Utente 115XXX
Buongiorno gentili dottori,

Vi scrivo per conto di mio suocero, i cui dati sono quelli relativi alla registrazione, il quale ha eseguito una ecografia capo/collo con la seguente diagnosi:

Regolari per dimensioni ed ecostruttura le ghiandole sottomandibolari e parotidi. Trachea in asse. La ghiandola tiroidea risulta nei limiti volumetrici. I margini risultano regolari, non alterazioni di rilievo dell'ecostruttura. In sede laterocervicale destra al di sopra della biforcazione carotidea si riconosce formazione ovalare a contorni pluriciclici con ecostruttura disomgenea ipoecogena con diametro longitudinale di 40 mm, anteroposteriore di 25 mm. Ad un controllo ecocolordoppler presenta vascolarizzazione disomogenea intranodale. La formazione impronta dolcemente lo sternocleido mastoideo. In adiacenza nei piani inferiori alcuni linfonodi di dimensione aumentata, i maggiori di diametro di 15 mm. Alcuni linfonodi in regione laterocervicale controlaterale, il maggiore di diametro attorno al centimetro. La formazione segnalata a destra potrebbe essere compatabile in prima istanza con conglomerato linfonodale.

La valutazione citologica successivamente eseguita ha dato il seguente esito:

Su uno sfondo ematico comprendente piccoli linfociti maturi di verosimile origine linfonodale è presente una ricca componente epiteliale disposta in ampi aggregati. Tali elementi mostrano discrete atipie citocariologiche ed aspetti suggestivi di differenzazione squasmosa (p63 e CK14 +).

Reperto positivo per cellule epiteliali maligne.
Si consiglia di indagare in prima istanza il distretto ORL.

Le analisi del sangue eseguite nel frattempo hanno dato il seguente esito (riporto il range per quelli fuori riferimento)

eritrociti 4,25
emoglobina 142
ematocrito 0,41
mcv 96,5
mch 33,3
rdw-cv 14,4
piastrine 251
leucociti 6,2

neutrofili 3,6
linfociti 1,7
monociti 0,6
eosinofili 0,2
basofili 0,0

p-glucosio 6 4,1 - 5.6
p-urea 2,9
p-creatinina 74
p-acido urico 404
p-colesterolo totale 7,25 <4,9
p-colesterolo HDL 2,2
p-colesterolo LDL 4,36 <3,0
p-trigliceridi 1,44
p-bilirubina totale 20
p-AST 35
p-ALT 24
P-Gamma GT 343 2 - 60
p-PSA 0,8
p-CEA 1,9
p-CA 125 13
p-CA 19.9 2,0

Esame urine completo
colore giallo
aspetto limpido
ph 5,5
glucosio assente
proteine 20 < 15
emoglobina 0
corpi chetonici 0
bilirubina 0
urobilinogeno assente
nitriti assenti
peso specifico 1021

In attesa della visita ORL la prossima settimana, cosi ci possiamo aspettare?

Grazie e buon lavoro.

[#1]  
Dr. Carlo Pastore

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Gentile Utente,

direi che sarebbe opportuno eseguire una TC total body con mezzo di contrasto per verificare lo stato del resto dell'organismo. Indagherei oltre il distretto ORL anche con accuratezza il polmone. Un grande in bocca al lupo

Resto a disposizione

Carlo Pastore
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[#2] dopo  
Utente 115XXX

La ringrazio dott. Pastore.

Oggi mio suocero si è recato da un medico maxillofacciale che, durante una visita sommaria, ha notato un'ulcera sanguinante alla base della lingua ed ipotizzato in quella zona la presenza del tumore.

Ad ogni modo domattina verrà preso in carico in day hospital con le analisi del sangue e dovrà poi sottoporsi nei giorni a seguire ai seguenti accertamenti:

- Tac
- Visita orl
- Gastroscopia
- Ev. risonanza magnetica.

Per quest'ultimo esame ci possono essere controindicazioni dall'aver appena subito un intervento alla cataratta?

Sappiamo che al momento è prematuro parlarne ma se la localizzazione dovresse essere quella, si tratta di un zona sulla quale è complesso intervenire (questo ci è parso di capire durante il colloquio)?

Grazie e buona giornata.

[#3] dopo  
Utente 115XXX

Aggiorno con ulteriori informazioni, oggi ha eseguito la panoramica dentaria ed una fibroscopia alla laringe che non evidenziato ulcere ne tracce di sanguinamenti attuali o pregressi e quindi non è stato necessario eseguire prelievo di materiale. Sabato si sottoporrà alla tac.

[#4]  
Dr. Carlo Pastore

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Ok... diciamo che stiamo procedendo per il meglio... Io non sottovaluterei l'ipotesi polmone. Aggiorniamoci con i nuovi dati.

un caro saluto

Carlo Pastore
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[#5] dopo  
Utente 115XXX

Buongiorno dott. Pastore,

La aggiorno sulla attuale situazione dopo l'esecuzione della Tac e di una fibrogastroscopia. La seconda ha dato esito negativo, la prima ha confermato la presenza dei linfonodi ingrossati nella zona del collo ma il resto degli organi si presentano negativi, polmoni compresi (non abbiamo i referti perchè sono nella cartella presso l'ospedale).

Il medico di riferimento ci ha detto che il tumore non è visibile e potrebbe trattarsi, ma va verificato, di un caso in cui il tumore non è, o non ancora, visibile.

A tale proposito ha evidenziato due percorsi terapeutici entrambi successivi all'esecuzione di una Pet. Nel caso in cui l'esito sia positivo e venga rilevato il tumore si procederà in base alla localizzazione con l'intervento e/o le terapie richieste, se non riuscisse a visualizzarlo si procederà all'intervento di pulizia linfonodale e successive radioterapie.

La ringrazio per l'attenzione e le chiedo se ci può dare una valutazione in merito.

Grazie e buona giornata.

[#6] dopo  
Utente 115XXX

Buonasera dott. Pastore, venerdì mattina eseguiremo la Pet, questa mattina abbiamo fatto la risonanza magnetica che pare non abbia evidenziato nulla di significativo.

Le trascrivo il referto della Tac:

TAC STADIAZIONE ONCOLOGICA
L'esame, confrontato con referto di indagine ecografica in altra sede del 12 maggio 2009, fa rilevare:
Collo: si conferma in sede laterocervicale destra la presenza voluminoso conglomerato linfonodale con diametro anteroposteriore di 35 mm, trasversale di 31 mm, estensione craniocaudale di 62 mm, che comprime, dislocandola anteriormente, la vena giugolare interna omolaterale; altro linfondo di 14 mm al davanti del linfonodo descritto in corrispondenza dell'angolo in mandibola. Multipli linfonodi con morfologia tondeggiante in regione laterocervicale sinistra in adiacenza alla vena giugulare interna, il maggiore con diametro 9 mm.
Tiroide in sede nei limiti morfovolumetrici.
Cisti mucosa del pavimento del seno mascellare sinistro di 32 mm; ispessimento mucoso del seno mascellare destro.
Torace: non lesioni espansive o infiltrative del parenchima polmonare bilateralmente. Esiti fibrosclerotici in sede apicale destra. Dilatazione bronchiectasica di 4 mm in sede subpleurica al lobo superiore di sinistra.
Pervia la trachea e le principali vie aeree. Esofago beante. Non linfoadenomegalie mediastiniche o ascellari. Non versamento pleurico. Non versamente pericardico.
Addome: fegato nei limiti volumetrici, esente da lesioni focali. Colecisti normo espansa esente da inclusioni endoluminali. Pervia la vena porta e le vene sovraepatiche. Milza, pancreas, surrene e reni nei limiti. Non dilatazione delle cavità escretici renali. Placca calcifica all'origine della arteria renale di sinistra. Non linfoadenomegalie retroperitoneali o lomboaortiche. Nei limiti vescica e prostata.
Scheletro: non lesioni ossee a carattere ripetitivo dei segmenti esplorati.

********************************************

Come le sembra?

[#7]  
Dr. Carlo Pastore

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Direi di procedere come suggerito dal Collega oncologo curante. Con l'asportazione dei linfonodi coinvolti si potrà provedere ad un nuovo esame istologico che magari farà maggiore luce sulla possibile provenienza della patologia.

Resto a disposizione, un caro saluto

Carlo Pastore
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[#8] dopo  
Utente 115XXX

Buongiorno dott. Pastore,

E' arrivato l'esito della Pet che abbiamo svolto in altro ospedale e che abbiamo inviato stamane al day hospital che ci ha in cura. Restiamo ora in attesa di essere contattati per programmare la terapia adeguata.

Le trascrivo l'esito, se gentilmente potesse farci una valutazione:

La tomografia per emissione di positroni, eseguita con apparecchiatura PET-TAC e scansioni sulla base del cranio all'inguine ed integrazione con scansione mirata capo-collo, documenta vasta area di ipermetabolismo glucidico (SUV max 8.5, diametro 3.1 cm sul piano trasverso) in corrispondenza di struttura solida dietro l'angolo mandibolare di destra. Areola intensamente ipermetabolica (SUV max 13.5, diametro trasverso 9mm) è situata a ridosso del margine anteriore dell'arco destro dell'atlante, pure in corrispondenza di area solida ben delimitata all'immagine di repere.
Nient'altro di significativo da segnalare.

[#9]  
Dr. Carlo Pastore

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Gentile Utente,

la PET effettivamente rileva una area di captazione patologica. Occorre tipizzarla al meglio. Tienimi aggiornato sulla decisione che verrà presa.

Resto a disposizione, un caro saluto

Carlo Pastore
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[#10] dopo  
Utente 115XXX

Abbiamo avuto un colloquio telefonico con il medico curante che ci ha detto che l'esito della pet non aggiunge nulla di più rispetto al quadro avuto dagli esami precedenti. Ha detto che si consulterà con il primario ma che si opererà con la pulizia linfonodale e, nel corso dell'intervento, procederanno con delle biopsie "casuali" nelle zone che potrebbe essere interessate e successivo ciclo di radioterapia.

Ha parlato anche di una forma molto aggressiva che ha già causato metastasi importanti ( e di questo eravamo al corrente ) ma il discorso dell'aggressività ci ha lasciato un po' sorpresi visto che fino ad ora emergeva della positività dalla negatività degli esami e del quadro complessivo.

La ringrazio per l'attenzione e le auguro buona serata.

[#11]  
Dr. Carlo Pastore

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Fammi sapere l'esito dell'intervento con le caratteristiche istologiche di quanto verrà asportato.

un grande in bocca al lupo

Carlo Pastore
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[#12] dopo  
Utente 115XXX

Buonasera dott. Pastore,

oggi è stata eseguita la visita dall'anestesista, martedì invece abbiamo l'appuntamento con l'oncologo ed il medico che fino ad ora ci ha seguito per decidere la strategia migliore ossia se fare prima l'intervento e poi le terapia oppure il contrario.

Leggendo sulla rete mi ritrovo con le idee un po' confuse, in attesa di poter chiarire alcuni dubbi con i medici competenti le pongo qualche domanda, se avesse la cortesia di rispondere Le sarei grato:

- C'è la possibilità che le cellule epiteliali maligne abbiano già "lasciato" il grosso linfonodo e stiano girando lungo il sistema linfatico?

- Queste cellule sono considerate metastasi?

- Probabilmente il tumore sarà un Tx ma dato il coinvolgimento dei linfonodi e la presenza, se me lo conferma, di metastasi, mi pare di capire che lo stadio sia avanzato?

- E possibile che sia così pur non avendo individuato, tramite tac, risonanza, pet, altre zone sospette oltre a quelle del collo? L'impossibilità di individuare il tumore primitivo è data dalla sua microdimensione o può essere dovuto ad altro?

- Eventuali altre metastasi si sarebbero dovute evidenziare con gli esami fin qui svolti?

- Per quanto le è possibile capire tramite quanto esposto, come considererebbe questo caso?

Come vede tante domande, spero in qualche risposta. Grazie e buona notte.

[#13]  
Dr. Carlo Pastore

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Gentile Utente,

a mio avviso gran parte dei dubbi (spero tutti) verranno fugati dall'intervento e dal relativo esame istologico sul pezzo operatorio. Certamente esiste la possibilità teorica che la malattia si sia diffusa per via ematogena, linfatica o per contiguità ma gli esami effettuati non evidenziano nulla di macroscopicamente evidente (seppur nei limiti risolutivi delle varie metodiche che non possono comunque vedere le masse al di sotto di una certa dimensione). Esistono casi di tumori assai piccoli che diffondono in questo modo. Inutile comunque fasciarsi la testa prima di essersela rotta... Occorre attendere l'esame istologico definitivo e vedere con chi si ha a che fare.

un caro saluto, sempre a disposizione

Carlo Pastore
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[#14] dopo  
Utente 115XXX

Buonasera dott. Pastore,

La aggiorno sulla situazione. Dopo un confronto tra il medico del reparto maxillofacciale e l'oncologa si è optato per due/tre cicli di chemioterapia e successiva valutazione dello stadio della malattia (l'oncologa possibilista in merito ad una riduzione del volume dei linfonodi e quindi alla non necessità dell'intervento di svuotamento linfonodale, il medico del maxillofacciale meno possibilista e certo della necessità dell'intervento al termine dei cicli chemioterapici).

Ad ogni modo lunedì ha iniziato il primo ciclo di chemioterapia con schema TCF (Taxotere 140mg g1, Cisplatino 140mg g1, 5-Fluorouracile 1400gg g1-4).

Visto che ha tollerato bene l'inizio della terapia è stato dimesso oggi con la pompa per il 5-fluorouracile.

Al 9 e al 19 di luglio dovrà eseguire i prelievi di sangue e contattare il reparto, il 20 per verifica degli esami ed ricovero per inizio del secondo ciclo.

Come valuta il piano terapeutico adottato? Grazie e buon serata

[#15] dopo  
Utente 115XXX

Buonasera,

Le chiederei una sua valutazione in merito al tipo di scelta del piano terapeutico in questi termini:

in base a quali parametri si è soliti decidere se effettuare la chemioterapia, la radioterapia e successivamente l'intervento (mi riferisco sempre al caso sopra esposto, quindi svuotamento linfonodale) oppure, in alternativa, la chemioterapia, l'intervento e successivamente la radioterapia?

Potrebbe verificarsi la possibilità che i cicli di chemioterapia e la radioterapia riportino i linfonodi in condizioni di normalità tali da rendere non necessario l'intervento?

La ringrazio per l'attenzione e le auguro buon fine settimana.

[#16] dopo  
Utente 115XXX

Potrebbe gentilmente, Lei o qualche collega del sito, esporre una propria riflessione in merito al mio post del 3 luglio?

Grazie e buona serata.

[#17] dopo  
Utente 115XXX

Buonasera. Vorrei aggiornarvi con gli ultimi sviluppi.

Riporto dalla relazione di dimissione:

*****************************************************
Sono stati svolti tre cicli di trattamento chemioterapico secondo schema TCF, complessivamente ben tollerati.

In data 20/08 il paziente è stato portato in pronto soccorso per iperpiressia, nausea e vomito. All'ingresso era febbrile (37.3), tachicardico (fc 126bpm), sudorante. Agli ematochimici dell'ingresso importante leucopenia (740/mm3).

In data 25/8 è stata eseguita Tac stadiazione di rivalutazione che ha evidenziato riduzione delel linfoadenopatie laterocervicali; al torace aree focali di consolidamento parenchimale polomonare bilateralmente, con piccola falda di versamento pleurico bilaterale. All'rx torace del 26/8 non lesioni parenchimali a focolaio in atto.

Durante la degenza è stata impostata terapia antibiotica ad ampio spettro, idratazione e fattori di crescita granulocitari, con rapido miglioramento.

Il paziente ha eseguito fibrolaringoscopia con esito negativo.

In considerazione dell'ottima risposta al trattamento il paziente viene affidato ai colleghi della chirurgia maxillofacciale per intervento chirurgico.

*****************************************************

Chirurgia, nella figura del primario, propone un intervento di svuotamento bilaterale, "apriamo come se non avessimo fatto le chemio" ha detto durante il colloquio, "perchè sicuramente qualche cellula maligna la troviamo ed è meglio toglierla.

Il chirurgo che l'ha seguito fino ad ora ha invece proposto come necessario l'intervento nella regione di destra e utile, ma a scelta del paziente, l'ampliamento alla regione di sinistra.

Alla luce di quanto esposto, come valutate la situazione?

Grazie e buona serata

[#18] dopo  
Utente 115XXX

Gentile dott. Pastore, l'intervento è stato effettuato il 15 settembre nella solo regione destra con sacrificio della vena giugolare. Durante l'intervento sono state eseguite delle biopsie che hanno dato esito negativo. Il decorso è positivo.

La scorsa settimana, durante la visita preparatoria alla radioterapia è stata rilevata, durante una fibroscopia, una neoformazione nella parete posteriore della faringe. In seguito alla biopsia è stato diagnosticato essere il tumore primitivo ed è quindi stato stadiato come T1N2M0.

Ora si sottoporrà a 35 sedute di radioterapia e poi a successivamente valutazione con possibilità di eseguire due ulteriori cicli di chemioterapia.

Che prognosi ci possiamo aspettare? Lei conferma un terzo stadio e quindi, riferendosi alla statistiche, con beneficio del dubbio, una sopravvivenza a 5 anni attorno al 25%?

Grazie per l'attenzione e buona serata.

[#19]  
Dr. Carlo Pastore

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Gentile Utente,

la malattia è stata sottostadiata dalle terapie, alle quali peraltro ha risposto bene. Io direi che la radioterapia sul residuo di malattia è opportuna ed anche il consolidamento in chemioterapia eventualmente abbinando l'ipertermia (vedi sito www.ipertermiaroma.it ). Non mi sbilancio mai in previsioni percentuali e di tempo ma direi che situazione è meritevole di molta attenzione essendo assai delicata comunque.

un caro saluto

Carlo Pastore
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