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Gli effetti della droga e dei comportamenti compulsivi sui disturbi dell'erezione

La seconda tappa del viaggio nei disturbi dell’erezione si apre con lo stesso, identico ammonimento al paziente della prima: “Informati, datti da fare perché il male, e anche un disturbo dell’erezione nel suo piccolo lo è, nasce dentro noi stessi. Ed è lì che va affrontato, impegnando il nostro organismo in questa lotta. La pillola va bene, ma è un palliativo. Cessato il suo aiuto mercenario, il male riemerge, peggio di prima”.

Prof. Bruno Silvestrini Data pubblicazione: 06 luglio 2021

La I Parte ha illustrato le basi fisiopatologiche dei disturbi dell’erezione, spingendosi fino alla risposta di stress e alla molteplicità delle sue manifestazioni. La II Parte si addentra sul terreno della droga e dei comportamenti compulsivi. Dove entra in gioco il bene supremo, che il tossicodipendente succube della droga è chiamato a riscattare: “Libertà va cercando, ch'è sì cara, come sa chi per lei vita rifiuta”. È un’impresa non facile, talvolta ai limiti delle capacità umane, ma possibile.

Effetti collaterali delle sostanze d'abuso

Gli effetti sull’atto sessuale delle sostanze d’abuso sono principalmente legati alla loro connotazione adrenergica o colinergica. Le droghe eccitanti, tipicamente rappresentate dalla cocaina e dagli anfetaminici, sono adrenergiche. Sono invece colinergiche quelle calmanti, tipicamente rappresentate dalla morfina e dall’eroina.

Come si visto nella I Parte, nell’atto sessuale la connotazione adrenergica prevale nell’eccitazione e nell’orgasmo, quella colinergica nell’erezione e nell’appagamento. Questo elementare schema fornisce una chiave di lettura degli effetti esercitati dalle sostanze d’abuso sull’atto sessuale.

Cocaina e anfetaminici

Gli stimolanti adrenergici, come la cocaina e gli anfetaminici, favoriscono l’eccitazione e l’orgasmo, ma se questa attivazione adrenergica è eccessiva o troppo protratta, gli effetti positivi si invertono. Avviene soprattutto nei soggetti che in condizioni di stress tendono a diventare impotenti. Il quadro si inverte anche negli individui nei quali l'atto sessuale richiede un grado elevato di eccitazione e attivazione adrenergica. Queste diversità individuali spiegano la grande varietà di effetti, spesso diametralmente opposti, della cocaina e dell'amfetamina.

Morfina ed eroina

Le droghe colinergiche, come la morfina e l’eroina, favoriscono l’erezione e l’appagamento, specie quando l'impulso sessuale è soffocato dallo stress. Per contro, queste droghe hanno effetti negativi nei soggetti che in partenza richiedono, per l'atto sessuale, una forte stimolazione adrenergica.

Passiamo ora all'erezione in sé. Essa comporta fisiologicamente una prevalenza dell'innervazione colinergica. Ne deriva che i farmaci adrenolitici e colinergici la facilitano. In casi estremi tale facilitazione può arrivare, con gli adrenolitici, al priapismo. Questa condizione è prontamente risolvibile con un'iniezione locale di adrenalina, in perfetto accordo con le suddette considerazioni fisiologiche. Al contrario i farmaci adrenergici e anticolinergici inibiscono il meccanismo che sostiene l'erezione, ma in particolari soggetti si può osservare l'effetto opposto.

La terza e la quarta fase dell'atto sessuale, rappresentate dall'orgasmo e dall'appagamento, sono controllate da un meccanismo rispettivamente adrenergico e colinergico. Di conseguenza, gli agenti adrenergici e anticolinergici facilitano la prima e interferiscono negativamente con la seconda, mentre gli agenti adrenolitici e colinergici hanno effetti opposti.

Si noti che la mancanza di eiaculazione e la retro eiaculazione rappresentano un tipico effetto collaterale dei medicamenti adrenolitici. Questo punto è stato sviluppato, come il lettore attento sicuramente ricorda, nella I Parte. Al contrario, i medicamenti adrenergici possono favorire l'eiaculazione precoce, che costituisce un serio ostacolo al raggiungimento di un rapporto sessuale soddisfacente.

Gli effetti ormonali delle droghe

Il problema è ulteriormente complicato dagli effetti ormonali esercitati da alcune droghe. Per esempio, la cocaina e gli anfetaminici sono contraddistinti da proprietà dopaminergiche: poiché la dopamina inibisce la secrezione di prolattina, queste droghe possono ridurne i livelli, facilitando l'erezione. In questo modo, possono esercitare un'azione opposta a quella, negativa, che ci si attenderebbe dalle loro proprietà adrenergiche.

La situazione di base si inverte anche con la clorpromazina e altri antipsicotici, che sono dotati di proprietà adrenolitiche e anti dopaminergiche: qui sono le proprietà adrenolitiche a comportare un effetto favorevole sull'erezione, spiegando i casi di priapismo riportati in letteratura. Al contrario, le loro proprietà anti dopaminergiche si traducono nell’effetto opposto, riconducibile all'aumento dei livelli di prolattina.

Effetti della nicotina

La nicotina inalata col fumo appartiene alle sostanze d’abuso, essendo inoltre contraddistinta da effetti vasocostrittori sia diffusi, sia a carico dell’apparato sessuale. Va pertanto inclusa, prescindendo dal suoi effetti mentali, tra le principali cause dei disturbi dell’erezione.

Passando ai suoi effetti mentali, è stato il Premio Nobel Daniel Bovet a documentarne l’azione favorevole sullo stato d’animo e sull’apprendimento. D’altronde, se questi effetti non fossero presenti sarebbe difficile capire come milioni di persone continuino a incatramare i loro polmoni, avvelenandosi e morendone innanzi tempo. Questa è la droga. L’ha raccontato magistralmente Carlo Collodi con Pinocchio, ma lui era un artista, mentre l’autore di questo articolo è un medico, che usa un linguaggio tecnico, non sempre facile.

A parte le interferenze col sistema neurovegetativo, un disturbo dell'erezione è stato riportato con molti altri farmaci. Ne forniscono un esempio i diuretici e gli ansiolitici, che agiscono con meccanismi non ancora completamente chiariti. C’è la possibilità teorica che sia in gioco una disattivazione della catena biologica dell'ossido nitrico, che invece è attivata dal sildenafil.

La tossicodipendenza

Il problema della droga è ulteriormente complicato dalla tossicodipendenza, termine che indica un “bisogno irrefrenabile e cosciente, che si manifesta generalmente dopo più somministrazioni, di assumere una droga non più solo per riprodurne gli effetti iniziali, ma soprattutto per evitare i disturbi causati dalla sua mancanza”. Le parole virgolettate sono tratte da “Malati di droga”, un libro dell’autore di questo articolo.

Tossicodipendenza

La tossicodipendenza è l’espressione dei contro aggiustamenti fisiologici dell’organismo, volti a neutralizzare gli effetti della droga. In questo modo si instaura un nuovo equilibrio fisiologico, che per essere mantenuto richiede l’assunzione della droga, a dosi crescenti. È il fenomeno dell’assuefazione o resistenza.

La mancanza della droga scatena la sindrome o crisi d'astinenza, contraddistinta da manifestazioni di segno opposto rispetto agli effetti propri della droga. Questa crisi è caratterizzata da manifestazioni opposte secondo la classe di droga:

  • ipereccitazione con i relativi sintomi adrenergici (midriasi, ipertensione, ecc.) con l’eroina e le altre droghe calmanti;
  • viceversa il drogato in crisi di astinenza da cocaina e da altre droghe adrenergiche ad azione eccitante, come gli anfetaminici, cade in un profondo stato depressivo, con i relativi sintomi neurovegetativi colinergici: miosi, ipotensione, ecc. La crisi depressiva di astinenza da cocaina è meno appariscente dell’altra, ma più pericolosa.

Ecco allora che la reazione biologica a carattere difensivo della dipendenza, volta contrastare gli effetti farmacologici della droga, si trasforma in una malattia, con effetti opposti, altrettanto deleteri sull’organismo e sull’apparato sessuale.

Il problema si pone anche con la "dipendenza senza droga", caratterizzata dal bisogno compulsivo e patologico di altre attività e beni di consumo, quali il sesso, il gioco d’azzardo, lo shopping e il cibo. Questa dipendenza ha conseguenze meno appariscenti, ma altrettanto pericolose sullo stato di salute e sulla funzione sessuale. Ne fornisce un esempio l’obesità da bisogno compulsivo del cibo, che pregiudica anche la funzione sessuale.

Gli psicofarmaci

Un disturbo mentale pressoché invariabilmente associato a problemi della sfera sessuale è la depressione, sia nella forma ciclotimica sia in quella reattiva sia, infine, in quella endogena. Il depresso andrebbe tempestivamente affidato allo specialista, ma molti medici di base sono in grado, se aggiornati, di fornire un’assistenza adeguata.

Una difficoltà nasce dal profilo farmacologico di molti antidepressivi, che è complesso. Negli inibitori delle monoaminossidasi, detti anti-MAO, l'azione adrenolitica, dovuta all'accumulo di falsi mediatori adrenergici, si intreccia con l'aumento dei veri neurotrasmettitori, che si traduce in una stimolazione adrenergica. Quest'ultima può comportare un disturbo dell'erezione, che aggrava ulteriormente il quadro morboso complessivo.

Effetti collaterali antidepressivi

Un fenomeno analogo si osserva con i triciclici, a motivo delle loro proprietà anticolinergiche. La situazione si presenta in termini diversi con gli antidepressivi atipici. Il bupropione e la sertralina sono privi di significative proprietà anticolinergiche, ma ne possiedono altre che possono ugualmente interferire con l'erezione.

La fluoxetina esercita effetti di tipo adrenergico. Il trazodone, al contrario, è un adrenolitico: ha, quindi, un effetto favorevole sull'erezione e può essere utile nei depressi che soffrono d'impotenza. Va usato sotto controllo medico anche perché, in casi eccezionali può determinare priapismo, ritardo dell'eiaculazione e retro eiaculazione. Pochi lo sanno, soprattutto all’estero, ma l’autore di questo articolo è il padre del trazodone e della teoria della depressione alla sua origine.

Gli antidepressivi sono una delle poche classi farmacologiche nell'ambito delle quali è possibile operare una scelta che tenga conto, nella prescrizione, dei loro potenziali effetti collaterali. A titolo d'esempio, si possono citare l'imipramina e il trazodone, che hanno un’efficacia simile nella depressione endogena e reattiva, ma associata a un diverso spettro di effetti collaterali. La prima, caratterizzata da proprietà anticolinergiche, inibisce l’erezione, ma facilita l'eiaculazione. Il secondo, caratterizzato da proprietà adrenolitiche, facilita l'erezione, ma ritarda l'eiaculazione.

Le anomalie endocrine responsabili dei disturbi dell'erezione includono una carenza di testosterone dovuta a difetti ipofisari, testicolari o epatici, un eccesso di estrogeni, come si verifica ad esempio nelle epatopatie croniche, oppure di prolattina. L'aumento di quest'ultima esercita un effetto antigonadotropico, che va di pari passo con la riduzione del testosterone. L'impotenza può persistere dopo la normalizzazione dei livelli di testosterone e scomparire solo quando è corretta anche l'iperprolattinemia.

L’elenco dei farmaci dotati di effetti ormonali capaci di disturbare l'erezione ci porterebbe lontano. A mero titolo di esempio, qui si cita la digossina, lo spironolattone, la metoclopramide. Anche diversi antitumorali possono causare ginecomastia, frequentemente associata ad una riduzione dei livelli di testosterone ed a disturbi dell'erezione. Dell'azione anti dopaminergica della clorpromazina e di altri antipsicotici, accompagnata ad un aumento dei livelli di prolattina, si è accennato pocanzi.

Un caso a sé è quello del cancro prostatico trattato con antiandrogeni, come la flulamide o il ciproterone acetato, o con estrogeni, capaci entrambi di causare impotenza. Ancora, l'antifungino ketochenazolo inibisce la biosintesi del testosterone.

Qui mi fermo, perché sto portando il lettore su un terreno dove l’aiuto del WEB non basta. Mi riterrei soddisfatto se l’avessi comunque coinvolto, attraverso queste nozioni, nella difesa consapevole e responsabile della propria salute.

Trattamento dei disturbi dell'erezione

L'esame approfondito delle cause dei disturbi sessuali costituisce il presupposto di un intervento terapeutico che non sia meramente sintomatico. In particolare, è importante concentrare l'attenzione sulla sequenza dell’atto sessuale, così come si dispiega nelle sue quattro fasi strettamente interconnesse: l’eccitazione, l’erezione, l’orgasmo e l’appagamento.

Occorre inoltre prendere in attenta considerazione sia i tratti temperamentali individuali che possono distorcerle, sia gli effetti collaterali delle droghe e degli psicofarmaci. Per intervenire su questi molteplici fattori è attualmente disponibile un armamentario ricco e variegato, ma non sempre utilizzato al meglio delle sue possibilità. Esso è stato in qualche modo oscurato dagli effetti rapidi e appariscenti del sildenafil, che però non sono risolutivi.

Ci siamo infine soffermati sulla droga, che intersecandosi con la malattia mentale arriva secondo alcune statistiche a riguardare o sfiorare il 5 per cento dell’intera popolazione. Eppure, è un universo trascurato, emarginato. I centri di recupero del drogato esistono, ma rispondono a filosofie diverse e sono, comunque, insufficienti. Le famiglie che combattono la loro battaglia quotidiana contro la droga sono abbandonate.

Manca il personaggio pubblico che se ne faccia paladino, affrontando con coraggio il problema. Il drogato è un malato mentale, che trova nella droga una medicina più efficace di quelle ufficiali. Meglio medicalizzarla, quindi, così come si è fatto con la morfina nella sofferenza fisica. Si sgombrerebbe il campo dalle droghe tagliate, che uccidono più della stessa droga. Si inferirebbe un colpo decisivo alla malavita organizzata, che prospera sul commercio clandestino della droga. Qui non si parla di liberalizzazione della droga, che avrebbe ulteriori conseguenze negative paragonabili a quelle prodotte dalla liberalizzazione delle armi da fuoco. La droga va medicalizzata, così come le armi da fuoco sono militarizzate.

Conclusioni: due malattie e due medicine

Ci sono due malattie e ci sono due medicine.

La prima malattia è il nubifragio che travolge, che abbatte tutto ciò che incontra sul proprio cammino. La seconda malattia s’instaura su un organismo debilitato, privo delle difese naturali che normalmente lo proteggono.

Allo stesso modo, c’è la medicina che soccorre il malato travolto da un male cui non sa opporsi, e c’è la medicina che ripristina le difese sopite, consentendo al paziente di salvaguardarsi da solo.

La prima è la medicina degli antibiotici contro le infezioni, degli antipertensivi contro l’ictus e l’infarto. È la medicina degli antipsicotici, che spengono sul nascere le allucinazioni dello schizofrenico. È la grande medicina che nel secolo scorso ha migliorato la qualità e la durata della nostra vita. Di una vita malata, tuttavia, che si sorregge sui farmaci. Le statistiche ci dicono che l’anziano arriva a consumarne 10 e più al giorno. È la medicina del farmaco di sintesi, costoso, sofisticato e protetto da brevetti che ne assegnano il monopolio alla Big Pharma. È quest’ultima che detta i protocolli terapeutici al medico, che emargina la piccola e media industria relegandola al ruolo di distributrice dei suoi farmaci.

Così è, ma l’aria sta cambiando. La gente comune s’informa, si riappropria della tutela della propria salute. Si affaccia sul proprio organismo, scoprendovi risorse e soluzioni che sono potenzialmente più avanzate, se usate bene, di quelle inventate dall’uomo. Vale per i disturbi dell’erezione, così come per la medicina in genere.

Qui ci fermiamo, per non imbarcarci in un ragionamento che porterebbe lontano. Pronti a riprenderlo, tuttavia, assieme al paziente che fosse interessato a dire la sua.

 

Autore

brunosilvestrini
Prof. Bruno Silvestrini Farmacologo

Laureato in Medicina e Chirurgia nel 1955 presso università bologna.
Iscritto all'Ordine dei Medici di Roma tesserino n° 14314.

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