Utilizzo pro-tempore di amisulpiride o levosulpiride - Possibilmente dottor Tortorelli o dott Guskov

L'Amisulpiride, a basse dosi agisce principalmente come antagonista dei recettori dopaminergici, aumentando la disponibilità di dopamina.
Questo effetto può essere utile sia nella distimia che nei disturbi d’ansia generalizzati, ma non è la prima scelta per secondo le linee guida internazionali.
l’Amisulpiride a basse dosi può avere un effetto più rapido soprattutto sul tono dell’umore.


L’utilizzo of label come indicato per sfruttare i benefici rapidi ed evitare effetti collaterali a lungo termine ma non vi sono prove di efficacia.


Il beneficio per almeno tre settimane dopo due di assunzione è un’ipotesi clinica, *non universalmente valida né scientificamente certa può funzionare per alcuni pazienti, ma non per altri.


Gli effetti collaterali endocrini (iperprolattinemia) e cardiovascolari sono dose- e durata-dipendenti. Un uso ciclico può teoricamente ridurre questi rischi, ma non ci sono evidenze cliniche e scientifiche che confermino che un’interruzione di un mese li azzeri completamente.

Gli effetti collaterali sessuali dell’Amisulpiride, come calo della libido o disfunzione erettile, sono generalmente reversibili alla sospensione del farmaco, anche dopo uso prolungato.

l'uso ciclico sperimentale é sperimentale e non basato su studi scientifici

Se il medico lo propone, è su base personalizzata.

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Gentilissimo,

Rispondo alle sue domande in modo sintetico e basandomi su quanto evidenziato in letteratura significa e nelle linee guida:

L’amisulpride ha un razionale per la distimia a bassi dosaggi, con un'azione nel miglioramento dell'umore e della sintomatologia dell'apatia.

Per il disturbo d'ansia generalizzato, l’effetto è meno consolidato, ma può ridurre l’agitazione in alcuni casi; è comunque ma terapia non di prima linea nel trattamento dei disturbi d'ansia.

Per quanto riguarda la velocità d'azione, l’amisulpride può mostrare effetti sul miglioramento del tono dell'umore, a differenza dei "classici' antidepressivi, nell'arco di un 7-10 giorni; una tempistica dunque inferiore al caratteristico" almeno quattro settimane" degli antidepressivi.

Questo è dovuto alla sua azione diretta sulla dopamina, che si esplica più rapidamente rispetto a quella sulla serotonina, seppur devo riconoscere che nella mia pratica clinica l'azione sulla dopamina è più rapida ma tendenzialmente meno incisiva come antidepressivo.

La levosulpride ha un’azione rapida simile, ma ci sono meno studi a riguardo.

L’uso ciclico del farmaco mira, almeno teoricamente, a sfruttare l’effetto dopaminergico dell' amisulpride per riattivare l’umore nella distimia, con benefici che possono protrarsi fino a qualche settimana post-sospensione.

Parliamo tuttavia di una strategia off-label la cui efficacia dipende dalla risposta individuale.

L’interruzione di almeno un mese riduce, sulla base dei dati disponibili, in modo significativo i rischi di iperprolattinemia e cardiovascolari , poiché la prolattina tende a normalizzarsi in poche settimane.

Gli effetti di disfunzione sessuale dipendono il più delle volte proprio all'aumento dell'iperprolattinemia, la quale normalizzandosi, tende a normalizzare anche l'aspetto della funzionalità sessuale.

Nella mia pratica clinica, al di là di tutto questo che è "teoria", mi trovo comunque a constatare che l'utilizzo intermittente è controverso; nel senso che è vero che riduce di molto gli effetti collaterale menzionati, ma riduce anche in modo significativo il permanere a lungo termine dello stato di benessere.

Personalmente credo che una terapia psichiatrica debba essere sostenibile nel tempo senza pensare al "bisogna interromperla ogni tanto per minimizzare gli effetti collaterali che si presentano"; sono sempre valutazioni che è fondamentale effettuare nel corso di una visita psichiatrica diretta, ma tendenzialmente Io sono a favore della prescrizione di farmaci tollerabili nel lungo periodo, perché l'efficacia ne risente significativamente in senso positivo.

Mi chiedeva anche in merito alla Lamotrigina, ed è uno stabilizzatore dell'umore indicato nella distimia ma non nel DAG; l'utilizzo di Xanax sarebbe invece sempre da evitare nel lungo periodo, per l'inevitabile instaurarsi di dipendenza e perdita di efficacia del farmaco, con i rischi cognitivi che ha evidenziato anche il suo specialista di fiducia.

Spero di aver chiarito ogni suo dubbio, resto a disposizione per eventuali necessità. Cari saluti

dott. Tortorelli Fabio M.P.
Psichiatra e Psicoterapeuta | Roma Policlinico |
WhatsApp 3406693506

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Ringrazio entrambi i dottori per le loro risposte e per la loro precisione

Guardi dottor Tortorelli lei trova perfettamente daccordo sia me che gli specialisti consultati per il discurso di "cura duratura del tempo" così come di incisività riguardo all'utilizzo di farmaci più tollerabili ed efficaci
Ma guardi sono 25 anni circa, forse poco meno, ed io non so più dove sbattere la testa.
Le confesso che lo specialista attuale mia ha detto che i farmaci di prima scelta sarebbero:
1) Paroxetina. Provata e neanche a dire gli effetti sessuali e la sedazione. DOsaggio da minimo a massimo
2) La sertralina. Stessi effetti sessuali e aumento appetito. dai 25 mg fino ai 200 Mg
3) Venlafaxina. Da 37,5 fino a 225. Agitazione quasi periolosa ed effetti sessuali devastanti
4) Cymbalta: poco efficace, stordimento ed effetti sessuali come sopra
4) Escitalopram. Provato dai 5 mg ai 20 mg. Le confesso che un minimo effetto anche se non approvato lo aveva già a 5 mg, ma appunto minimo. Ma l'eiaculazione è difficilissima e poi l'effetto è blando anche a 15 e 20 mg, parlo su di me. E' un farmaco, tra quelli più a lungo utilizzati, forse anni, che trasforma letteralmente il fisico. Fa ingrassare molto, penso crei disfunzioni ormonali sul lungo periodo, crea moltissima apatia, ottimo ansiolitico ma scarso antidepressivo e comunque gli effetti sessuali ci sono uguali. L'escitalopram mi ha fatto rompere una relazione....
5) Allora ancora vortioxetina: 5 mg acqua fresca, 10/15 e 20 mg pochissimi effetti e stessi problemi degli SSRI sulla sessualità. Quindi non alcun senso. Inoltre non è efficace sull'ansia e lo sapete benissimo
6) Bupropione. Lo toglierei dal commercio. L'idea che mi sono fatto è che per alzare la noradrenalina e la dopamina, ti azzera la serotonina con il risultati che "piangi e basta"!! E' un farmaco crea angoscia, andrebbe tolto dal commercio

Allora stabilizzatori:
1) depakin, effetti sessuali uguali e sedazione oltre che apatia e scarso funzionamento
2) Tolep non efficace
3) Litio non adatto assolutamente
4) Pregabalin. Farmaco molto controverso. Lo specialista allora prescrivente mi diceva che è controverso. Per qualcuno eccezionale per altri per nulla. Su di me ha funzionato per l'ansia benissimo, ma non sulla distimia. Inoltre è stato il peggiore sul punto di vista sessuale. Erezioni inesistenti, farmaco da impotenza

Benzodiapine: qualcuno dice che si possono usare a lungo, altri no. La migliore è stata il Clonazepam. Mantiene una certa efficacia ma crea dipendenza. Inoltre non è assolutamente scevro da effetti sessuali. Ammetto che può essere un salvavita, ma penso che correrei il rischio di avere l'alzahimer fra 20 anni...
L'alprazolam invece non da effetti sessuali ma dopo poco smette di funzionare e crea dipendenza. Sapete voi psichiatri che non vanno bene

Neurolettici:
- Unico è stato questo (amisulpiride). Il medico ha detto che la levosulpiride è leggermente meno pericolosa, ma tutto sommato è la stessa cosa è c'è il problema della prolattina inoltre esistono nella mia famiglia rischi cardiovascolari diffusi per cui bisogna andare con attenzione
Due degli psichiatri consultati hanno detto che si potrebbe provare con Olanzapina a basso dosaggio o quietapina, ma entrambi hanno effetti collaterali assolutamenti non trascurabili e visti i rischi familiari dichiarati non vanno bene. Inoltre non sono affatto scevri nè da effetti sessuali, nè da sedazione/apatia nè tantomeno dall'umento di peso che tutti, tranne Lamictal mi hanno dato

L'unico farmaco più tollerabile provato in 25 anni è stata la lamotrigina: unico effetto collaterale è l'irritabilità e l'insonnia. Ha un effetto antidepressivo non trascurabile ma non agisce sull'ansia

Pscioterapia: forse ho speso migliaia di euro: Quella lunga assolutamente inutile e da ladri. Quella breve cognitivo/comportamentale utile forse per due settimane. Poi i sintomi reali, fisici, organici ci sono e tornano uguali

Sono andato anche in Francia. Non esiste neanche lì la magia. Dicono si aspetti l'es-ketamina......

In non so più che fare caro dottor Tortorelli. Lo so che gli SSRI sarebbero i migliori, scegliendo quello giusto, probabilmente la paroxetina. Ma ingrasso tantissimo, aumenta la glicemia e il colesterolo, divento apatico e lavoro male, non ho vita sessuale (ho perso la mia vecchia relazione). Quella nuova dura da nove anni solo grazie al Lamictal e alle benzodiazepine... che le devo dire
Non so più che fare. Da qui ultimo disperato tentativo con questa cura "monca", scarsa e di ripiego
Scusatemi lo sfogo. Forse ho imparato anche io negli anni più cose sulla psichiatria di nessun altro "non del mestiere"
Molti mi hanno detto che i miei disturbi mi danno unicità: sono colto, laureato, molto profondo. Mi piace aiutare gli altri. Ma sono nato triste e ansioso, da sempre. Ma che prezzo. Non sono uno qualunque, ma a quale prezzo??

scusate lo sfogo
Buona vita e grazie davvero del vostro servizio

Mi scusi dottore ma nel mio sfogo ho dimenticato una cosa e una domanda, forse banale ma che mi accende un limicino di speranza:

Ho omesso che i triciclici non sono mai stati considerati da nessuno:
- per gli effetti degli SSRI
- perchè maggiormente esposti ad effetti collaterali e a maggior ragione di tipo cardiovascolare, fortemente diffusi nella mia famiglia

La mia domanda è: ho la speranza che con il tempo questi disturbi si attenuino da soli? Nel senso che adesso ho oltre i 40 anni. Posso pensare che a dai 50-60 anni e progressivamente questi disturbi si attenuino comunque indipendetemente dalle cure? Cosa dice la scienza?

Le confesso brutalmente, è forse questo è sintomo della mia malattia: a volte l'avanzare dell'età e pensare alla vecchiaia è per me quasi una speranza perchè penso:
- finalmente potrò prendere i miei 100 mg magari di sertralina (che viene sempre prescritta agli "over") fregandomene della sessualità, dell'apatia, del colesterolo e del peso
- magari mi accompagnano anche la vortioxetina per migliorare la mia cognitività e male non mi fa
- magari già dovrò prendere le mie statine, la pillola della pressione e cardioaspirine varie e quindi potrò mitigare il rischio...

E' brutto che io dica questo. Ma si può capire proprio da questo lontano pensiero... il mio disturbo

Non ho mai detto a nessuno un pensiero del genere. Astruso e anomalo

grazie dell'ascolto

Gentilissimo,

Quello che lei mi ha descritto è un quadro clinico sicuramente complesso, con quasi certamente una forma di disturbo dell'umore farmaco-resistente.

In merito alle sue domande su una possibile prognosi, è impossibile a dirsi sulla base di un consulto scritto; soprattutto considerando che il quadro clinico è complicato, è imprescindibile una accuratissima visita psichiatrica diretta per poter giungere ad una definizione anamnestico-diagnostica precisa, dalla quale si può anche prevedere un probabile decorso della patologia.

Non credo che i triciclici possano rappresentare comunque un'opzione, essendo dei farmaci che agiscono su serotonina e noradrenalina ed hanno generalmente anche più effetti collaterali degli SSRI e degli SNRI, con i quali lei ha già sperimentato molti effetti collaterali, sulla base di quanto descrive.

Il consiglio che le posso dare è comunque di "non arrendersi" perché comunque esistono anche altre alternative molto moderne che possono essere prese in considerazione dallo specialista che la segue, tra cui ad esempio l'Esketamina a cui lei stesso faceva riferimento.

È un nuovo trattamento che ha un meccanismo d'azione differente ed è indicata nella depressione farmaco-resistente.

Viene tuttavia somministrata solo in ambiente protetto e con supervisione da parte di professionisti per il rischio di effetti collaterali (che sono generalmente transitori) e per valutarne la tollerabilità.

Sulla base di quanto mi ha scritto potrebbe provare ad esplorare tale possibilità con il suo specialista di fiducia, valutare se possano sussistere le condizioni cliniche e i criteri necessari per la prescrivibilità.

Ribadisco la necessità di effettuare una visita accurata presso una specialista esperto in problematiche di resistenza farmacologica, così che possa inquadrare la situazione nel miglior modo possibile sulla base della sua specifica individualità.

Rinnovo cari saluti e le faccio i migliori auguri per tutto.

dott. Tortorelli Fabio M.P.
Psichiatra e Psicoterapeuta | Roma Policlinico |
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Gentilissimo
la ringazio ancora per la risposta gentile
mi permane un solo dubbio sull'interpretazione di farmaco tolleranza: per farmaco tolleranza intende soltanto mancato funzionamento o non tollerabilità?
Perchè nel mio caso il problema è il secondo. Mi spiego meglio: se ad esempio io assumessi Paroxetina (ma credo anche altro come sertralina o venlafaxina) sicuramente (o assai probabilmente) risolverei tutti i sintomi legati sia alla distimia, sia all'ansia in generale, sia al problema del disturbo post-traumatico
Ma al prezzo di:
- non avere sessualità
- aumentare di peso
- alterare i parametri ematici anche di una certa importanza (come glicemia e colesterolo)
- non avere il necessario rendimento lavorativo in termini di attenzione/apatia ecc ecc

Si potrebbe pensare di sacrificare il quarto problema, ma penso che i primi tre non sia possibile
Da qui il mio elenco sul fatto che:
- Si escludono tutti gli SSRI per quanto sopra (includendo in questi anche la vortioxetina)
- Si i escludono tutti gli stabilizzatori per quanto scritto nella mia seconda risposta eccetto la lamotrigina
- Si escludono i neurolettici per i rischi cardiovascolari/ormanali e per gli effetti collaterali simil-SSRI
- Si esclude la psicoterapia per quanto scritto sopra
- Si escludono ovviamente le benzodiazepine
- SI escludono i triciclici perchè peggio in termini di tolleranza agli SSRI e più rischiosi per quanto sopra
Davvero esiste altro di più moderno?
Le dico che il medico di base mi ha detto che gli unici farmaci a non essermi mai stati prescritti o comunque "valutati" dai 5 psichiatri consultati sono:
- Trittico, ed immagino dalle mie ricerche perchè comunque non privo di rischi simili alle benzammidi o comunque ad altro e probabilmente ritenuto poco efficace
- La mirtazapina, forse perchè anch'essa ritenuta non adatta al disturbo o forse per il discorso dell'aumento eccessivo di peso che potrebbe provocare.
Le chiedo quindi in ultimissima istanza:
- cosa intendeva per farmaco resistenza?
- davvero esiste altro oltre a tutto quanto elencato in queste lunghe nostre conversazioni? Ovviamente nei limiti della chiacchiera e delle conversazioni on-line e nella piena comprensione che sono sempre necessarie visite ravvicinate e che nessun bravo medico accetterebbe suggerimenti da un paziente

Se si, a parte il discorso Es-ketamina di cui sicuramente parlerò, proverò a trovare qualche altro centro magari anche ancora una volta all'estero.
Altresì c'è qualcosa che la scienza sta per tirare fuori?

grazie ancora e prometto a Lei e al sito di non continuare domande
Grazie

Buonasera
soltanto come aggiornamento vista la vs gentilezza
Poichè davvero non ho voluto mollare, mi sono informato su cure chiamiamole un "pò moderne" che sono in studio presso centri di ricerca di importanti città italiane.
Sono riuscito a mettermi in contatto con una professoressa in video call chiedendo una certa urgenza e sono stato fortunato a poterci parlare.
La diagnosi è sempre la stessa ma con qualche differenza: per quanto riguarda la prognosi del DAG, per lei è migliore rispetto a quella della distimia, sulla quale ha anche una qualche forma di sospetto vista la persistenza che si possa trattare di una qualche forma di bipolarismo misto. Su questo però non è stato possibile esprimersi.
Talune ipotesi le sono venute sostanzialmente per la cattiva risposta ai farmaci che intaccano sia la serotonina che la noradrenalina che ho provato e poi per la persistenza e insistenza della distimia
La cura è di stata in parte modificata e diventa come segue:
- Lamotrigina 100 mg, da valutare in seguito (mi è stata lasciata)
- Al posto di xanax valutato come farmaco "non buono" mi ha consigliato Clonazepam 10 gtt soltanto in caso di episodi estremi di ansia ed il più raramente possibile
- Pramipexolo mezza compressa da 0,18 (quindi 0,09x2) - 2 volte al di per la prima settimana, poi ci risentiamo per salire e come salire. Pare si arrivi per casi off label a non oltre poco più di 1 mg, se funziona

Cosa dire dottore, probabilmente ci si evolve in farmaci poco usati ma probabilmente promettenti
Non mi resta che aspettare e rimanere fiducioso.

Grazie comunque di tutto

Gentilissimo,

Per farmaco-resistenza intendevo una risposta non efficace alla terapia farmacologica nonostante siano stati tentati molteplici approcci.

In merito alle terapie che sono disponibili, sulla base di quello che mi ha scritto, sicuramente quella del Pramipexolo è una possibilità promettente, come le è stato prescritto recentemente dalla collega.

Oltre al Pramipexolo, le possibili terapie comprendono non sono SSRI o SNRI, ma anche noradrenergici puri (come ad esempio la reboxetina), che hanno un profilo di tollerabilità differente dai serotoninergici, ma anche farmaci stimolanti i recettori della melatonina che agiscono da antidepressivi atipici, come ad esempio l'Agomelatina.

Questi sono solo un paio di esempi, perché come ha correttamente riconosciuto lei stesso non ha molti significato parlare di terapia farmacologica senza una visita psichiatrica diretta; il messaggio che mi preme trasmetterle è di restare fiducioso perché le opzioni terapeutiche sono tantissime, a cominciare proprio dal Pramipexolo che le è stato prescritto e di cui andrà valutata l'efficacia e gli eventuali effetti collaterali dalla sua specialista di fiducia.

Cari saluti, le faccio i migliori auguri per tutto.

dott. Tortorelli Fabio M.P.
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