Fenomeni da sospensione

Non credo abbia capito i concetti principali da come li ricapitola.
Se si sospende un medicinale in maniera rapida o brusca rispetto ad una avvenuta assuefazione, ci possono essere sintomi da sospensione. Questi persistono per periodi più o meno protratti e poi si estinguono. Se si riassume, in corso di astinenza, una dose del farmaco che ha prodotto l'assuefazione (non l'astinenza, l'astinenza è prodotta dall'interruzione dell'assunzione in un soggetto assuefatto), allora si alleviano o risolvono i sintomi, e questa dose sarà minore se l'astinenza si è ormai svolta da ore o giorni (questo è variabile). Se si è svolta completamente, la persona diventa sensibile al farmaco come all'inizio, quindi una dose minima produce un effetto netto minimo, a partire da astinenza zero e assuefazione zero.
A volte ci sono astinenze prolungate in cui è come se non tornasse mai a posto il sistema, ma questo accade quando l'esposizione è avvenuta a certi tipi di sostanze, come alcune droghe e in certe modalità. In questi casi c'è una sensibilizzazione a certi sintomi che possono prodursi spontaneamente, nonostante l'astonenza si sia svolta, perché il cervello ha come sviluppato, sotto sollecitazione ripetuta, la capacità di farli da solo, fuori dall'astinenza. Di solito ad esempio tossicodipendenti che si sono fatti astinenze ripetute diventano poi suscettibili a sintomi che sembrano quelli d'astinenza ma vengono fuori dall'astinenza.
Ci si può sensibilizzare anche agli effetti diretti indotti da un farmaco, quindi non quando lo si toglie, ma quando lo si dà. E questa senesibilizzazione avviene tramite il cosiddetto kindking, o anche tramite quello, e risulta in una cosiddetta tolleranza inversa (ovvero più si è preso un farmaco , più si diventa sensibili ad esso ogni volta che lo si inizia).

L'articolo dice che nel mettere e togliere i farmaci si può equivocare l'astinenza col peggioramento, e conseguentemente alla fine produrre una sollecitazione ripetuta.
Personalmente a me sembra che la questione sia opposta, che quel che non sia chiaro è il peggioramento in corso di astinenza spesso anticipa e denota una precarietà del disturbo, e quindi è indicativo di una ripresa dei meccanismi che hanno portato a introdurre il farmaco.
A volte queste questioni durano all'infinito su riduzioni di una goccia al mese, faccio per dire, con la convinzionec he si tratti di astinenza protratta.

Se chiarisce nel suo caso di quale farmaco parliamo, si capsice meglio quale è il caso.

Dr.Matteo Pacini
http://www.psichiatriaedipendenze.it
Libri: https://www.amazon.it/s?k=matteo+pacini

Salve grazie per la risposta. Praticamente le riassumo quello che ho capito dal vostro messaggio: diciamo che sospendendo bruscamente il farmaco( ovviamente è un esempio ipotetico, io sono contrarissima al fai da te), possono avvenire diversi scenari: continuo a stare bene, sintomi da sospensione, una ricaduta e questo fenomeno chiamato kindling. Ora, da come ho capito, quando si sospende bruscamente un farmaco e ci sono fenomeni fastidiosi, la maggior parte dei clinici reintroduce il principio attivo. Ciò consegue ad alcuni scenari: le problematiche rientrano, le problematiche rimangono così come sono oppure c'è un PEGGIORAMENTO. Nel caso in cui ci fosse un peggioramento, nella vostra esperienza, può essere indotto davvero dal farmaco? Se si, che strategie si mettono in atto?
(Dal vostro messaggio ho capito che questo peggioramento non è indotto dal farmaco in sè, ma si tratta più di una ricaduta nel disturbo per cui si erano prescritti questi farmaci)

Comunque assumo 40mg di paroxetina, litio 900( non sono bipolare ,è per potenziare gli antidepressivi) e nortriptilina 50mg.

"e questo fenomeno chiamato kindling. ". No, questo è solo il risultato di una continua esposizione a determinate sollecitazioni che ci rende ipersensibili ad averle. Non è la conseguenza di una sospensione singola.

"Nel caso in cui ci fosse un peggioramento, nella vostra esperienza, può essere indotto davvero dal farmaco? "
Un peggioramento indotto dal farmaco ? Su un disturbo che precedentemente aveva risposto al farmaco, i sintomi poi peggiorano e la colpa è del farmaco ? Beh, mi parrebbe l'ultima delle ipotesi francamente, anche un po' strana a livello di logica immediata.

Dr.Matteo Pacini
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No ho ben capito. Ora vi cito qualche Passo dell'articolo:

"In sintesi, dopo cicli ripetuti di assunzione e sospensione, il cervello può diventare più sensibile e meno stabile. È come se imparasse a reagire in modo sempre più intenso all’assenza del farmaco, rendendo ogni tentativo successivo di sospensione più difficile da sostenere (6).


Effetto kindling o sintomi di astinenza?
Un aspetto importante da considerare è che, in un sistema nervoso già altamente sensibilizzato, l’introduzione di ulteriori psicofarmaci nel tentativo di alleviare i sintomi può, in alcuni casi, peggiorare sensibilmente la situazione. Quando il sistema è in uno stato di iper-reattività, ogni nuova molecola o variazione farmacologica può rappresentare un ulteriore stimolo destabilizzante, con il rischio di amplificare i sintomi invece di attenuarli (3).


Se i sintomi si attenuano, è probabile che fossero legati all’astinenza, e la dose può essere aggiustata gradualmente. Se invece i sintomi peggiorano, questo può suggerire una condizione di sensibilizzazione: in tali casi, l’uso di una dose molto bassa può limitare l’impatto sul sistema nervoso e ridurre il rischio di ulteriori reazioni avverse(8)."

Quindi in base all'articolo se vengono presi i farmaci e poi sospesi varie volte, si ha questo fenomeno, però nel momento in cui si riprendono per l'ennesima volta, essendo il cervello sensibile, la stessa molecola o nuove molecole combinate, a dosaggio medio efficace per quella determinata patologia, possono farla peggiorare per via di questo kindling? Quindi vale, oppure no, la regola che bisogna introdurre un basso dosaggio di antidepressivo nel caso in cui c'è il kindling indotto da antidepressivi?
Scusate il papiro

Si, sospendendo e reiniziando si opera una sollecitazione, la stessa che opera il disturbo aggravandosi spontaneamente.

Il kindling non è indotto da antidepressivi, è indotto dalla sospensione di qualcosa e/o dalla ripresa di qualcosa che sollecita nella stessa direzione della sollecitazione associata alla sospensione.
Può parlare di togliere e poi rimettere gli antidepressivi, oppure di togliere calmanti e rimettere antidepressivi.

I sintomi si attenuano col tempo anche se si è sensibilizzati, il punto è che se si è sensibilizzati la fase di primo contatto peggiora, e rende difficile proseguire per il tempo necessario a ottenere l'effetto terapeutico. Questo accade anche spontaneamente per il ripetersi dei fenomeni che connotano un disturbo.

Introdurre un basso dosaggio di antidepressivo è una regola generale che si fa anche ad un primo trattamento, per cui con questo discorso c'entra poco, vale per qualsiasi condizione.

Dr.Matteo Pacini
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Cerco di farla semplice, altrimenti non ci capiamo.
Ho compreso fin dall'inizio che cos'è il fenomeno del kindling, ovvero se sospendo per tre volte la paroxetina(esempio), la terza sospensione potrebbe essere più grave della prima.

1)Ora, il discorso è un altro: l'articolo dice che quando c'è questo benedetto fenomeno, bisogna introdurre un basso dosaggio di antidepressivo, altrimenti, se REINTRODUCO LA DOSE PRECEDENTEMENTE EFFICACE PER QUALLA PERSONA OPPURE UNA NUOVA MOLECOLA(mettiamo 20mg per la depressione), LA SINDROME DA SOSPENSIONE PEGGIORA?


2)Poi, altra domanda. Faccio finta che l'ipotesi di sopra sia corretta per assurdo. Nel momento in cui una dose più bassa di antidepressivo rispetto alla dose che mi dava una risposta ,comunque non risolve il problema , come si deve procedere? Il problema è che secondo questo ragionamento non posso né prescrivere nuove molecole ne aumentare la dose. Allora, come si procede se una bassa dose non aiuta?


3) Ultima domanda: nel caso in cui si effettuano terapie lunghe, mettiamo 5 anni di terapia con un SSRI per la depressione dove la persona sta bene, poi, il curante decide di sospendere. Sospeso il farmaco sta bene e poi ricade dopo 6 mesi. Nel caso della ricaduta, Si reintroduce subito la dose efficace per quella persona, oppure un processo graduale come a inizio di una nuova cura? E poi, visto che il paziente è ricaduto nonostante facesse una terapia per 5 anni, bisogna che la seconda volta venga sospeso il farmaco dopo un tempo superiore ai 5 anni( se la sospensione può avvenire) oppure è possibile sospendere sempre più o meno dopo 5 anni di terapia, ma con una cura più complessa, magari facendo dosaggi superiori rispetto al primo ciclo di terapia oppure con altri farmaci in combinazione?

1) Dipenda dalla tempistica. Se Dopo 1 giorno uno ha dei sintomi da sospensione, il problema non si pone, e sinceramente equivale a quando uno salta una dose, mai visto nessun problema particolae. Quando invece uno salta diversi giorni perché voleva sospendere da sé, allora poi lo si viene a sapere perché evidentemente la cosa non procede liscia, e a quel punto reintrodurre il farmaco sospeso, se parliamo di antidepressivo, può inizialmente peggiorare i sintomi esattamente come accade quando si inizia una cura da zero, perché il cervello si trova vicino a quella situazione lì, in più, nel tempo e col ripetersi di questi cicli, ancora più suscettibile al contatto iniziale.

2) il fenomeno non c'entra con la dose efficace, perché c'è poi un adattamento. Se non ci fosse il fenomeno equivarrebbe a dire che uno sta bene con dosi minime, e oltre quelle le tollera male, ma non è questo il discorso.

3) nella ricaduta dopo 6 mesi non siamo dentro nessuna sindrome da sospensione. Il riferimento è in genere l'ultima dose efficace per lungo tempo, ma nella mia esperienza la ricaduta tende a rispondere alle dosi medie efficaci, anche se nell'ultimo periodo di un anno, per dire, una persona aveva assunto solo una dose minima.

Morale: quell'articolo è un po' supponente (gli psichiatri cos'è il kindling lo sanno se vogliono, è presente già come argomento nei testi di quando studiavo io prima del 2000, personalmente lo descrivo come meccanismo alla base del fatto che le ripetute disintossicazioni nelle dipendenze sensibilizzano all'astinenza e alla rapidità della ricaduta) - il fenomeno si conosce e ci sono sia articoli che sottolineano l'importanza di riconoscere sospensioni lente che durano settimane, sia articoli che sottolineano come il problema sia la sospensione prematura delle terapie e la continua ripresa che non equivale ad una cura fatta a singhiozzo, ma appunto comporta dei condizionamenti poi nella risposta ai medicinali. Siccome chi fa cure per l'ansia spesso non le riesce a fare perché non supera il primo impatto, se il primo impatto addirittura peggiora nel tempo questo può far sì che al terzo o quarto episodio non si riesca a mettere la cura che al primo episodio era stata tollerata, parlo di fase iniziale.

Dr.Matteo Pacini
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Ok, ho capito qualcosa in più, grazie. Effettivamente l'articolo, con quel titolo, vuol mettere in primo piano il fatto che gli psichiatri siano ignoranti o che "nascondono il fenomeno" alle persone, quando in realtà non è così.
Ultima questione, questa volta deriva da un'intervista con uno psichiatra. Riassumendo, si fa distinzione tra sindrome da sospensione e ricaduta. Lo psichiatra afferma che nel momento dello scalaggio graduale seguito da uno psichiatra, comunque, in alcuni soggetti, si manifestano i sintomi da sospensione degli antidepressivi( scosse alla testa, sintomi simili all'influenza etc...). Lui afferma che bisogna evitare di ridare la dose precedente, poichè questo peggioramento NON è la ricaduta, ma è dovuto al cervello che si "riadatta", con un picco sintomatologico dopo una settimana dalla riduzione del farmaco( parliamo sempre di antidepressivi), dopodiché i fenomeni migliorano. Ora, dice sempre questo professionista, si può continuare lo scalaggio, ma in maniera più graduale rispetto a prima. ( Ditemi se vi trovate con questo ragionamento, cioè se sono sintomi da sospensione non do la stessa dose di prima, ma aspetto che il cervello naturalmente si riadatti al calo del farmaco).
Nel momento in cui scalo o sospendo e dopo vari mesi ho il ritorno dei sintomi, c'è il rischio ricaduta. Ora, qui è la mia domanda: secondo la vostra esperienza, per reintrodurre la molecola che ha funzionato, bisogna partire come se fosse la prima cura, cioè una titolazione graduale fino ad arrivare alla dose precedentemente efficace oppure si da direttamente la dose precedentemente efficace?

Si, il cervello si riadatta, come quando si riduce un tranquillante, nell'astinenza il cervello si riadatta, e passa da una fase di sbilanciamento (nello stesso senso del disturbo che era in equilibrio). Ora però, è come se io dò una leggera spinta ad una barca: se si capovolge vuol dire che qualcosa nella struttura è troppo sensibile, perché altrimenti la barca oscilla, ma non si capovolge. Lo stesso accade in risposta agli eventi vitali: capita qualcosa, si barcolla, ma si sta in piedi, oppure invece no, si cade, ci si agita etc. Quindi i sintomi da sospensione .... d'accordo, ma se parte uno stato di allarme, tale per cui non riesci a ridurre neanche di una goccia, questo non ha a che vedere con la sospensione, ma con la fobia di star male, e denota un equilibrio precario. idem se la sospensione, che di per sé è limitata nel tempo, arriva al suo picco creando un allarme totale e fa tornare indietro la persona anziché pazientare: di solito indica che dopo non ci sarebbe un adattamento, ma un miglioramento parziale (fine del riadattamento), seguito poi da una progressiva ricomparsa dei sintomi.

Dr.Matteo Pacini
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Salve, ho capito quasi tutto il messaggio. Mi manca questa parte:
"idem se la sospensione, che di per sé è limitata nel tempo, arriva al suo picco creando un allarme totale e fa tornare indietro la persona anziché pazientare: di solito indica che dopo non ci sarebbe un adattamento, ma un miglioramento parziale (fine del riadattamento), seguito poi da una progressiva ricomparsa dei sintomi."
Potreste semplificare scrivendo il concetto che volete esprimere?

La sospensione problematica è un predittore di ricaduta. La ricaduta può avvenire benissimo a sospensione avvenuta, per cui la persona può incontrare difficoltà a sospendere al punto da dover essere per esempio ricoverata, ma quando è così a sospensione ormai archiviata, nel tempo poi tornano i sintomi.

Dr.Matteo Pacini
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Grazie per le risposte.
Allora vorrei ricapitolare alcune cose:
1) se durante lo scalaggio avvengono dei sintomi da sospensione, devo semplicemente aspettare SENZA tornare al dosaggio precedente SUBITO, poichè già dopo la prima settimana, se i sintomi iniziano a calare, vuol dire che erano fenomeni da sospensione.
Esempio. Paziente fa 20mg di paroxetina per due anni per un primo episodio depressivo. Risponde bene. Si inizia lo scalaggio: quando scala da 15 mg a 10 mg, inizia a sentire i fenomeni strani che può essere sindrome da sospensione. Ora, NON si ridà la dose precedente, ma si rimane ancora a 10mg, perchè il cervello si riadatta e dopo una settimana o max due i sintomi iniziano a calare fino a scomparire nelle successive settimane. Ora, se voglio continuare lo scalaggio, visto che c'è stata una sindrome da sospensione, devo andare ancora più lento? Oppure mi devo fermare a quella dose?( Oltre alla risposta alla domanda, vorrei capire se le considerazioni che ho fatto e le mosse fatte siano corrette).

2)Mettiamo il caso che da 15mg si passa a 10 mg di paroxetina e si hanno sintomi fastidiosi. Il clinico NON ripristina SUBITO la dose precedente, ma aspetta che il cervello si adatti. Il problema è che, questa volta, il paziente, dopo un paio di settimane, ancora sta male. Si aspetta un altro po' fino ad arrivare alla 6 settimana senza miglioramento dei fastidi. Il paziente ha una ricaduta. Ora, in questo caso, quindi a 10 mg di paroxetina che è una dose non sufficiente, si aumenta a 15mg, si aspettano 3-4 settimane, non c'è effetto e si arriva a 20mg. Ora l'effetto c'è. Visto che quando ho scalato è ricaduto il paziente, bisogna trattarlo con questa dose per più di due anni, visto che nel primo ciclo comunque è ricaduto dopo i due anni?

"quando scala da 15 mg a 10 mg, inizia a sentire i fenomeni strani che può essere sindrome da sospensione"
No, questo è improbabile, sospensione si intende totale o comunque uno scalino importante. Idem il passaggio 2. Qui si tratta probabilmente di reazioni ansiose alla riduzione (consapevole) o dello stesso fenomeno che qualcuno riferisce quando si scorda un giorno il farmaco o lo ritarda, però nella mia esperienza questo accade nelle prime fasi del trattamento, quando la situazione è ancora instabile. Come dicevo, quando il sistema risente di una variazione (per lo più parziale) in tempo reale non depone per un ritorno dei sintomi, ma per una condizione di fondo non stabilizzata che risente delle variazioni farmacologiche.
Come se in un gesso su una frattura in via di risoluzione lei toglie al gesso un pezzo e ridà un po' di mobilità al corpo: se ancora non ci siamo, tornerà dolore.
Sono tre fenomeni che convergono spesso nel senso ultimo:
a) suscettibilità al primo impatto con i medicinali, solitamente comunque presente anche a dosi piccole, che si estingue poi nel tempo ma a volte dopo molti giorni
b) effetto immediato della sospensione o della riduzione cospicua
c) effetto della sospensione brusca di farmaci ansiolitici associati

Dr.Matteo Pacini
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Quindi, da come ho capito, quando ci sono delle reazioni fastidiose ad un PICCOLO calo della dose, solitamente significa che si tratta del disturbo che viene curato che si manifesta.
1) In questo caso bisogna ripristinare la dose precedentemente terapeutica e programmare la sospensione più il la? ( Per esempio, se il primo ciclo di terapia è durato 2 anni e si scala da 20mg a 15 mg di paroxetina e ci sono dei sintomi psicologici fastidiosi, allora bisogna ritornare alla dose efficace e rimanerci un tempo maggiore di due anni?).
2) mettiamo il caso che sospendo da 20mg paroxetina a 10 mg e ho i sintomi da sospensione. In teoria basta aspettare e con l'attesa di alcuni giorni i sintomi migliorano. Ora, alla dose di 10mg si sta bene e se il clinico vuole sospendere, si deve muovere più lentamente rispetto alla prima sospensione?

Quando ci sono reazioni a piccole riduzioni si innesca uno spavento per qualcosa che uno si aspetta (di negativo), per cui non è detto che ci sia di mezzo per niente qualcosa di farmacologico relativo al farmaco, ma di chimico sì per la reazione he si svolge. Se io per esempio prendo un medicinale per l'ansia, poi leggo che è scaduto, e mi viene la paura che non funzioni, mi si può innescare un attacco d'ansia non perché sono in astinenza, ma perché mi prende la paura.

Se uno ha dei sintomi "x" dopo una riduzione, si può anche proseguire con la riduzione, perchè comunque dopo un giorno non c'è vera recidiva. Però, se i sintomi sono tali da creare allarme, il medico può decidere di eliminare il problema tornando indietro. Non è detto che in realtà non ci sia altra via, però nella mia esperienza anche se si supera tutto il meccanismo della sospensione, della paura etc, quando questi aspetti producono delle reazioni di allarme (cioè chiamare il medico, andare in panico per la paura di star male, non dormire, spaventarsi per la paura di impazzire etc...) è segno che il disturbo non è in gran equilibrio.

Dr.Matteo Pacini
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