso dire sì o no) - sia il primo che il secondo farmaco - nell'età pediatrica non è comunque la regola "standard" ricorrere in primo luogo ai farmaci (in generale), e se i medici lo fanno, allora i motivi e le aspettative, le pro- e contro- vengono spiegate bene ai genitori. E dunque, è l'obbligo sia dei medici di darvi le rispettive spiegazioni, sia il vostro - chiederle ai medici di reparto.

Quello che è sicuro è che non si tratta di un caso "di routine", "standard", ma la situazione clinica ha dovuto essere abbastanza grave, perché ha richiesto il ricovero. Dunque, la necessità di ricorrere anche ai farmaci è "più vicina", più giustificabile. Ma quali sono le esatte motivazioni e le aspettative, a cosa serve quello o quell'altro farmaco, ecc. - deve essere spiegato bene dai medici che li prescrivono.

Tutto quello che ho scritto sopra sono le ipotesi di massima, le riflessioni in generale, e non sono la risposta esatta alla vostra domanda che riguarda il caso concreto.

Non mi sorprende l'uso di questi farmaci, anche in una bambina, se questa bambina è nelle gravi condizioni psicopatologiche.

Mi sorprende che è stato chiesto e firmato il consenso senza che le questioni (sicuramente importanti) sulle quali Lei domanda siano state chiarite coi rispettivi medici.
Dr. Alex Aleksey Gukov

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[#2] dopo  
Utente 383XXX

Grazie per la risposta cosí analitica e dettagliata, presumo che abbia parecchia esperienza in questa materia. Mi hanno detto che al Gaslini ci sia un ottimo centro per i disturbi alimentari, lei lo conosce? Confermo tutto quanto nella sua risposta, la situazione era grave al ricovero il suo bmi era circa 12 e pesava 21,7 kg. adesso pesa ciirca 1 kg. in piu. Ci siamo quindi chiesti se un incremento cosi minimo sia sufficiente chiedendo un incontro col nutrizionista, poiche è alimentata pressochè col sondino, alternata con qualche integratore e mousse, ma non siamo riusciti. La situazione psichica è anche abbastanza critica, permangono quasi inalterate le ossessioni sul movimento, l'umore è leggermente migliorato. Confermo le intenzioni dei medici di ridurre gradualmente l'Aloperidolo per poi somministrare solo il Risperdol aumentandone le dosi. Dal punto di vista psicologico l'altro giorno ha visto per la prima volta lo psicologo ma solo per un quarto d'ora.Secondo la sua esperienza, si potrebbe fare qualcos'altro o avrebbe dei suggerimenti da indicare? Mi rimangono comunque tante questioni di cui non mi do spiegazioni, se solo penso a mia figlia un'anno fa. Per non parlare della prevenzione che è stata pressochè nulla. Se tante responsabilità abbiamo noi come genitori, mi lasci dire altrettante ne hanno il pediatra, la scuola, l'asl di zona e tutti gli organi preposti a tale prevenzione se è vero che questo problema è in forte aumento soprattutto nella fascia preadolescenziale. Grazie in anticipo per la sua attenzione.

[#3] dopo  
Dr. Alex Aleksey Gukov

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<<..presumo che abbia parecchia esperienza in questa materia..>>
- in realtà non è l mio ambito, strettamente parlando. Come, credo, ogni psichiatra, ho visto diversi casi di anoressia, spesso nelle ragazze molto giovani, e conosco la malattia. Inoltre, ultimamente mi capita di lavorare anche in ambito di psichiatria pediatrica. Tuttavia, al giorno d'oggi, l'ambito dei disturbi di alimentazione è ultraspecialistico, nel quale alcuni psichiatri o neuropsichiatri si specializzano particolarmente, ma io non ho scelto questa strada.

<<..Mi hanno detto che al Gaslini ci sia un ottimo centro per i disturbi alimentari, lei lo conosce?..>>

Conosco l'Ospedale Gaslini, ma non in maniera particolare loro centro per i disturbi di alimentazione, però Lei può infirmarsi. Comunque, vi consiglio prima di tutto vedere se potete essere seguiti bene a Torino. Probabilmente, la vostra impressione è stata condizionata da una disponibilità di attenzione limitata verso di voi da parte dei medici; ma non bisogna fermarsi alla prima impressione. Già bene che sono riusciti a fermare e ad invertire la tendenza della perdita del peso. L'ospedale possiede sicuramente di molte risorse (come anche lo psicologo), ma in questo momento sono più importanti le condizioni generali fisiche. Riprovate a cercare il contatto con i medici, magari potete chiedere l'appuntamento con il primario del reparto.

Importante, secondo me, è che, sebbene alla persona anoressica talvolta può essere salvata la vita con le cure opportune in regime di ricovero, l'anoressia rimane spesso una malattia cronica, con ricadute, e non si può pensare a curarla solo con i ricoveri. Serve un percorso ambulatoriale, nel quale si lavora anche con i genitori. Dunque, vi consiglio di rivolgersi al Consultorio di Neuropsichiatra Infantile della vostra zona, prima voi stessi; provate magari già durante il ricovero.

<<..Se tante responsabilità abbiamo noi come genitori, mi lasci dire altrettante ne hanno il pediatra, la scuola, l'asl di zona e tutti gli organi preposti a tale prevenzione se è vero che questo problema è in forte aumento soprattutto nella fascia preadolescenziale..>>

- Sicuramente Lei può dirlo, e posso anche concordare che il funzionamento degli "organi preposti" è spesso lontano dall'ottimale anche negli altri ambito, ma non sono d'accordo con Lei sui punti essenziali che Lei solleva:

prima di tutto le responsabilità degli "organi preposti" non può essere paragonata con la responsabilità e con il ruolo dei genitori; i genitori della vostra bambina siete voi, e questo comporta un ruolo unico che non può essere compensato con l'istituzione, a prescindere se si è in un paese dove l'istituzione funziona bene o male.

(fra parentesi: i disturbi di alimentazione su base psichica negli ultimi decadi sono stati effettivamente in crescita, ma non in tutto il mondo, bensì proprio nei paesi più "sviluppati", dove il sistema sembra di offrire un livello di servizi più alto, e dove la realizzazione del benessere materiale e dell'assistenza sono un'arma a doppio taglio);

la seconda cosa è che leggo un vissuto di responsabilizzazione e forse di colpa nelle Sue parole..., il che non è un atteggiamento ottimale. Come ho scritto, è la responsabilità sia dei medici curanti di darvi le spiegazioni, sia di voi, dei genitori, di chiedere e ricevere le spiegazioni su come è seguita la vostra figlia; ma non bisogna cercare i colpevoli della malattia della vostra figlia, cercare i colpevoli o sentirsi (o non voler sentirsi) colpevoli di quello che è successo. Perché tale atteggiamento porta sulla strada sbagliata. Nei primi mesi, anni della vita del bambino è veramente la nostra responsabilità procurare il cibo a lui, badare che l'alimentazione sia sana ecc.; ma da una certa età in poi non possiamo più tenere questo aspetto sotto controllo, perché, sebbene la ragazza non è ancora maggiorenne legalmente, è già abbastanza autonoma e non si può dettarla se deve mangiare o no e che cosa. Piuttosto ha gli altri bisogni, nuovi, spesso sottovalutati, che non riguardano l'ambito di alimentazione. Quali sono questi nuovi bisogni (di autoaffermazione, di indipendenza, di apprezzamento da parte del gruppo dei coetanei, del contrastare la paura legata ai cambiamenti ormonali e corporei all'età di maturità sessuale; della protesta; dell'affetto; ecc.) è un ambito troppo ampio e complesso, e non è stata la mia intenzione scrivervi un libro, ma è importante sottolineare che i genitori non possono essere onnipotenti nel soddisfare tutti questi bisogni, possono piuttosto cercare ad assumere un atteggiamento ottimale per facilitare alla bambina ad affrontarli. Invece, la tendenza ad assumere un ruolo più dominante più facilmente porta al conflitto che può esprimersi anche nell'ambito di alimentazione, e dove la bambina può dimostrare (non solo a voi, ma a tutti) che lei è capace a tenere la propria "linea". Il tema è troppo complesso (e ha senso che Lei ha tante domande; e avrebbe senso magari rivolgersi ad uno psicologo specializzato nei disturbi di alimentazione prima voi, i genitori, per porre le vostre domande), ma le idee di colpa, di responsabilità o di controllo totale non sono le reazioni ottimali, possono favorire il circolo vizioso della malattia.

<<..Secondo la sua esperienza, si potrebbe fare qualcos'altro o avrebbe dei suggerimenti da indicare?..>>

- Appunto, quello che ho appena scritto prima: cercare di parlare prima voi stessi con lo psicologo, porre a lui le vostre domande. Sebbene non bisogna pensarsi onnipotenti (o impotenti) ecc., i ruolo e l'atteggiamento del genitore è sicuramente molto importante nel clima emotivo-relazionale della bambina (il clima che è, a sua volta, è un terreno di salute o di malattia psichica). Anzi, nei bambini piccoli il lavoro psicoterapeutico ottimale si svolge, lavorando con i genitori, perché, praticamente, il genitore è lo psicoterapeuta migliore per il proprio bambino, ma deve essere aiutato in tale compito. La vostra figlia non è più "piccola", e sicuramente è importante il dialogo fra lei e la psicologa e che lei abbia un proprio spazio individuale nella relazione terapeutica con lo specialista psicologo; ma ... rimane anche il ruolo del genitore (che è bene che si fa aiutare dallo psicologo nel capire il proprio ruolo ottimale), ed inoltre, il genitore, in una situazione come la vostra, può essere più consapevole, più motivato alla soluzione del problema, nel mentre la bambina è ancora nella fase nella quale può avere anche le difficoltà a sostenere la concentrazione sufficiente per affrontare i colloqui più lunghi.


Dr. Alex Aleksey Gukov

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[#4] dopo  
Dr. Rosamaria Bruni

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Gentile papa' ,


Nella mia esperienza di neuropsichiatra infantile ospedaliera, gli ingressi per anoressia sono frequenti.

E' vero che non esiste una terapia standard, pero e' vero che normalmente
i farmaci pu utilizzati sono IRSS e Neurolettic a parte un regime ipercalorico , sondino nasogastrico e una psicoterapia di supporto psicologico.

Nella fase acuta , dovuta alla dispercezione dello schema corporeo, depressione ai profondi meccanismi di rifiuto del cibo, i meccanismi di castrazione e annichilimento, a volte associati a rituali ossessivi e condutte purgative, le psicoterapia ha effetto 0.Non serve. al contrario e' impriscindibile una buona farmacologia e norme strette.

La anoressica presenta normalmente una struttura ipermentale, castradora , perfezionista, e intellettualizza la realtà , riducendo le relazioni faliliari a un elastico in tensione, sfidando le leggi universali per dimostrare la sua superiorità.

Presenta una posizione conflittiva con la madre , adottando una posizione seduttrice e complice con il padre.

La psicoterpaia ha senso nella fase post -acuta, quando indice di massa corporea sia almeno 16 .

Il processo terapeutico e' familiare e individuale, almeno un anno, con risultati molto positivi , ma ogni caso e' un mondo.


Spero di averle dato alcune indicazioni.

Sono a sua disposizione, Saluti





Dr.ssa RosaMaria Bruni
Neuropsichiatra Infantile