Per emorragie del tratto digestivo inferiore si intendono convenzionalmente quelle che originano a valle del legamento di Treitz; tuttavia nella maggior parte dei casi, con tale termine si indicano le emorragie che si verificano a livello del colon.

Per emorragie del tratto digestivo inferiore (TDI)  si intendono convenzionalmente quelle che originano a valle del legamento di Treitz; tuttavia nella maggior parte dei casi, con tale termine si indicano le emorragie che si verificano a livello del colon. Un’emorragia che si verifica tra legamento di Treitz e valvola ileo-ciecale è considerata un’emorragia a carico del piccolo intestino.

 Le modalità di presentazione dell’emorragia digestiva inferiore dipendono dall’entità della perdita, dalla velocità con cui essa avviene e dalla sede. Si parla di sanguinamento macroscopico se nelle feci si riscontra la presenza di sangue rosso vivo o rosso brunastro, mentre il sanguinamento è occulto se la presenza di sangue nelle feci non è apprezzabile a occhio nudo, ma viene rivelato mediante test specifici di laboratorio.  

Si definisce ematochezia l’emissione di sangue rosso vivo o brunastro dal retto. Può trattarsi esclusivamente di sangue, di coaguli ematici, di sangue frammisto alle feci o adeso ad esse, di diarrea sanguinolenta. In genere l’ematochezia riconosce una causa nel tratto digestivo inferiore, ma nel 20% circa dei casi la lesione è situata nel tratto digestivo superiore o nel piccolo intestino associato ad un tempo di transito accelerato. Per melena si intende l’emissione di feci scure, brillanti, appiccicose e fetide per l’effetto della conversione dell’emoglobina in ematina ad opera dei batteri intestinali. Solitamente la melena consegue ad un sanguinamento del tratto digestivo superiore o del piccolo intestino. Non bisogna però dimenticare che la melena può ugualmente essere determinata da un sanguinamento del colon destro se associato ad un transito rallentato.

 

E’ opportuno distinguere le emorragie digestive inferiori in acute e croniche

Sanguinamento acuto.
L’emorragia acuta del tratto digestivo inferiore  viene definita come la perdita di sangue recente dal retto per una durata inferiore ai tre giorni e che comporta anemizzazione, instabilità emodinamica e necessità di trasfusioni ematiche. 

Tali emorragie, che rappresentano il 20% di tutti gli episodi emorragici acuti gastrointestinali, si arrestano spontaneamente nel 36%-85% dei casi. Circa il 29% dei pazienti però, soprattutto di età superiore ai 60 anni, va incontro a recidive emorragiche.  Il sanguinamento acuto  può essere a sua volta suddiviso in un sanguinamento moderato e severo.

Sanguinamento acuto moderato.
Si intende una perdita di sangue che determina: riduzione dell’emoglobina inferiore a 2g/dl e con valori assoluti superiori a 10 g/dl; necessità di trasfondere non più di 2 unità di sangue; frequenza cardiaca e pressione arteriosa normali o che si modificano di poco in ortostatismo. Il sanguinamento moderato è caratterizzato da una perdita ematica intensa che cessa spontaneamente dopo un breve periodo, ma può essere anche modesto con una durata più lunga. La maggior parte dei sanguinamenti del TDI ha tali caratteristiche.

Essendo modesta la compromissione dell’equilibrio emodinamico, i pazienti possono essere sottoposti immediatamente all’indagine colonscopica dopo aver effettuato la pulizia intestinale con le soluzioni di polietilenglicole (3-4 litri somministrati per os o per sondino naso-gastrico). E’ importante un’attenta esplorazione dell’ano e del retto (anche con manovra di retroversione), ma la presenza di una lesione ano-rettale (emorroidi, ragadi, ulcera del retto, colite o neoplasie del retto), specialmente se non attivamente sanguinante al momento dell’esame endoscopico, non esclude una causa di sanguinamento nei tratti più prossimali.   Pertanto di dovrebbe sempre programmare una colonscopia. In caso di negatività dell’indagine una seconda colonscopia verrà eseguita in caso di risanguinamento.

Sanguinamento acuto severo.
In caso di perdita del 15% o più del volume plasmatico (riduzione dell’emoglobina oltre 2g/dl con valori assoluti inferiori ai 10g/dl)  i pazienti presentano sempre un’instabilità emodinamica (frequenza cardiaca sup. a 100 mmHg; pressione sistolica inf. ai 10° mmHg; caduta della pressione sistolica in ortostatismo superiore a 20 mmHg). Tale quadro clinico impone la stabilizzazione del paziente mediante infusione di liquidi ed eventualmente di emotrasfusioni.

La diagnosi endoscopica.
Nell’intraprendere l’iter diagnostico bisogna considerare che in circa l’11% dei pazienti ammessi con diagnosi di sanguinamento acuto del tratto digestivo inferiore la causa del sanguinamento è localizzata nelle prime vie digestive. Questo dato fa sì che la prima manovra da eseguire è l’introduzione di un sondino naso gastrico allo scopo di accertare la natura del liquido gastrico. La presenza di liquido misto a bile fa escludere una causa di emorragia alta, mentre la presenza di liquido ematico o chiaro (quest’ultimo in presenza di sospetto clinico di patologia alte), impone un’ esofago-­gastro-duodenoscopia.

Oltre a escludere un’emorragia digestiva superiore è indispensabile eliminare i dubbi (anamnesi, anoscopia ed eventualmente rettoscopia) di un sanguinamento basso (emorroidi, neoplasie rettali, ecc.) prima di decidere per una colonscopia.

Nel sospetto di un sanguinamento del TDI l’indagine di scelta è la colonscopia dopo il lavaggio intestinale.  

I vantaggi dell’esecuzione della colonscopia in urgenza sono: possibilità di individuare la lesione sanguinante nel 75-90%% dei casi; possibilità di attuare un trattamento endoscopico definitivo nel 25-30% dei casi; possibilità di identificare con maggiore accuratezza, rispetto ad angiografia e scintigrafia, lesioni che abbiano cessato si sanguinare al momento dell’esame.

Nell’eseguire l’esame colonscopico bisogna ricordare che la visualizzazione di una lesione non sanguinante, ma potenzialmente  causa di emorragia (emorroidi, diverticoli, ecc.) non esclude la presenza di una patologia più a monte. Per cui l’indagine dovrà essere completa fino al cieco.    Qualora l’esame endoscopico, eseguito in modo accurato e completo, sia risultato negativo allora bisognerà valutare l’opportunità di completare l’iter diagnostico con lo studio del piccolo intestino (video capsula, enteroscopia). Nel caso invece la colonscopia sia stata inefficace per eccessiva presenza di sangue o per motivi tecnici, può necessario far ricorso alla angiografia selettiva addominale.

Le cause del sanguinamento.
La causa principale risulta il sanguinamento da lesioni vascolari e da diverticoli.  Tale primato è riportato nella maggior parte delle casistiche, mentre in secondo piano compaiono cause diverse come polipi o neoplasie, malattie infiammatorie e lesioni rettali.  Tra le lesioni vascolari meritano particolare attenzione le lesioni di Dieulafoy. Per lesione di Dieulafoy si intende un’arteria sottomucosa di calibro insolitamente grande (si pensa siano arterie persistenti sottosierose) che si trova a stretto contatto con la superficie mucosa. L’erosione della mucosa può comportare emorragie massive e spesso recidivanti. Le lesioni di Dieulafoy possono essere riscontrate in tutto l’ambito intestinale, anche se la  sede di predilezione è la regione sottocardiale gastrica.  

Circa l’85-90% dei sanguinamenti inferiori si arresta spontaneamente, ma nel 10-15% dei casi il sanguinamento recidiva in modo importante. I pazienti che sanguinano sono più anziani di quelli con emorragia digestiva superiore, ma la mortalità, che si  attesta attorno al 5-10%, è diminuita negli ultimi anni grazie ai progressi delle misure rianimatorie ed  alla disponibilità di tecniche diagnostiche e terapeutiche. Tra queste, senza dubbio, l’endoscopia occupa un posto di primo piano sia nel settore diagnostico, come già riportato, sia in campo terapeutico.

La terapia endoscopica.
Si valuta che in circa il 25-30% dei casi le lesioni sanguinanti siano suscettibili di trattamento endoscopico. Vengono utilizzate le medesime tecniche di emostasi impiegate per il trattamento delle emorragie digestive superiori: terapia iniettiva (sol. di adrenalina, colle biologiche, colle sintetiche, ecc.), terapia termica (Argon Plasma Coagulation, coagulazione bipolare, ecc.), terapia meccanica (clips, loop).

La terapia endoscopia si dimostra efficace ed in mani esperte consente un’emostasi immediata nel 66-99% dei casi. La recidiva emorragica è compresa tra il 4 e 20% e la mortalità fra il 3 e 5%.