Lesione del Legamento Crociato Anteriore: come intervenire?

In sintesi: la rottura del legamento crociato anteriore

La rottura del legamento crociato anteriore (LCA) è la lesione legamentosa più comune del ginocchio e la ricostruzione del LCA è una delle procedure più frequentemente eseguite in medicina sportiva.

La diagnosi di lesione del LCA si effettua:

• con l'anamnesi: trauma distorsivo con o senza contatto, trauma in iperestensione o in decelerazione, ecc.,
• valutando la sintomatologia: dolore, versamento e instabilità con episodi di cedimento durante il cambio di direzione,
• con l'esame obiettivo: in particolare con il test del cassetto anteriore, Lachman test, Pivot shift o Jerk test, ecc.
• tramite risonanza magnetica nucleare (RMN) che é l'esame Gold standard per la diagnosi delle lesioni del LCA.

Gli obiettivi di ogni trattamento delle lesioni del crociato sono: il ripristino della stabilità del ginocchio, la prevenzione del danno secondario ai menischi e alla cartilagine, e la corretta funzione del ginocchio per evitare l'usura dello stesso a lungo termine. La ricostruzione del LCA è il trattamento di scelta per il ripristino della stabilità del ginocchio.

Tra i fattori che determinano come gestire la rottura del crociato si tiene in considerazione:

• la selezione del paziente,
• la tempistica dell'intervento chirurgico,
• la scelta dell'innesto,
• la tecnica chirurgica,
• il tipo di trattamento,
• l’utilizzo della medicina rigenerativa,
• la gestione delle lesioni associate,
• la riabilitazione postoperatoria con protocolli di ritorno all'attività sportiva e tempi di recupero.

Legamento crociato: tecnica chirurgica

La ricostruzione del LCA viene eseguita in artroscopia con il paziente in posizione supina e ginocchio flesso a 90°. Dopo la valutazione sistematica dell’articolazione, la conferma della lesione e il trattamento delle eventuali lesioni associate, si procede al prelievo dell’innesto destinato a sostituire il legamento lesionato.

Si realizzano quindi il tunnel tibiale e il tunnel femorale (half tunnel) nella sede di inserzione anatomica del legamento crociato nativo. L’innesto viene fatto passare attraverso i tunnel e fissato a livello femorale mediante dispositivo sospensivo o fissazione intratunnel, e a livello tibiale con vite a interferenza, con eventuale applicazione di cambra metallica dopo adeguata messa in tensione dell’innesto.

Al termine dell’intervento si verifica la stabilità della ricostruzione e l’assenza di conflitti prima della chiusura chirurgica.

I tassi di fallimento riportati in letteratura variano dal 3% all’11% e risultano più frequenti nei giovani atleti. Le cause possono essere riconducibili a un nuovo trauma oppure a una gestione non ottimale della lesione. Per migliorare gli esiti ed evitare complicanze, è fondamentale prestare meticolosa attenzione ai molteplici fattori pre-, peri- e post-operatori che possono influenzare il risultato finale.

Indicazione e tempistica dell’intervento

L’indicazione primaria alla ricostruzione del legamento crociato anteriore è l’instabilità sintomatica del ginocchio. La decisione chirurgica deve essere personalizzata per ciascun paziente.

Il trattamento conservativo può essere considerato nei soggetti sedentari o a bassa richiesta funzionale, in particolare negli anziani con lesioni parziali e assenza di instabilità soggettiva.

L’intervento può essere eseguito in fase precoce o differita; tuttavia, la nostra preferenza è procedere una volta ottenuto il completo recupero dell’articolarità e un adeguato controllo del quadricipite. Tutti i pazienti dovrebbero seguire un programma di riabilitazione preoperatoria finalizzato al recupero completo del range di movimento e della forza muscolare.

Scelta dell’innesto

Per la ricostruzione del LCA sono disponibili tre tipologie di innesto:

• autologo,
• da donatore (alloinnesto),
• sintetico.

Tra gli autoinnesti si annoverano il tendine rotuleo, i tendini ischiocrurali (semitendinoso e gracile) e il tendine quadricipitale. La scelta dipende da molteplici fattori, tra cui età, tipo di sport, livello di attività, comorbidità, preferenze del chirurgo e disponibilità dell’innesto. L’autoinnesto con tendini semitendinoso e gracile raddoppiati e l’innesto osso-tendine rotuleo-osso sono le opzioni più utilizzate. Quest’ultimo è spesso preferito negli atleti giovani e ad alta richiesta funzionale, pur presentando un maggiore rischio di complicanze legate alla sede di prelievo. Negli ultimi anni è aumentato l’utilizzo del tendine quadricipitale.

Gli alloinnesti e gli innesti sintetici trovano indicazione in casi selezionati o nelle revisioni.

Recentemente sono stati proposti innesti xenograft di origine animale adeguatamente processati; tuttavia, tali procedure sono tuttora oggetto di studio e richiedono evidenze a lungo termine per poterne confermare l’efficacia.

La posizione dei tunnel

Il malposizionamento del tunnel rimane una delle principali cause tecniche di fallimento della ricostruzione del LCA, poiché anche piccole deviazioni nel posizionamento del tunnel possono influenzare significativamente i risultati clinici. Sebbene vi sia un accordo generale sul posizionamento del tunnel tibiale, il posizionamento del tunnel femorale rimane oggetto di dibattito.

L’impianto anatomico del tunnel femorale mira a riprodurre la posizione nativa del LCA ed è stato associato a migliori risultati funzionali; tuttavia, non è ancora stato raggiunto un consenso sul portale chirurgico ottimale.

Diverse tecniche sono attualmente utilizzate per la perforazione del tunnel femorale, tra cui la tecnica trans-tibiale, la tecnica del portale anteromediale, la tecnica outside-in e gli approcci trans-tibiali modificati.

Nella tecnica trans-tibiale standard, il posizionamento del tunnel femorale è vincolato dal tunnel tibiale, con conseguente spesso un orientamento dell'innesto più verticale e meno anatomico. Al contrario, la tecnica del portale anteromediale consente un posizionamento del tunnel femorale più indipendente e anatomico, migliorando potenzialmente la stabilità rotazionale. Tuttavia, è tecnicamente più impegnativa e può essere associata a una visualizzazione limitata in iperflessione, al rischio di rottura della corticale posteriore, a danni iatrogeni al condilo femorale mediale e alla creazione di un tunnel femorale corto.

La tecnica trans-tibiale modificata mira a modificare l'inclinazione del tunnel tibiale per ottenere una traiettoria più obliqua, consentendo così un posizionamento più anatomico del tunnel femorale.
La tenodesi extra-articolare laterale viene impiegata in caso di lesione associata dell'angolo posterolaterale o instabilità laterale residua ed è sempre più considerata negli atleti giovani e impegnativi.

Trattamento delle lesioni associate

Un'adeguata gestione delle lesioni associate è un altro fattore chiave per il successo del trattamento del LCA. Tra queste, lesioni meniscali, lesioni condrali, edema del midollo osseo, lesioni dei legamenti collaterali mediale e laterale e lesioni dell'angolo posterolaterale, tutte patologie che possono influenzare significativamente i risultati se non corettamente trattate.

Trattamento della rottura del crociato: bisogna sempre operare?

La riparazione del LCA

Recentemente, è emerso un rinnovato interesse per le tecniche di riparazione del LCA, poiché sono meno invasive e mirano a preservare il tessuto nativo e la propriocezione. Sono state descritte diverse strategie di riparazione, tra cui la fissazione con ancoraggio di sutura, il rinforzo con fettuccia di sutura che agisce con rinfrozo (augmentation), la stabilizzazione dinamica del legamento e altre tecniche correlate. Questi approcci sono indicati principalmente in casi selezionati, in particolare in caso di lesioni prossimali del LCA con buona qualità tissutale. Tuttavia, il ruolo della riparazione del LCA negli adolescenti e nei pazienti con lesione al 1/3 medio o distale del legamento rimane poco chiaro.

Nel complesso, la riparazione del LCA è stata associata a tassi di ri-rottura più elevati rispetto alla ricostruzione. Sebbene alcuni autori abbiano riportato risultati favorevoli a breve termine, le indicazioni rimangono controverse a causa della limitata disponibilità di dati a lungo termine e di risultati clinici incoerenti, soprattutto nelle popolazioni ad alta richiesta e negli atleti.

Medicina rigenerativa

Sono state proposte anche strategie di rinforzo biologico per migliorare la risposta di guarigione dopo la riparazione o la ricostruzione del LCA. Tra queste, l'uso di cellule staminali mesenchimali, terapie cellulari e tecniche assistite da scaffold volte a migliorare la qualità della riparazione tessutale. Sebbene gli studi preclinici abbiano mostrato risultati promettenti, sono ancora necessarie solide evidenze cliniche per confermarne l'efficacia e la sicurezza.

La riabilitazione post-operatoria

La riabilitazione postoperatoria svolge un ruolo fondamentale nella gestione del LCA. È essenziale rispettare scrupolosamente tutte le fasi del recupero. Recentemente, l'attenzione si è concentrata sull'inibizione muscolare artrogena nel periodo postoperatorio precoce, che può portare a deficit nell'ampiezza di movimento del ginocchio e nella forza del quadricipite.

Nelle fasi successive, il controllo neuromuscolare e il recupero sensomotorio sono fattori determinanti per un ritorno sicuro all'attività sportiva. A nostro avviso, la riabilitazione dovrebbe essere personalizzata, tenendo conto delle caratteristiche della lesione, dei fattori specifici del paziente e della tecnica chirurgica impiegata.

Conclusioni

La ricostruzione rimane il Gold standard per il trattamento delle lesioni del LCA. La selezione dell'innesto deve essere personalizzata ed è influenzata sia da fattori specifici del paziente che dall'esperienza del chirurgo. La riparazione del LCA e la tenodesi extra-articolare laterale possono essere prese in considerazione in casi attentamente selezionati.

Il posizionamento anatomico del tunnel femorale, in particolare attraverso il portale anteromediale, può fornire una maggiore stabilità del ginocchio e un ripristino più accurato della cinematica del ginocchio nativo. Le evidenze attuali supportano anche la tecnica trans-tibiale modificata come opzione praticabile per la ricostruzione del LCA, purché vengano rispettati i principi tecnici appropriati.

In definitiva, il successo della chirurgia del LCA si basa su un'adeguata selezione del paziente, una tecnica chirurgica accurata con il corretto posizionamento del tunnel, una gestione completa delle lesioni associate e un programma di riabilitazione postoperatoria meticoloso e personalizzato.