Un 2018 importante per la leucemia linfatica cronica, sono state infatti pubblicate negli ultimi due mesi su due riviste prestigiose le nuove e revisionate linee guida sulla diagnosi, trattamento e terapia di supporto.

Su “Blood” l’International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia (iwCLL) ha pubblicato le proprie linee guida, mentre dall’Inghilterra arrivano le linee guida pubblicate sul British Journal of Haematology sul trattamento.

Le principali novità rispetto alle linee guida precedenti sono:

  • l’introduzione della rilevanza “clinica” derivante dalle recenti scoperte sulle alterazioni genomiche della leucemia linfatica cronica, comprese le mutazioni del gene TP53
  • il ruolo di alterazioni molecolari biologiche come fattori prognostici e per la realizzazione di score prognostici
  • il ruolo prognostico sempre più importante dello stato mutazionale delle catene pesanti delle immunoglobuline
  • la ridefinizione dei criteri di risposta alla terapia più adeguati alle attuali conoscenze.
  • L’introduzione e il ruolo sempre più importante anche per la leucemia linfatica cronica del concetto di malattia minima residua, anche con tecniche molecolari
  • Aggiornamento sulla profilassi antivirale nella leucemia linfatica cronica.

Sottolineata l’importanza di stabilire un rapporto di fiducia tra medico e paziente, perché è una malattia che tende a ripresentarsi nel tempo e anche il rapporto umano deve essere in grado di resistere. La diagnosi è spesso un evento stravolgente per il paziente e per i familiari, che come molto spesso accade mostrano difficoltà nel comprendere le strategie di gestione e trattamento del paziente, in particolare per quanto riguarda il concetto di “watch and wait” ovvero osservare il paziente e trattarlo solo in caso di necessità.

I pazienti investiti di continuo da campagne pubblicitarie sulla prevenzione dei tumori (correttamente informati) non riescono a comprendere come mai “mi hanno diagnosticato un tumore ma non mi stanno facendo nessuna cura”.

Questo aspetto psicologico è essenziale, non solo nella leucemia linfatica cronica ma anche in altri linfomi detti indolenti, così tanto da essere riportato nelle linee guida come caratteristica alla quale dedicare una particolare attenzione.

Rimane controversa la strategia ottimale per la definizione di “fitness” (ovvero candidabilità o meno a chemioterapie) per questi pazienti. Lo scarso performance status di per sé non è ostativo alla chemioterapia, poiché le scarse condizioni cliniche generali potrebbero essere causate dalla malattia stessa, e quindi trovare un miglioramento in seguito alla terapia. Non è stato ancora individuato in maniera univoca lo strumento da utilizzare per la definizione di fit o unfit per questa patologia.

Viene indicata la necessità di screening per tutti i pazienti affetti da leucemia linfatica cronica per quanto riguarda le mutazioni di TP53 e la ricerca della delezione del braccio corto del cromosoma 17. In pazienti con queste mutazioni molecolari è stata dimostrata l’inefficacia della chemioterapia tradizionale, per cui devono essere presi in considerazione altri approcci terapeutici.

Da notare che nei pazienti giovani e “fit” lo schema FCR (Fludarabina-Ciclofosfamide-Rituximab) mantiene sempre, dopo molti anni e dopo molti nuovi farmaci approvati per la leucemia linfatica cronica, il posto di “gold standard” ovvero migliore terapia possibile.

Per i pazienti con mutazioni di TP53 la terapia di prima linea è data dall’Ibrutinib o da Rituximab+Idelalisib in base alle comorbidità del paziente, questi farmaci appartengono alla categoria degli inibitori del BCR (che è il recettore dei linfociti B).

Un altro nuovo farmaco il Venetoclax, un farmaco inibitore selettivo della proteina Bcl-2 può essere utilizzato in caso di fallimento degli inibitori del BCR.

Come si vede il mondo della leucemia linfatica cronica rimane sempre in costante aggiornamento e la definizione di score molecolari sempre più precisi, nonché l’uscita di nuovi farmaci fa sperare un futuro migliore per i pazienti affetti da questa patologia.

 

Bibliografia

1. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D, et al. iwCLL guidelines for diagnosis, indications for treatment, response assessment, and supportive management of CLL. Blood. 2018 Jun 21;131(25):2745-2760.

2. Schuh AH, Parry-Jones N, Appleby N, et al. Guideline for the treatment of chronic lymphocytic leukaemia: A British Society for Haematology Guideline. Br J Haematol. 2018 Jul 15.

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