Utente
Egregi Dottori,
ho bisogno di un vostro parere.
Parto descrivendo brevemente la mia storia clinica. Tutto inizia nel 2004 all'età di 20 anni con stress post traumatico e attacchi di panico. La cura stabilita dal mio medico di base è Paroxetina (Sereupin) 20mg per 6 mesi. Gli effetti sono da subito positivi e dopo i 6 mesi mi sento guarito. Nel 2009 si presenta ansia generalizzata e nuovamente curata con Paroxetina 20mg, questa volta per 1 anno. A seguito di ciò, nel 2011 un'altra ricaduta con ansia generalizzata e insonnia. Vista la precedente buona risposta alla Paroxetina (anche se con qualche piccolo effetto collaterale) mi viene prescritta nuovamente, per 2 anni.
Al termine dei 2 anni però è stato molto difficile scalare il dosaggio (ci sono voluti mesi) e tra l'altro, maledetto me, ho scelto di smettere in un periodo carico di pensieri. Pensavo di essere guarito di nuovo e che sarei stato bene ma dopo la difficile dismissione a fasi alterne si è presentata una forte depressione (mai avuta prima). Nel frattempo da 2 anni stavo anche seguendo una psicoterapia e la psicologa mi ha consigliato di tenere duro e aspettare che i sintomi da dismissione del farmaco svanissero. Purtropppo i mesi passano e i sintomi anziché sparire si stabilizzano su una vera e propria depressione che mi causa di conseguenza insonnia ed ansia, fino ad arrivare di nuovo ad un punto insostenibile. 3 mesi fa decido quindi di consultare un nuovo psichiatra. Decidiamo di cambiare terapia e mi consiglia Wellbutrin 150mg per poi passare a 300mg. Coi 300 comincio a sentire qualche beneficio, dormo meglio e sono più rilassato ma la depressione ritorna a fasi alterne ed in generale l'umore non è buono, provo spesso rabbia e tristezza. Il medico decide quindi di introdurre anche Depakin Chrono da prendere la sera, dosaggio 300mg. Ora questa terapia prosegue da 2 mesi, i miglioramenti ci sono ma molto lentamente. Consulto nuovamente lo psichiatra e decide di aumentare il Wellbutrin a 450 e il Depakin a 500. Ora che vi ho raccontato il tutto vorrei un vostro parere sulla cura proposta poiché sono preoccupato sia dal fatto che i miglioramenti vadano a rilento ma anche da fatto che i dosaggi dei 2 farmaci sono "alti" e potrebbero crearmi danni, ad esempio al fegato...
Attendo con ansia una vostra risposta e vi ringrazio anticipatamente.

[#1]  
Dr. Alex Aleksey Gukov

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Gentile utente,
la prima mia considerazione è che durante il periodo precedente la malattia è stata mal valutata sia da Lei stesso, sia dai Suoi curanti, perché le malattie psichiche non guariscono come "un raffreddore", sono malattie per lo più croniche (o è la predisposizione che è cronica), e dunque è stato un errore sospendere le terapie dopo che hanno avuto successo: dovevano essere portate molto (molto) più a lungo, in associazione con una psicoterapia più soda. Penso che anche Lei ora lo capisce, ma mi sentivo in dovere esplicitarlo, perché, dopo un miglioramento che avrà, Lei non cada nuovamente nelle stesse tentazioni di prima.

Di che tipo di malattia esattamente si tratta mi è difficile stimare, senza conoscere dal vivo il Suo caso. Anche la Depressione Maggiore può manifestarsi in questa maniera, ma anche i disturbi d'ansia possono essere cronici con le ricadute, e, senz'altro anche il Disturbo Post-Traumatico è una malattia cronica, più delle volte.

La terapia attuale è ragionevole, per quanto riguarda l'introduzione del Depakin (acido valproico), il quale nel Suo caso serve da stbilizzatore di umore, ed è normale che i miglioramenti sono molto lenti, perché, come stabilizzatore, tale farmaco contribuisce a contenere le fluttuazioni della sintomatologia ansiosa e dell'umore in maniera profilattica, dunque come una misura strategica, ed è molto importante, ma non è un antidepressivo che "migliora l'umore". In altri termini, se a Lei fosse proposto di misurare soggettivamente ogni giorno il livello della Sua depressione sulla scala da zero a dieci, allora con il Depakin si aggirerebbe sulle "tacche" basse di tale scala, e con una certa stabilità, senza arrivare agli episodi di valori alti della depressione. In più il Depakin può agire come ansiolitico.

La dose del Depakin di 300 mg è abbastanza bassa, ed anche 500 non è affatto una dose alta. Per cui, a livello degli effetti collaterali, non mi preoccuperei più di tanto. E' però corretto monitorare il farmaco con gli appositi esami di controllo che il Suo psichiatra deve conoscere e dei quali Le consiglio di chiedere a lui.

Per quanto riguarda invece il Wellbutrin (Bupropione), siete arrivati ad una dose alta (450 mg), che, secondo me, è off-label e richiede un Suo specifico consenso. Dunque, parlerei necessariamente di questo con il Suo psichiatra, ma mi fiderei di lui, perché non di rado i produttori dei farmaci dichiarano le dosi massime più basse rispetto alle esperienze cliniche dei medici che dimostrano benefici delle dosi maggiori degli antidepressivi, soprattutto in alcuni disturbi d'ansia.

Dunque, anche per il Wellbutrin ci vogliono i controlli periodici, e bisogna concordare con il Suo psichiatra quali siano.

Una delle strategie è utilizzare una dose più alta dell'antidepressivo all'inizio, per riuscire a stabilizzare le Sue condizioni più in fretta, dopo di che potrebbe essere valutata una dose "di mantenimento", più bassa, con la quale andare avanti (più il Depakin). Questa potrebbe essere una strategia più cauta.

In alternativa, è possibile che anche la dose attuale (più alta) di Wellbutrin, sia ben tollerata (ora è presto dire sì o no, perché bisogna vedere i risultati e monitorare i sintomi collaterali), e non si può neanche escludere che il Suo disturbo possa giovare di una tale dose alta per un periodo prolungato. (con il dovuto monitoraggio).

Di entrambe le strategie parlerei con il Suo psichiatra: non possiamo deciderlo noi qui, né Lei da solo..

<<.. sono preoccupato sia dal fatto che i miglioramenti vadano a rilento ma anche da fatto che i dosaggi dei 2 farmaci sono "alti" e potrebbero crearmi danni, ad esempio al fegato... >>

Sono le preoccupazioni, in parte, lecite, ma bisogna semplicemente fare un buon monitoraggio. L'alternativa è stare come Lei stava prima.
Dr. Alex Aleksey Gukov


[#2] dopo  
Utente
Gentile Dott. Gukov,

la ringrazio per la celere risposta.
Purtroppo e per fortuna sono cosciente del fatto che la mia malattia psichica non sia una cosa passeggera.
Sono anche cosciente però del fatto che sono ormai 3 mesi che porto avanti questa terapia e i risultati sono a mio avviso ancora scarsi.
Per questo ciò che mi domando è se sia utile proseguire con questa terapia, aumentandone ulteriormente i dosaggi (che ripeto mi spaventano un po', soprattutto il Wellbutrin a 450mg) oppure se sia meglio cambiare e provare un'altra molecola.
Dico questo perché con la Paroxetina nei casi precedenti ci erano volute solo 2-3 settimane per sentire un grosso beneficio e tornare alla vita "normale". Certo avevo qualche effetto collaterale riguardante la sfera sessuale, ma almeno stavo bene, cosa che ora non sta accadendo.
So che non può prescrivermi una cura su internet senza conoscere il mio caso personalmente, ma le chiedo solo qualche consiglio perché mi sento davvero abbattuto...

[#3]  
Dr. Alex Aleksey Gukov

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Gentile utente,
Lei ha già iniziato ad assumere il Wellbutrin a dosaggio nuovo ? e, se sì, da quanto tempo esattamente ? oppure sta aspettando di fare (perché indeciso) ?

Grazie





Dr. Alex Aleksey Gukov


[#4] dopo  
Utente
Gentile Dottore,

no non ho iniziato il Wellbutrin a 450mg, al momento ho fatto 1 mese iniziale a 150 e 2 mesi a 300. Nell'ultimo mese ho introdotto anche il Depakin Chrono 300 (anche per questo sto aspettando ad aumentare perché indeciso)

Grazie

[#5]  
Dr. Alex Aleksey Gukov

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Gentile utente,

In tal caso,
visto che sono passati 2 mesi a dosaggio ufficialmente massimale del Wellbutrin, e senza benefici sufficienti,

è il tempo per valutare le altre strategie:

una strategia è incrementare ulteriormente la dose del farmaco (Wellbutrin), come ha proposto il Suo psichiatra, ma si tratta di una dose superiore a quella ufficialmente consentita, e dunque sarebbe possibile solo con il Suo (del paziente) esplicito consenso; ed il paziente ha il diritto di dubitare e di non dare tale consenso, anche se tale incremento potrebbe avere un senso;

un'altra strategia è ricorrere ad un antidepressivo diverso - la Paroxetina - la quale si è già dimostrata efficace e preparandosi a tollerare gli effetti collaterali; tuttavia, tale strategia non tiene conto dei benefici (pur minimi) che Lei ha avuto da Wellbutrin, e non è abbastanza lungimirante, perché è adesso che Lei è disposto a subire gli effetti collaterali della Paroxetina pur di stare meglio psichicamente, ma quando, con la Paroxetina, Lei si sentirà meglio e potrà avvertire comunque gli effetti collaterali nella sfera sessuale, allora non penserà come sta pensando ora... (in altre parole, "questo film abbiamo già visto").

la terza strategia è introdurre la Paroxetina in aggiunta al Wellbutrin; in tale caso, visto che c'è già un'azione (pur debole) di Wellbutrin, è possibile che ci vorrà una dose minore di Paroxetina; inoltre entrambi i farmaci (Wellbutrin e Paroxetina) inibiscono il metabolismo uno dell'altro reciprocamente, incrementando le concentrazioni nell'organismo di entrambi i farmaci, e questo vuol dire che, assunti assieme, una dose più bassa di ciascuno dei due potrebbe essere sufficiente e efficace tanto quanto la dose intera; infine (ma di parecchia importanza), se gli SSRI (come la Paroxetina) possono creare le disfunzioni sessuali, il Wellbutrin è spesso utilizzato con beneficio per compensare tali problemi (al posto di SSRI, o in associazione con SSRI - come propongo io qui).

In altre parole, avrei proposto a voi di associare la Paroxetina alla terapia attuale, a dosaggio più basso rispetto a quello che Lei assumeva in passato, e, se si vedrà un beneficio, in seguito valutare se ridurre la dose del Wellbutrin, ma senza sospenderlo, perché in associazione, ci sono i vantaggi potenziali spiegati da me prima.

Nel mentre, il Depakin - lo lascerei nella terapia, perché stabilizza l'umore, protegge da alcuni potenziali effetti collaterali del Wellbutrin; e concorre anche esso all'inibizione del metabolismo degli altri due farmaci (Paroxetina e Wellbutrin), rendendoli potenzialmente efficaci anche alle dosi più basse.

La differenza fra 300 mg e 500 mg non è sostanziale dal punto di vista metabolico (entrambi sono dosaggi abbastanza bassi), ma a 500 mg il Depakin potrebbe essere più efficace. Bisogna valutarlo.

-----------------

Se qualcosa di quello che ho scritto non è chiaro, Lei può, ovviamente, chiedermelo.
Dr. Alex Aleksey Gukov


[#6] dopo  
Utente
Gentile Dottore,

mi è tutto chiarissimo.
A dire il vero avevo pensato anche io alle terza strategia da lei proposta, visti i parziali benefici apportati dalla terapia con Wellbutrin.
La Paroxetina a dosaggio più basso potrebbe non comportare evidenti effetti collaterali e allo stesso tempo mi aiuterebbe ad innalzare l'umore.
Ne parlerò certamente con lo psichiatra, non vorrei però fare la parte di quello che dice al medico come fare il suo mestiere...
Avrei un'ultima domanda da porle anche se probabilmente non le compete al 100%:
Da quando ho iniziato la terapia con Wellbutrin ho notato una visibile diminuzione della quantità di capelli. Tengo sempre un taglio molto corto e non ho mai notato zone in cui si intravedeva la cute. Da 2 mesi a questa parte invece, soprattutto nella parte superiore del capo e alle tempie, ho notato che i capelli sono diventati più radi. Intendiamoci, non ho chiazze vere e proprie senza capelli, e non noto nemmeno cadute copiose su cuscino o altrove.
Mi preoccupa solo il fatto che il cambiamento sia stato così repentino in questi mesi e vorrei capire se può essere legato al farmaco o allo stress altissimo che c'è stato prima di iniziare la terapia e anche un po' durante...
Spero lei sappia rispondere anche a questo mio dubbio
La ringrazio di nuovo.

Cordiali saluti

[#7]  
Dr. Alex Aleksey Gukov

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<<.. Ne parlerò certamente con lo psichiatra, non vorrei però fare la parte di quello che dice al medico come fare il suo mestiere...>>

- Non si tratta di dirgli che cosa lui deve fare. Si tratta di esprimere un'idea.., la quale potrebbe aver avuto anche lui..; il paziente può esprimere le idee, le proposte; se Lei non avesse alcuna idea, sarebbe stato naturale solo sentire che cosa dice lui, ma se Lei ha in mente qualcosa, è normale dirlo, anzi, è importante che il rapporto sia sincero. Quanto meno, avvisare lui dei Suoi dubbi sulla nuova terapia e che Lei non la sta seguendo come da ultima prescrizione.

A parte questa trasparenza necessaria con il curante,
il paziente prende anche parte alle decisioni sulla propria terapia (a meno che si tratta delle cure in regime coatto o delle condizioni di non consapevolezza del paziente), ed in particolare, per le dosi off-label (sopra 300 mg di Wellbutrin) ci vuole un esplicito consenso del paziente.

<<.. Da quando ho iniziato la terapia con Wellbutrin ho notato una visibile diminuzione della quantità di capelli...>>

- Tale effetto collaterale è possibile, ma piuttosto con il Depakin (acido valproico). E' sicuro che il diradamento dei cappelli è comparso dopo l'introduzione del Wellbutrin e non, piuttosto, dopo che è stato associato anche il Depakin ?

Non sia apprensivo, e non sospenda da solo il farmaco, ma, piuttosto, cerchi si parlarne, appena può, con il Suo specialista, e prendete la decisione assieme, perché potrebbero esserci anche le altre cause:

- Sicuramente, lo stress poteva influire; ma c'è anche da dire che le aree di diradamento da Lei notate (e la Sua età) correlano con il fenomeno del diradamento fisiologico dei cappelli nei maschi (mentre con il Depakin mi aspetterei un diradamento più diffuso e non solo in quelle aree).

- Talvolta uno può avere la predisposizione a sviluppare il diradamento dei cappelli:
Lei ha altri sintomi cutanei ? Soffre di allergie ? malattie del sistema immunitario ? del sistema respiratorio ? del sistema muscolo-scheletrico (ad es.artriti) ? altre malattie "fisiche" ?

Per valutare bene questo sintomo, farei una visita dermatologica.
Dr. Alex Aleksey Gukov


[#8]  
Dr. Alex Aleksey Gukov

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Gentile utente,
bisognerebbe anche appurare meglio la diagnosi psichiatrica che il Suo psichiatra ha in mente, e parlare con lui dei motivi della prescrizione del Depakin,

perché, in una versione, il Depakin potrebbe essere stato prescritto a Lei, perché lo psichiatra sospetta un disturbo di umore bipolare (allora o il Depakin, o un altro stabilizzatore ci vuole);

mentre, in un'altra versione, potrebbe essere stato prescritto come un farmaco che "ottimizza" la cura, ma non essendo per forza "essenziale".

Questo aspetto è importante considerare nella vostra (con lo specialista) decisione di proseguire la terapia con il Depakin o meno.
Dr. Alex Aleksey Gukov


[#9] dopo  
Utente
Gentile Dottore,

la diminuzione dei capelli l'ho notato sin da prima di introdurre il Depakin. Non ho allergie e nemmeno malattie fisiche, negli ultimi mesi ho solamente notato capelli più crespi, più radi e la cute più "secca". Sicuramente farò una visita specialistica per capire quale può essere l'origine del problema.

Il Depakin è stato introdotto come coadiuvante alla terapia antidepressiva con Wellbutrin. Questo perché il Wellbutrin mi aveva dato uno strano effetto di ritornelli musicali in testa, canticchiavo spesso nella mente, a volte per ore e ore senza poter smettere. Altre volte avevo pensieri ossessivi riguardanti la depressione e i farmaci.
Il Depakin, a detta dello psichiatra, stabilizzando l'umore, avrebbe anche calmato questi comportamenti.
Effettivamente devo dire che da quando prendo anche il Depakin ho notato un netto miglioramento riguardo ciò.

Non credo abbia anche ipotizzato un disturbo bipolare poiché non ho mai avuto picchi di euforia e felicità contrapposti a momenti di depressione.

Per ora comunque sto proseguendo con la terapia di 300 Wellbutrin + 300 Depakin e ad essere sincero devo dire che qualche piccolo passo in avanti lo sto facendo.

La ringrazio per la disponibilità dimostrata fino ad ora e spero che possa darmi altri importanti pareri


[#10] dopo  
Utente
Buongiorno,

dopo 1 mese sono tornato dallo psichiatra che mi segue, visto che i miglioramenti per quanto riguarda il lato depressivo non erano ancora accettabili.
La scelta per ora è stata quella di diminuire Wellbutrin a 150 e in concomitanza inserire Efexor 37,5mg per 1 settimana e poi passare a 75mg.
Mi consiglia inoltre di mantenere anche il Depakin e di portarlo da 300mg a 500mg
Cosa ne pensate di questa modifica alla terapia?
Devo dire che al momento il mio umore è molto stabile, su un livello di moderato malumore ma stabile.
Il Depakin non vorrei portarlo a 500, anche perché la dose di Wellbutrin viene diminuita...

Cordiali saluti

[#11]  
Dr. Alex Aleksey Gukov

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Gentile utente,
l'Efexor è un antidepressivo molto efficace, il Depakin è un buon stabilizzatore di umore (che può aver senso anche nella depressione "unipolare").

Farei tutte le modifiche esattamente come Le ha prescritto il Suo specialista, ed anche il Depakin - lo porterei a 500 mg, come ha detto lui.


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La mia impressione è che la nostra corrispondenza può più disturbare il vostro lavoro (Lei con lo specialista), che aiutare.

Se io seguo un paziente, e questo paziente ogni volta non si fida di me abbastanza, e chiede un altro parere parallelo, allora non avrei potuto lavorare; e capirei che nel rapporto fra me ed il paziente qualcosa non va.

Se Lei vuole essere seguito dal Suo specialista,
bisogna seguire le indicazioni che dà lui.

un saluto
Dr. Alex Aleksey Gukov


[#12]  
Dr. Alex Aleksey Gukov

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Comunque, l'Efexor (venlafaxina) non dovrebbe creare problematiche a livello sessuale come SSRI. Non è un SSRI.
Dr. Alex Aleksey Gukov