Ittero

Che cos'è l'ittero e perché si manifesta?

L'ittero è una colorazione giallastra evidente a livello delle sclere, della cute e delle mucose, dovuta alla deposizione di bilirubina nei tessuti. Il deposito di bilirubina si verifica allorché la concentrazione di questa sostanza nel sangue aumenta oltre i limiti fisiologici. Tale aumento si realizza in conseguenza di uno squilibrio fra produzione ed eliminazione della bilirubina.

Il ruolo della bilirubina

La bilirubina deriva dal catabolismo dell'eme, una componente dell'emoglobina contenuta nei globuli rossi, ed è prodotta dalle cellule reticoloendoteliali prevalentemente nel fegato e nella milza.

Poiché è una molecola non solubile in acqua, ha bisogno, per essere trasportata nel circolo sanguigno, di legarsi in modo reversibile all'albumina presente nel sangue: in questa forma è definita “bilirubina non coniugata” o “bilirubina indiretta”.

La bilirubina non coniugata perviene così al fegato dove viene captata e introdotta nelle cellule (epatociti); in questa sede é coniugata con l'acido glicuronico che la rende solubile. La bilirubina coniugata (o “bilirubina diretta”) viene trasportata nei canalicoli biliari ed escreta con la bile nell'intestino, ed è quindi per la maggior parte eliminata con le feci.

I termini in uso corrente, bilirubina “diretta” e “indiretta” in luogo di “coniugata” e “non-coniugata”, derivano dalla modalità di analisi di laboratorio per la determinazione della bilirubina sierica (reazione di van den Bergh).

Perché aumenta la bilirubina?

L'aumento della concentrazione di bilirubina nel siero (iperbilirubinemia), che comporta la comparsa di ittero, può essere il risultato di diversi meccanismi patologici, tra cui:

• eccessiva produzione;
• alterazione della captazione, coniugazione o escrezione;
• reflusso in circolo.

Sintomi e segnali d'allarme

I primi segni con cui si presenta l'itterizia è appunto la colorazione giallastra che colpisce le sclere degli occhi e che può riguardare anche la pelle.

Otre al colorito giallastro, l'ittero può essere accompagnato da:

• Prurito: causato dal deposito di sali biliari nella pelle.
• Urine scure: definite "ipercromiche" (color tè).
• Feci molto chiare, quasi bianche (acoliche): segno tipico dell'ittero ostruttivo (mancanza di stercobilina).
• Dolore addominale: spesso localizzato sotto le costole a destra.
• Febbre.

Ittero negli adulti: le cause più comuni

Negli adulti, la comparsa di pelle e occhi gialli è spesso legata a:

• Calcoli biliari: ostruzione dei dotti che trasportano la bile.

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• Epatite: infezioni virali (A, B, C) o tossiche (alcol e farmaci).
• Sindrome di Gilbert: condizione genetica benigna che causa lievi rialzi della bilirubina.
• Cirrosi epatica: fibrosi del fegato che ne compromette le funzioni.

Ittero e alcol

L'epatite alcolica acuta può svilupparsi dopo un periodo di consumo intenso di alcol e si manifesta con ittero e deterioramento delle condizioni generali. La cirrosi alcolica rappresenta lo stadio finale del danno epatico da alcol. L'astensione completa dall'alcol è fondamentale per il trattamento e la prevenzione di ulteriori danni.

Ittero da farmaci

Molti farmaci possono causare ittero come effetto collaterale indesiderato attraverso diversi meccanismi: danno epatocellulare diretto, colestasi o reazioni allergiche. I farmaci implicati includono il paracetamolo (in sovradosaggio), antibiotici come amoxicillina-acido clavulanico e macrolidi, antinfiammatori non steroidei, statine, alcuni antidepressivi e antipsicotici, farmaci antitubercolari e chemioterapici.

Tipologie di ittero

Ittero pre-epatico, epatico e post-epatico

L'ittero è pre-epatico nel caso di eccessiva produzione di bilirubina connessa per lo più ad emolisi (danneggiamento e rottura di un elevato numero di globuli rossi): la bilirubina in eccesso nel sangue non è ancora transitata per il fegato ed è di tipo indiretto (non coniugata).

Nell'ittero epatico o epatocellulare:

• se vi è deficit della captazione o della coniugazione da parte degli epatociti, la bilirubinemia sarà prevalentemente indiretta (nel caso per esempio di Sindrome di Gilbert);
• se vi è alterazione dell'escrezione, la bilirubina in circolo sarà prevalentemente diretta o coniugata:il problema è nel fegato che, essendo danneggiato (es. epatite o cirrosi),non riesce più a processare la bilirubina.

Nell'ittero post-epatico o colestatico la bilirubina alta è prevalentemente quella diretta: il problema è nelle vie biliari, la bilirubina è stata processata, ma un ostacolo (come i calcoli) ne impedisce il deflusso verso l'intestino.

L'ittero neonatale

In età neonatale, l'ittero parafisiologico (per ricambio accelerato dei globuli rossi e/o immaturità delle funzioni del fegato) rappresenta un evento potenzialmente rischioso per il sistema nervoso centrale, poiché in questa epoca della vita la permeabilità del cervello alle sostanze contenute nel sangue è molto più elevato che nell'età successiva, e il deposito di bilirubina in alcune aree cerebrali può dar luogo a danni permanenti.

In queste circostanze si utilizza in terapia la caratteristica fotosensibilità della molecola di bilirubina che, esposta alle radiazioni luminose intense, cambia conformazione, diviene solubile, e può essere allontanata dal sangue attraverso i reni.

Ittero: quali esami fare?

Con l'insorgenza del colorito itterico, per la valutazione clinica e per il corretto orientamento diagnostico, è prioritaria la determinazione della bilirubina (coniugata o non-coniugata) prevalente, che si esegue mediante l'analisi del sangue della bilirubina frazionata.

I valori di riferimento della bilirubina: quando si parla di ittero?

Per capire se siamo in presenza di ittero, è necessario analizzare la concentrazione di bilirubina nel sangue attraverso un semplice prelievo venoso. I livelli di questo pigmento determinano la visibilità del sintomo:

• Valori normali: in un adulto sano la bilirubina totale oscilla tra 0.3 e 1.2 mg/dL.
• Subittero: quando i valori sono compresi tra 1.5 e 2.5 mg/dL, la colorazione gialla non è ancora evidente sulla pelle, ma può essere notata da un occhio esperto nelle sclere (il bianco degli occhi) o sotto la lingua.
• Ittero conclamato: si parla di ittero vero e proprio quando la bilirubina supera i 2.5 - 3 mg/dL. In questo caso, il pigmento si deposita nei tessuti in modo massiccio, rendendo la pelle chiaramente gialla.

È importante notare che non esiste un limite massimo "fisso": in alcune patologie gravi, i valori possono superare i 20 mg/dL, conferendo alla cute una tonalità quasi verdastra o bruna.

Diagnosi di ittero

La presenza di un aumento isolato della bilirubinemia indiretta orienterà il clinico verso diagnosi in campo ematologico (anemie emolitiche, ecc.) o verso condizioni ereditarie patologiche (sindrome di Crigler-Najar tipo I e II) o benigne come la sindrome di Gilbert.

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La presenza isolata di iperbilirubinemia coniugata è caratteristica di sindromi genetiche benigne: s. di Dubin Johnson e sindrome di Rotor.

L'associazione fra iperbilirubinemia coniugata e alterazione di altri indici di funzionalità epatica (transaminasi, gammaGT, fosfatasi alcalina) richiede ulteriori esami per differenziare le patologie a carico delle cellule epatiche dalle condizioni di colestasi.

Nel primo gruppo (malattie epatocellulari) sono comprese:

• le epatiti virali
• l'epatite autoimmune,
• la tossicità epatica da alcol, da farmaci e da tossici ambientali (funghi, cloruro di vinile, ecc.),
• la malattia di Wilson.

Trattamento e prognosi dell'ittero nell'adulto

Il trattamento dell'ittero è strettamente legato alla causa sottostante: non esiste una terapia universale, poiché le sue manifestazioni sono sintomi di condizioni diverse. Il trattamento può includere farmaci antivirali per epatiti, interventi chirurgici per rimuovere calcoli biliari, o terapie per malattie epatiche come la cirrosi. Pertanto, gli approcci terapeutici devono essere specifici e mirati a risolvere la patologia di base.

Anche la prognosi dell'ittero negli adulti dipende interamente dalla sua causa. L'epatite virale acuta A generalmente guarisce completamente senza sequele. L'epatite B e C possono cronicizzare richiedendo trattamenti a lungo termine. I calcoli biliari rimossi chirurgicamente risolvono completamente l'ittero. La cirrosi avanzata ha prognosi riservata e può richiedere trapianto di fegato. I tumori hanno prognosi variabile in base allo stadio e alla possibilità di rimozione chirurgica (resecabilità).

Colestasi intraepatiche ed extraepatiche

Nell'ambito delle colestasi vi è un gran numero di condizioni con considerazioni prognostiche differenti e bisognerà innanzitutto distinguere tra colestasi intraepatiche ed extraepatiche.

La colestasi intraepatica può verificarsi nelle epatiti, in alcune occasioni in corso di gravidanza (e si risolve spontaneamente dopo il parto) o dopo intervento chirurgico, o nella nutrizione parenterale totale.

È presente in malattie autoimmuni del fegato (cirrosi biliare primitiva), può essere concomitante ad altre patologie (malattie infiammatorie intestinali, neoplasie linfatiche...) ed esistono forme familiari.

La calcolosi biliare è la causa più frequente di colestasi extraepatica di tipo benigno. Le patologie con prognosi molto grave che provocano colestasi extraepatica sono le neoplasie maligne delle vie biliari o della testa del pancreas.

La storia clinica del paziente (ad es. assunzione di farmaci o patologie preesistenti) e il rilievo di sintomi associati alla manifestazione itterica sono di fondamentale importanza (dolore, febbre...), insieme alla determinazione della bilirubinemia frazionata, per programmare correttamente le indagini strumentali appropriate e pervenire alla diagnosi.

Nel sospetto di alterazioni epatocellulari, saranno necessarie le analisi sierologiche per le infezioni virali, la determinazione degli autoanticorpi, eventualmente gli esami tossicologici, la biopsia epatica; per la diagnostica delle cause di colestasi sarà di fondamentale importanza l'ecografia del fegato e, successivamente, la tomografia computerizzata (TC) e la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP).

Possibili complicanze dell'ittero

L'ittero, se non trattato o se sottovalutato, può portare a diverse complicanze che dipendono strettamente dalla causa che lo ha generato e dalla durata dell'accumulo di bilirubina:

• Danni al sistema nervoso (Kernittero): questa è la complicanza più temuta nei neonati. Se la bilirubina libera aumenta in modo eccessivo nel sangue, può superare la barriera tra sangue e cervello, causando danni neurologici permanenti.
• Infezioni delle vie biliari (Angiocolite): in caso di ittero ostruttivo (causato da calcoli), il ristagno della bile può favorire la proliferazione di batteri, portando a infezioni gravi che richiedono cure antibiotiche immediate.
• Insufficienza epatica o renale: un eccesso prolungato di pigmenti biliari può risultare tossico non solo per il fegato, ma anche per i reni, compromettendo la loro funzione.
• Malassorbimento e carenze vitaminiche: poiché la bile è fondamentale per la digestione dei grassi, la sua assenza nell'intestino (tipica dell'ittero ostruttivo) può causare difficoltà digestive e carenze di vitamine liposolubili (A, D, E, K).
• Prurito incoercibile: anche se non pericoloso per la vita, un prurito estremo e persistente può compromettere gravemente la qualità del sonno e la salute mentale del paziente.

Domande frequenti sull'ittero