Macroematuria persistente

A me sembra che la sua storia sia più compatibile con una diagnosi di glomerulonefrite. Ovvero una infiammazione dei reni che le causa la perdita di globuli rossi nelle urine. In genere si associa alla presenza di proteinuria. Ma lei non ha mai menzionato questo dato. Inoltre ha fatto un ricovero ospedaliero quindi immagino che l'abbiano studiata da cima a fondo. Ci faccia avere qualche informazione più dettagliata sulle sue urine semplici e sulla raccolta delle 24 ore

Dr. Valerio Bertino

Gentie Dottore Buonasera,

Grazie per la sua gentilissima risposta.

Prima di tutto ci tengo a precisare che non sono mai stato ricoverato, anche la cistoscopia e' stata effettuata in ambulatorio,per cui non sono mai state analisi cosi approfondite quelle effettuate nel mio caso a livello ospedaliero. La sua tesi a proposito della diagnosi mi incuriosisce parecchio,anche perche' uno dei sintomi che mi accompagna costantemente in tutto questo tempo,e' una pressoche' costante sensazione di "peso" sul fianco destro. Non e' dolore, semplicemente piu' fastidio e sensazione proprio di pesantezza sul fianco.
Riporto di seguito l'elenco deglli esami sangue/urine effettuati in data 24/10/13 , con anche elettroforesi 24h. Preciso che gli esami li ho effetuati il giorno seguente ad un episodio di macroematuria con quindi valori di eritrociti nelle urine elevati :

BILIRUBINA TOTALE 0,56
BILIRUBINA DIRETTA. 0,19
BILIRUBINA INDIRETTA 0,37

CREATININA 0,82
GAMMAGLUTAMILTRANSEPTIDASI 49
LATTATO DEIDROGENASI. 275
CREATINFOSFOCINASI 105
FOSFATASI ALCALINA. 158
ASPARTATO AMINOTRANSFERASI. 19
ALANINA AMINOTRASFERASI. 29

ELETTROFORESI PROTEINA URINARIE
PROTEINE TOTALI. 0,09
ALBUMINA. 10,8
GLOBULINA ALFA 1. 14,6
GLOBULINA ALFA 2. 13,8
GLOBULA BETA. 10,3
GLOBULINA GAMMA. 50,5

ANTI NUCLEO. NEGATIVO

C3 COMPLEMENTO. 127
C4 COMPLEMENTO. 29

IMMUNOGLOBINE SIERICHE.

IGA. 183
IGG. 903
IGM. 80

ESAME EMOCROMOCITOMETRICO

CONTEGGIO PIASTRINE 249
LEUCOCITI. 5,98
ERITROCITI. 5,38
EMOGLOBINA. 15,9
EMATOCRITO. 47,3
VOLUME GLOBULARE MEDIO. 88.0
CONT.EMOGLOBINICO GLOB MEDIO 29,6
CONCENTR EMOGLOBINICA GLOB MEDIA. 33.6

LEUCOGRAMMA CITOCHIMICO DIFFERENZIALE

CELL NEUTROFILE PEROSSIDASI POSITIVE. 57
CELL EOSINOFILE PEROSSIDASI POSITIVE. 2
CELL BASOFILE ALCIAN BLU POSITIVE. 0
CELL LINFOCITICHE PEROSSIDASI NEGAT. 31
CELL MONOCITICHE. 7
CELL GRANDI NON COLORABILI. 3
CELL NEUTROFILE PEROSSIDASI POSITIVE. 3,40
CELL EOSINOFILE PEROSSIDASI POSITIVE. 0,09
CELL BASOFILE ALCIAN BLU POSITIVE. 0,09
CELL LINFOCITICHE PEROSSIDASI NEGAT. 1,88
CELL MONOCITICHE. 0,44
CELL GRANDI NON COLORABILI. 0,16

ESAME URINE COMPLETO

PESO SPECIFICO. 1.019
PROTEINE ASSENTI
PH. 5.0
GLUCOSIO ASSENTE
CORPI CHETONICI ASSENTI
BILIRUBINA ASSENTE
EMOGLOBINA >=0.60
NITRITI ASSENTI
UROBI.INA ASSENTE

SEDIMENTO CITOFLUORIMETRICO
LEUCOCITI. 2
ERITROCITI 120
CELLULE EPITELIALI 1

URINOCOLTURA NEGATIVA

La ringrazio moltissimo e spero mi potra' dare indicazioni utilima capire da cosa puo' essere causata la mia ematuria.

Cordiali Saluti

Buonasera nuovamente,

Mi scusi ma non mi ero mai preoccupato di verificare quali fossero i valori di riferimento delle voci sotto elettroforesi proteine urinarie,i quali purtroppo non sono indicati nel referto degli esami che ho in mio possesso. All'urologo che guardo' a suo tempo gli esami forse e' sfuggito,ma cercando ora in internet i valori di riferimento,mi pare di capire che i miei siano molto sballati,sbaglio?
In caso la mia intuizione fosse giusta,cosa significherebbe? Riporto di seguito i valori affinche risultino piu chiari:

ELETTROFORESI PROTEINA URINARIE
PROTEINE TOTALI. 0,09 g/24h
ALBUMINA. 10,8/100
GLOBULINA ALFA 1. 14,6/100
GLOBULINA ALFA 2. 13,8/100
GLOBULA BETA. 10,3/100
GLOBULINA GAMMA. 50,5/100

Grazie,spero mi sappia dare notizie confortanti...sono molto preoccupato.

Saluti

No si sbaglia. Gli urologi hanno indagato la possibilità che si trattasse di una infiammazione renale. Gli ANA negativi, l'assenza di ipocomplementemia (C3-C4), i normali valori di IGA, l'assenza di proteinuria (immagino che quel dato che lei esprime sia su una raccolta di 24 ore giusto?) non ci aiutano nell'indirizzarci verso una diagnosi.
Una macroematuria persistente in un paziente con esami ecografici e tac negativi impone la cistoscopia. Se anche questa è negativa allora diventa davvero complicato trovare una diagnosi.
A mio parere l'ipotesi di glomerulonefrite, pur con tutti gli esami negativi, resta. Ricorda se prima della comparsa degli episodi ha sofferto di febbre e/o mal di gola? Oltre alla macroematuria non ha altri sintomi associati?
L'ultimo esame che le farei effettuare nel dubbio è un esame morfologico delle emazie urinarie e consulti un nefrologo per prendere in valutazione una biopsia renale.

Buongiorno Dottore,grazie per la risposta.

Il dato delle proteine 0,09 e' relativo alla elettroforesi 24h ed e' espresso in grammi. Dove scrivo invece Proteine assenti e' relativo al semplice esame urine,non 24h.

Purtroppo non ricordo se prima della comparsa del primo episodio abbia avuto febbre o mal di gola,cio' che posso dirle che sin da piccolo ho sempre sofferto di tonsilliti che poi pero con il passare del tempo sono svanite,sono anni infatti che non ho tonsilliti vere e proprie,da non poter deglutire per intenderci.

Quanto ai sintomi, posso dirle che inizialmente,ad aprile 2013,oltre alla macroematuria avevo notato una diminuzione del getto urinario e poi al termine della minzione notavo degli sgocciolamenti. Questi sintomi grazie all'assunzione di Saba 320 sono molto migliorati. Ad eccezione poi di quella sorta di "peso" sul fianco destro pressoche' costante (giorni piu' e giorni meno) , non ho altri sintomi,nessun dolore,nessun bruciore. Capita molto raramente che possa avvertire proprio un lievissimo bruciore ,ma per capirci in sei mesi mi sara' capitato 4/5 volte. Posso anche dirle che ho proprio la sensazione che se con il pollice esercito pressione nel punto in cui sento fastidio sul fianco dx,pare sia proprio un punto determinato a crearmi questo fastidio,ma non riesco a capire se sia un problema muscolare o altro.

Le faccio una domanda, quindi i valori relativi a globulina alfa1,alfa2,beta e gamma che le ho indicato sono nella norma? Mi era sembrato di capire , leggedo i parametri di riferimento in internet,che i miei fossero altissimi...

La ringrazio nuovamente moltissimo. Buona domenica.

Non si preoccupi eccessivamente di quel fastidio al fianco. Molto probabile che si tratti di un problema muscolare. L'assenza di proteinuria deponde per un problema extrarenale, per quanto anche la macro e microematurie isolate possono essere indicative di infiammazione renale. Comprendo la sua preoccupazione, ciò che posso dire per confortarla è che le ipotesi più "maligne" sono state scartate e questa è già una grande cosa.
Capire se l'origine del sanguinamento è alto (rene) o basso (vescica, uretra) è cosa non semplice in questi casi. Può talora essere di aiuto un esame morfologico delle emazie. Se anche questo dovesse non essere diagnostico non rimane che l'ipotesi cistite (ha fatto un controllo per la chlamydia?). Deve avere pazienza, purtroppo i casi come il suo non sono facili da indagare e non sempre si riesce ad arrivare ad una diagnosi di certezza. Deve affidarsi ai suoi medici anche se si sente frustrato dalla mancanza di risultati, continuare a studiare il caso è l'unico modo per cercare di arrivare ad una diagnosi.
Per quanto riguarda l'elettroforesi urinaria, quella serviva più che altro a capire se perde albumina o se vi erano componenti monoclonali. Ma non è il suo caso

Buongiorno Dottore,

La ringrazio. No ,non ho mai fatto controlli per cio' di cui mi scrive. La ringrazio ancora una volta,consultero' un nefrologo al piu presto. Le chiedo un'ultima cosa,da tempo molto frequentemente appena tocco un goccino di bevanda alcolica , appare una reazione cutanea sul mio viso,bastano pochissima quantita' (per intenderci a volte anche un sorso) per far apparire chiazze rosse sotto gli occhi e sulla fronte ed una sensazione di calore in viso che poi dopo qualche minuto scompare da se insieme agli arrossamenti.Secondo lei questo sintomo puo' essere collegato a qualche malfunzionamento renale? Grazie,cordiali saluti

No questo sintomo non è correlato a problemi renali. Ma eviti gli alcolici se le danno questi disturbi

Gentile Dr. Bertino buongiorno,

durante quest'ultima settimana ho effettuato visita di controllo urologica ed una prima visita nefrologica.

L'urologo in sostanza mi ribadisce che alla luce degli esiti degli esami effettuati ,dal suo punto di vista sembra essere tutto ok,nel senso che ctm su 3 campioni,tac con mdc e cistoscopia hanno avuto esito negativo. Mi ha prescritto studio della morfologia delle emazie al fine di capire meglio da dove possano derivare questi globuli rossi.

Il nefrologo, che mi ha visto per la prima volta, mi dice che è molto anomalo che non sia stata riscontrata alcuna causa delle lie micro/macroematurie con gli esami effettuati, lasciandomi intendere che probabilmente qualcosa sia sfuggito. Ho fatto poi presente al nefrologo che negli ultimi 3/4 giorni mi sono accorto di avere la pressione alta ,soprattutto il valore di minima(le misurazioni medie vanno dai 90/95 di minima fino ai 135/145 di massima), pertanto mi ha prescritto holter 24h e ecocolordoppler delle arterie renali per verificare che il flusso sia ok,esami che solgerò durante la prossima settimana.
Le chiedo, è possibile che questo valore di presisone alta possa essere la causa dell'ematuria ? o solitamente è la conseguenza di un problema renale che però dagli esami effettuati parrebbe non esserci? Inoltre, in attesa di svolgere gli esami prescritti, oltre a ridurre sale e cambiare lo stile di vita alimentare (il mio...pessimo ahimè) , cosa potrebbe aiutarmi ad abbassare la pressione? Infine, in quanto tempo uno stile alimentare adeguato dovrebbe aiutare in tal senso?

Grazie in anticipo, buon week end.

Finalmente vedo che le è stato prescritto il morfologico delle emazie. Spero possa essere di aiuto almeno nell'indirizzarsi verso un origine alta o bassa dell'ematuria. Concordo con l'holter pressorio.
Il doppler delle arterie renali pure ci darà qualche indicazione in più.
Quanto alle sue domande:
1) La pressione alta non può essere la causa dell'ematuria
2)Il rene svolge un ruolo chiave nella regolazione della pressione arteriosa. Quindi è ovvio che un danno renale può avere come conseguenza una alterazione della pressione. Tuttavia quest'ultima è soggetta a tante variabili. Nel suo caso non è da escludere che lo stato d'ansia associato a tutta questa vicenda influisca sui suoi valori pressori. Ma prima di trarre frettolose conclusioni faccia le indagini che le sono state richieste
4) attività fisica moderata, dieta iposodica e stile di vita "salubre" sono le uniche indicazioni non farmacologiche che posso darle per aiutarla ad abbassare la pressione. Oltre ovviamente a una limitazione degli eventi stressanti (facile da consigliare, molto meno da mettere in pratica)
5) la sua ultima domanda è alquanto ostica. Potrebbe non essere sufficiente uno stile alimentare adeguato a risolvere il problema. Diciamo che la raccomandazione è cercare di avere una vita quanto più "salubre" sotto i diversi punti di vista (alimentazione, sport, psiche). Se questo non dovesse bastare si ricorre ai farmaci. Attento al caffè

Dottore Buongiorno,

Mi scuso per il ritardo nel risponderle ma ho avuto una settimana molto impegnata. Tra le altre cose ho effettuato ecocolodoppler arterie renali,ecografia apparato uinario ed esame urine con studio morfologia emazie. Per i primi due esami non ho avuto modo di ritirare i referti,ma nel caso dell'ecocolordoppler il Medico oralmente mi disse che tutto e' regolare,mentre per l'ecografia mi e' stato sempre detto oralmente che pare esserci qualche piccolo calcolo renale che pero' non dovrebbe essere la causa del mio problema in quanto non ho mai avuto coliche. Cio' che mi preoccupa e' che ho appena ritirato invece l'esame delle urine:

Peso 1.019
Ph 5.0
Emoglobina 0.50 mg/dl
Proteine 10 mg/dl
Glucosio negativo
Chetoni negativo
Bilirubina negativo
Urobilinogeno normale
Nitriti negativo
Acido ascorbico negativo
Leicociti negativo

Esame microscopico sedimento:
Numerose emazie ben conservate,rari leucociti ben conservati,rare cellule di sfaldamento.

La presenza di proteine ed emoglobina mi preoccupa moltissimo..posso avere un suo parere per cortesia? Lunedi mattina ritirero' gli altri due esiti e sapro' essere piu preciso anche in merito.
La ringrazio moltissimo e le auguro un buon week end.

Grazie

Scusi dimenticavo,sto andando ad eseguire holter 24h di cui avro' esito lunedi in serata. Grazie

Quella proteinuria non è preoccupante. È un dato modesto, anche se la raccolta delle 24 ore è sicuramente più precisa nel determinare questo valore. Fossi in lei non ci darei peso più di tanto. La descrizione del morfologico indica una origine bassa ( quindi non renale) dell'ematuria. Anche se trovo piuttosto originale il modo in cui sia stato effettuato questo morfologico. In genere si indica il numero di globuli rossi e si descrive con maggior dettaglio le caratteristiche microscopiche di membrana. Ma voglio avere fiducia nel laboratorio che ha utilizzato.
A questo punto sono da indagare le basse vie urinarie

Buongiorno Dottore,

Grazie per la risposta. Effettivamente avevo immaginato anche io fosse un po' anomala questa esposizione degli esiti..
Quanto alle basse vie urinarie..ho gia' fatto ctm su tre campioni,tac con mdc e cistoscopia..tutto con esito negativo...cosa dovrei fare ancora a suo avviso?

Grazie e buona domenica

Buonasera Dottore,

Leggendo e documentandomi in rete ,ho trovato informazioni in merito alla cosi detta "sindrome dello schiaccianoci" che si manifesta apparentemente con sintomi molto simili ai miei,cosa ne pensa?

Grazie,buona serata

Buongiorno ,

c'è forse qualche specialista che mi possa dare un ulteriore proprio parere in merito alla mia casistica? Sono sempre molto preoccupato e purtroppo non ottengo risposte soddisfacenti dai medici che mi hanno in cura.
Ad oggi, dopo svariati mesi, mi trovo ancora qui con micro/macro ematuria ed ipertensione ,e seppur avendo effettuato tantissimi esami come Tac con Mdc,esame CTM su 3 campioni,ecografie apparato urinario,ecocolordoppler arterie renali,urinocultura,elettroforesi delle urine 24 h, e così via, sono qui senza un minimo orientamente verso una diagnosi di ciò che potrei avere. Tutti i medici mi dicono di stare relativamente tranquillo perchè escluse le cause più serie, ma sinceramente io tranquillo proprio non lo sono..
Spero in un riscontro ,grazie a tutti e Buone Feste.

Gentile signore, le ribadisco che deve avere pazienza fiducia nei medici che l'hanno in cura.
Le macroematurie/microematurie senza causa apparente sono meno rare di quanto pensa. Volendo fare un riepilogo, lei è da diversi mesi che accusa questi episodi di macroematuria. All'esame urine semplice le compare sempre microematuria ma non è presente un dato di proteinuria delle 24 ore significativo. Non ha mai avvertito altri sintomi che possano indirizzare verso una diagnosi. Non ha avuto coliche, non ha bruciore alla minzione, non le si sono mai gonfiate le gambe, non ha segni extrarenali di patologia.
La cistoscopia e la TAC con mdc non hanno evidenziato nulla di significativo. Gli esami ecografici idem.
E' comparsa ipertensione.
Gli esami di screening per una glomerulonefrite sono negativi.
Gli episodi macroematurici non sono associati a sforzo fisico.
Lei in passato non ha mai sofferto di patologie a carico delle vie urinarie nè ha presentato alterazioni dell'esame urine.
Non assume farmaci
Gli esami ematochimici non mostrano alterazioni degne di nota, nè a livello della funzionalità renale nè di altro tipo.
Ora, se quanto ho riportato è tutto esatto, non rimane che escludere che:
1) l'ematuria è dovuta a problemi coagulativi. Effettui dunque i test per la coagulazione
2)l'ematuria è dovuta a malformazioni vascolari, sarebbe necessaria una angiografia per poterlo confermare
3)l'ematuria è di origine renale, nonostante la negatività degli esami di screening. E' necessaria la biopsia renale per poterlo confermare

Come vede le indagini necessarie per chiarire il quadro clinico sono indagini di una certa complessità. Per cui abbia pazienza e continui a consultare i suoi nefrologi/urologi. Eventualmente disporranno un ricovero se lo riterranno necessario

Buongiorno Dott. Bertino,grazie per l'ennesima risposta. Mi perdoni per l'insistenza, ma davvero in presenza di questo sintomo praticamente costante...non riesco a tranqullizzarmi nonostante il nefrologo che mi visita mi dice di stare relativamente tranquillo.
Quanto scrive è tutto corretto,ad eccezione del fatto che saltuariamente qualche bruciore alla minzione lo avverto, a volte di più, a volte meno, però mi capita.
In aggiunta di quanto lei è a conoscenza, posso dirle che questa mattina ho ritirato l'ennesimo esito di esame completo urine, in cui hanno riscontrato eritrociti elevati nonostante il colore dell'urina non sia particolarmente rossastro, mentre il dato di microalbuminuria indica 1,4 mg/dl. Emoglobina >= 0,60 mg/dl
Le faccio una domanda: questo è il primo esame urine che effettuo dopo aver effettuato la cistoscopia in data 29/11/2013, può essere che gli eritrociti risulitno essere cosi alti anche per causa di questo esame, anche se ormai è passato un mese?

Grazie ancora per la pazienza.

Ci sono basse probabilità che si tratti di una conseguenza della cistoscopia. Questa è una microematuria.
Tutti gli specialisti le dicono di avere pazienza. Un motivo ci sarà? Faccia leggere l'esame ad uno specialista. Non vengono guardate solo i g.r. e la proteinuria, ma tutto nel l'esame urine può aver un senso (nitriti, peso specifico, leucociti, cristalli.....). Lasci dunque la valutazione allo specialista

Grazie,buona serata e Buone Feste!