Per menorragia si intende una perdita di sangue piu' abbondante durante la fase del ciclo mestruale. Si calcola che normalmente la perdita di sangue per ogni ciclo si aggira intorno ai 30-40 ml, potendo arrivare fino al limite massimo di 60-80 ml. Si identifica come ciclo menorragico (quindi abbondante) quello che supera gli 80 ml di perdita di sangue.

Circa il 30% delle donne presentano cicli menorragici, il fenomeno aumenta con l'età ed e' frequente nella fase perimenopausale.

La mestruazione e' dovuta allo stimolo degli ormoni estrogeno e progesterone sull'endometrio. Se non si instaura una gravidanza, si verifica una "caduta" ormonale che determina lo sfaldamento dell'endometrio e quindi la mestruazione. I fattori che determinano l'ispessimento dell'endometrio ed un aumento della vascolarizzazione, possono provocare una menorragia.

Le cause possono essere di tipo ormonale o tumorale in alcuni casi, e' frequente nelle donne emofiliache e nella malattia di von Willebrand. La presenza di polipi, fibromi o una condizione di fibromatosi uterina possono essere causa di cicli abbondanti menorragici.

L'eccessivo sanguinamento mestruale puo' essere causa di anemizzazione per la donna, quindi si rende necessario un trattamento che regolarizzi il ciclo, oltre ad una terapia con integratori di ferro.

 

Opzioni di trattamento

Bisogna sottolineare che qualsiasi terapia medica necessita di attenta valutazione clinica da parte del ginecologo.

 

FANS
L'utilizzo di farmaci antiinfiammatori non-steroidei (Fans) nella gestione della menorragia si basa sull'osservazione che i livelli di prostaglandine nelle donne menorragiche sono piu' alti. I Fans, agendo sul complesso meccanismo delle prostaglandine, determinano una riduzione del sanguinamento mestruale fino al 45%.

Sono rappresentati dall'acido mefenamico e dal naprossene,  sono meno efficaci rispetto a acido tranexamico, progestinici a rilascio intrauterino e danazolo, possono essere utilizzati nei casi lievi di menorragia.

Poiche' presentano effetti collaterali a livello gastrointestinale, sono controindicati in donne che presentano ulcera peptica.

 

ANTIFIBRINOLITICI
Essenzialmente rappresentati dall'acido tranexamico, agiscono sui fattori coinvolti nella formazione della fibrina e se utilizzati per cicli successivi possono ridurre il sanguinamento uterino del 60%.

Sono piu' efficaci di Fans e progestinici orali.

L'acido tranexamico puo' avere effetti collaterali quali nausea, vomito, dispepsia, ma essendo effetti dose-dipendenti, possono essere limitati riducendo il dosaggio del farmaco.

E' controindicato in pazienti con storia tromboembolica.

 

PROGESTINICI ORALI
I progestinici orali, quali il medrossiprogesterone, sono i farmaci di maggiore utilizzo nelle donne con cicli abbondanti menorragici. Somministrati dal 15-16 giorno fino al 25-26 giorno del ciclo  riducono il sanguinamento mestruale, ma non hanno maggiore efficacia rispetto a fans, danazolo, acido tranexamico o progestinici intrauterini.

Poiche' questi farmaci hanno poche controindicazioni, possono essere utilizzati in donne con età piu' avanzata, fumatrici o che presentano fattori di rischio tromboembolico.

 

PROGESTINICI INTRAUTERINI
Sono rappresentati dalla spirale (IUD) a rilascio di levonorgestrel, combinando con l'effetto curativo anche l'azione contraccettiva.

Recenti studi hanno dimostrato una riduzione del sanguinamento mestruale del 96% circa con scarsi effetti collaterali e soddisfazione nelle pazienti utilizzatrici di spirale.

L'azione si basa su un fenomeno di atrofia endometriale, alleviando anche i sintomi di dismenorrea (dolore mestruale) e riduzione di incidenza di malattia infiammatoria pelvica.

Rappresenta talora un'alternativa all'intervento di isterectomia in pazienti che vogliono preservare la loro fertilità.

 

ESTRO-PROGESTINICI
La pillola contraccettiva orale combinata offre un buon controllo sul sanguinamento mestruale, associata all'effetto anticoncezionale.

Le controindicazioni sono rappresentate dai rischi tromboembolici in pazienti con fattori predisponenti o precedente storia di  tromboembolia.

 

DANAZOLO
L'azione del farmaco si determina in seguito ad una inibizione della produzione di ormoni ipofisari che stimolano il rilascio di estrogeno e progesterone.

Essendo un derivato del testosterone (ormone maschile), puo' essere gravato da effetti indesiderati come aumento di peso, acne, vampate di calore e possibili disturbi epatici.

Viene considerato come una scelta di seconda linea nel trattamento della menorragia, in particolar modo nelle pazienti anemiche, essendo in grado di aumentare i livelli di emoglobina e ferritina.

 

ANALOGHI DEL GNRH
Questi farmaci determinano una inibizione del rilascio di ormoni da parte dell'ipofisi (FSH, LH) con conseguente riduzione di estrogeni, atrofia endometriale e amenorrea (assenza di ciclo mestruale).

Questi farmaci, determinando una condizione di menopausa farmacologica, sono gravati da effetti collaterali come vampate di calore, sudorazione, irritabilità, secchezza vaginale, dispareunia (dolore ai rapporti sessuali) e riduzione della libido.

L'aggiunta dell'analogo goserelin ad un contraccettivo orale a basso dosaggio ha dimostrato un buon controllo del ciclo abbondante. Puo' rappresentare un trattamento efficace nelle pazienti menorragiche con fibromi uterini.

In generale, rappresentano una terapia di seconda scelta nel trattamento della menorragia.

 

Terapia chirurgica

Rappresenta l'"ultima spiaggia" del trattamento della menorragia.

L'isterectomia, ossia l'asportazione dell'utero, e' senza dubbio il trattamento risolutivo, ma si traduce nella perdita definitiva della fertilità, oltre a rappresentare un intervento chirurgico talora complesso.

L'ablazione endometriale, tecnica endoscopica che consiste nell'asportazione dell'endometrio, risparmiando quindi l'utero, e' un intervento meno invasivo e presenta tassi di soddisfazione nel 90% delle pazienti sottoposte ad intervento e amenorrea nel 50% di esse. Questo intervento rimuove completamente l'endometrio comportando una perdita della fertilità.

L'embolizzazione delle arterie uterine e' una procedura che determina la chiusura di entrambe le arterie uterine riducendo di circa l'85% il sanguinamento mestruale.

E' associato pero' a maggiori complicazioni e ricoveri ospedalieri rispetto all'isterectomia.

 

Conclusioni

Come abbiamo visto, le opzioni terapeutiche della menorragia sono molteplici.

L'attenta valutazione clinica da parte del ginecologo ed il coinvolgimento attivo della paziente nel processo decisionale, servirà ad individuare l'opzione piu' valida nel trattamento di questa patologia.

 

Fonte: US Pharmacist. 2011;36(9):56-61