L’insonnia è uno dei più comuni sintomi che si presentano al medico di medicina generale ed allo psichiatra.
Non sempre insonnia è sintomo di malattia, pertanto il sintomo va messo in un contesto e spesso è sufficiente correggere alcune errate abitudini.

Molti specialisti si occupano di sonno e insonnia separatamente, ma un approccio pragmatico considera l’insonnia, la sonnolenza e il sonno come sintomi facenti parte di un unico continuum (arousal spectrum) in cui si può passare da una condizione di eccessiva ad una di deficiente attivazione (arousal = eccitazione, risveglio). Una persona normale dovrebbe avere un giusto equilibrio tra attivazione e soppressione dell’arousal.

Questo permette di comprendere meglio la veglia e il sonno: se l’arousal cresce troppo durante il giorno si ha uno stato di ipervigilanza, se aumenta durante la notte, si ha insonnia. Al contrario se l’arousal diminuisce durante il giorno si può passare dall’avere inattenzione, a disturbi cognitivi, sonnolenza, ipersonnia fino agli attacchi di sonno (Stahl, 2008).

Da questa prospettiva, i trattamenti farmacologici per la notte servono a diminuire lo stato di attivazione, di giorno servono a stimolare.
In questo articolo sono descritti solamente i trattamenti per l’insonnia.

Ciascuno di noi si rende conto che dormire sufficientemente migliora la qualità della vigilanza diurna, tuttavia la funzione del sonno non è ancora ben conosciuta e le cause dell’insonnia possono essere varie e non sempre è possible individuarle.

Vi sono quindi due aspetti fondamentali che sono sottovalutati nel trattamento dell’insonnia:

  1. la ricerca delle cause;
  2. l’utilizzo di rimedi non farmacologici.

Infatti insieme ad adeguati trattamenti farmacologici, la cura dell’insonnia dovrebbe cercare di correggere:

  • le cause scatenanti;
  • instaurare una corretta igiene del sonno;
  • eliminare il comportamento ansioso relativo alla capacità di addormentarsi;
  • favorire i bioritmi in modo che la massima sonnolenza si verifichi effettivamente all’ora di coricarsi;
  • eliminare l’uso di alcol e di medicinali da banco che non aiutano il sonno.

 

Il sonno normale

Vi sono differenti meccanismi che regolano il sonno e la veglia.

Il ritmo circadiano (24 ore) è il più importante e la maggior parte dei cicli biologici rispetta questo ritmo: alternanza sonno-veglia, alternanza della frequenza cardiaca e pressione sanguigna, secrezioni ormonali, attività dei neurotrasmettitori, divisione delle cellule.

Il ritmo circadiano (wake drive) è regolato da un insieme di input come luce, melatonina e attività fisica che agiscono sul nostro cervello. La luce stimola la retina che stimola la diminuzione della produzione di melatonina e così via. Quindi è naturale svegliarsi con la luce e addormentarsi con il buio.

Contemporaneamente durante la giornata poco per volta aumenta la spinta a dormire (sleep drive), che è massima la sera e coincide con il calare della luce.

I disturbi del ritmo circadiano possono essere considerati come ritardo di fase (phase delayed), in cui i meccanismi del sonno sono spostati in avanti rispetto al normale ritmo di 24 ore, e avanzamento di fase (phase advanced) in cui al contrario ci si sveglia troppo presto.

Pertanto persone che hanno un ritardo di fase come nei pazienti depressi o negli adolescenti normali, si ha una difficoltà ad addormentarsi al calare della notte e sonno ancora al mattino quando la luce dovrebbe stimolare la veglia.

In altre patologie o normalmente nella vecchiaia, i meccanismi che stimolano la veglia si attivano precocemente e ci si sveglia molto presto al mattino.

 

Durante la notte nel sonno si alternano diverse fasi che nell’insieme costituiscono il ritmo ultradiano (sleep cycle). Questo ritmo è importante per un corretto riposo. Alcune malattie o l’utilizzo di alcuni farmaci (ipnotici, benzodiazepine) possono alterare questo ritmo ultradiano.

 

Alcune persone possono avere degli spasmi durante la fase di addormentamento: è normale e non deve destare preoccupazione.

La durata del sonno è variabile e non esiste una durata oggettiva. La durata media è di 6-8 ore ma esistono delle persone dette dormitori corti che hanno bisogno di sole 3-4 ore per notte o al contrario i dormitori lunghi che necessitano anche di 10 ore per essere riposati.

Inoltre la durata del sonno non è immutevole: sembrerebbe che nel corso di un secolo, forse con l’avvento dell’elettricità, abbiamo perso in media 2 ore di sonno.

 

Vi sono delle differenze da individuo a individuo a seconda che si sia lunghi o corti dormitori e che si sia mattinieri o serotini.

Dormitori corti: una notte di sole 3 ore non vi stanca, dormite grosso modo le stesse ore durante la settimana e nel weekend, vi è impossibile dormire più di 7 ore e non riuscite a stare a letto, al risveglio siete subito pimpanti e vi alzate dal letto senza perdere tempo.

Dormitori lunghi: se dormite qualche ora in meno del solito, il giorno dopo siete spossati, tendenzialmente dormite molto di più al weekend e in vacanza e la mattina al risveglio fate più fatica ad alzarvi.

Mattinieri: ben in forma al risveglio, sonno regolare durante la settimana e il weekend, facile communicazione al risveglio, assenza di difficoltà a svegliarsi presto per impegni (treno, aereo).

Serotini: il risveglio è difficile e penoso ogni giorno, durante i weekend e le vacanze tendenza a dormire di più, al mattino nessuno osa avvicinarvi e rivolgervi la parola, preferite non coricarvi per niente piuttosto che svegliarvi prima dell’alba per prendere un treno o aereo.

 

Che cos’è l’insonnia?

Nonostante una adeguata opportunità di dormire, l’insonnia potrebbe essere definita come segue:

  1. difficoltà a iniziare il sonno;
  2. difficoltà a mantenere il sonno;
  3. risveglio precoce;
  4. sonno non ristoratore o di cattiva qualità.

In più possono essere presenti alcuni dei seguenti disturbi durante il giorno:

  1. fatica, malessere, mancanza di energia, di motivazione o di iniziativa;
  2. sonnolenza diurna;
  3. ridotta concentrazione, attenzione e memoria;
  4. tendenza a fare errori o avere incidenti al lavoro o alla guida;
  5. disturbi dell’umore, irritabilità, preoccupazioni sul sonno;
  6. sintomi fisici dovuti alla mancanza di sonno (ad es. mal di testa)

 

Esistono diverse condizioni in cui i disturbi del sonno si accompagnano a disturbi psichiatrici. In alcuni casi l’insonnia può contribuire all’esordio, all’esacerbazione o alla ricaduta in un disturbo psichiatrico.

L’insonnia è anche legata a varie malattie di natura medica e non psichiatrica.

In altri casi l’insonnia appare come disturbo primario, ma nella maggior parte dei casi è un sintomo di una malattia.

 

Categorie di insomnia

Una Consensus Conference del 1984 negli Stati Uniti ha suddiviso l’insonnia in 3 sottotipi:

Insonnia transitoria
Dura meno di 3 giorni, è causata da stress ambientli o situazionali. Può essere osservata una semplice igiene del sonno o essere prescritti ipnotici per alcuni giorni, ad esempio nel jet lag (sindrome del fuso orario). L’uso di benzodiazepine invece è sconsigliato specie per chi deve sostenere una prova d’esame per il rischio di compromissione delle prestazioni.

Insomnia a breve termine
Dura da 3 giorni a 3 settimane, si accompagna a stress personali come malattia, dolore, lutto, problemi lavorativi. Oltre all’igiene del sonno, si usano ipnotici per 7-10 notti, sospendendoli appena possible.

Insonnia a lungo termine
Si protrae oltre le 3 settimane senza una causa specifica individuabile. In questi casi occorre una valutazione medica, ma spesso non è necessario uno studio completo del sonno.

 

Cosa causa l’insonnia

  1. Disturbi del sonno;
    • Insonnia primaria
    • Sindrome delle gambe senza riposo
    • Parasonnie (incubi, terrore notturno, sonnambulismo, disturbi dissociativi, abbuffate notturne)
    • Disturbi del ritmo circadiano
    • Cattiva igiene del sonno
  2. Disturbi psichiatrici;
  3. Uso di farmaci psichiatrici o di altro tipo;
  4. Uso/abuso di droghe o altre sostanze;
  5. Malattie mediche;
  6. Disturbi da dolore;
  7. Dormire con un partner con disturbi del sonno (russamento, respiro irregolare o agitazione durante il sonno).

 

L’insonnia che accompagna le patologie psichiatriche solitamente risponde al trattamento farmacologico specifico per quella patologia, altrimenti è possibile associare un trattamento specifico per favorire il sonno.

L’insonnia che accompagna altre patologie ugualmente si risolve quando la patologia di base che causa l’insonnia, ad esempio asma, reflusso gastro-esofageo o scompenso cardiaco congestizio, è controllata.

L’insonnia condizionata (appresa) non si accompagna a patologie specifiche ed è spesso dovuta a una cattiva igiene del sonno. Le persone che ne soffrono potrebbero associare la stanza da letto con attività che favoriscono la veglia piuttosto che il sonno, ad esempio nelle persone più sensibili anche semplicemente leggere andrebbe fatto all’esterno del letto.

Malintesi sullo stato del sonno – Alcune persone riferiscono di dormire male anche se in realtà non è dimostrabile nessun disturbo specifico (manca evidenza oggettiva polisonnografica). Queste persone sono difficili da trattare, ma nel caso in cui la veglia, l’umore e le normali funzioni diurne non risultino alterate, non è necessario trattare queste condizioni

L’insonnia a lungo termine quando possibile va trattata con rimedi non farmacologicici. Questi consistono in una adeguata educazione al sonno (igiene del sonno), attività fisica adeguata, esercizi di rilassamento, approcci comportamentali come restrizione del sonno e controllo dello stimolo.

Nella restrizione del sonno il paziente deve annotare in un’agenda del sonno la quantità di tempo trascorsa a letto e da questa deve cominciare a scalare un periodo compreso tra i 30 e 60 minuti. Questo provoca un leggero aumento del debito di sonno (sleep drive) che aiuta l’inizio dell’addormentamento.

Nella terapia del controllo dello stimolo, il paziente viene istruito ad andare a letto solo quando è assonnato, ad utilizzare la camera da letto solo per il sonno e l’attività sessuale, ad alzarsi dal letto e uscire dalla camera dopo 15-20 minuti se non si è ancora addormentato, ritornare a letto solo quando ha sonno, alzarsi tutte le mattine alla stessa ora indipendentemente da quanto ha dormito, ad evitare i sonnellini diurni.

 

L’insonnia negli anziani spesso non è vera insonnia. Infatti gli anziani, come i giovani, hanno un sonno polifasico (molti episodi di sonno per giorno) al contrario del pattern monofasico che è caratteristico dell’età adulta. Questo rende difficile valutare esattamente il numero di ore totali trascorse nel sonno.

Le persone che dormono durante il giorno di solito hanno un sonno notturno abbreviato, senza per questo avere problemi diurni. È un comportamento frequente in diverse culture che hanno la siesta pomeridiana come abitudine e potrebbe avere un significato adattativo.

Gli anziani possono lamentare insonnia in quanto non dormono più a lungo come quando erano più giovani, ma questo non necessariamente necessita un trattamento e occorre fare attenzione all’assunzione di ipnotici o benzodiazepine che potrebbero comportare, specie nell’anziano, una compromissione dello stato di veglia con modificazione della qualità della vita.

L’assunzione a lungo termine di una benzodiazepina nell’anziano può renderne difficile la sospensione e spesso è meglio mantenere il farmaco monitorando gli effetti collaterali.

 

Igiene del sonno

Il comportamento durante la giornata e la notte è normalmente scandito da attività come il lavoro, lo studio e il riposo. Per igiene del sonno si intendono quei comportamenti che modificano in senso positivo l’addormentamento e il sonno.

Da quanto esposto prima è chiaro che una persona adulta che lavora durante il giorno, arrivi alla sera stanco: questo normalmente facilita il sonno che sarà massimo al momento del calare della sera.

Spesso però il sonno può essere disturbato da elementi esterni (dolore, stress, malattie).

In questo caso sarà compito del medico valutare se utilizzare farmaci o tentare prima di modificare alcuni comportamenti che potrebbero essere errati.

Ecco alcuni comportamenti da mettere in pratica quando si ha difficoltà ad addormentarsi e mantenere il sonno:

  • andare a letto solo quando si è assonnati;
  • utilizzare la camera da letto solo per il sonno e l’attività sessuale;
  • alzarsi dal letto e uscire dalla camera dopo 15-20 minuti se non ci si è ancora addormentati;
  • tornare a letto solo quando il sonno è ritornato;
  • alzarsi tutte le mattine alla stessa ora indipendentemente da quanto si ha dormito;
  • evitare i sonnellini diurni;
  • praticare attività fisica durante il giorno;
  • fare esercizi di rilassamento;
  • fare una doccia tiepida prima di andare a letto;
  • non usare la TV, il computer, musica, prima di coricarsi o a letto;
  • la camera deve avere una temperatura “giusta”, né calda né troppo fredda;
  • evitare l’uso di alcolici o pasti troppo pesanti la sera.

 

Fare una doccia prima di andare a dormire può essere una buona abitudine per rilassarsi, ma deve essere tiepida e non bollente perché il corpo durante il sonno ha bisogno di una temperatura leggermente più bassa di quella diurna. La doccia calda determina vasodilatazione con dispersione del calore che causa diminuzione della temperatra, ma se la temperatura corporea diminuisce troppo non facilita il sonno.

Per lo stesso motivo la stanza da letto deve avere una temperatura tiepida, né fredda né calda, deve essere confortevole, silenziosa, buia e deve essere riservata solo al sonno. È sbagliato mettere la TV davanti al letto e cercare di addormentarsi guardandola, così come è errato lavorare al computer a letto. Sono attività che richiedono attenzione e possono essere eccitanti, non facilitano l’addormentamento né il sonno.

L’alimentazione la sera è importante: naturalmente occorre evitare pasti abbondanti con cibi che richiedono una digestione elaborata (ad esempio i grassi) ma bisogna favorire cibi leggeri, facilmente digeribili, non abbondanti e che diano una adeguata quantità di zuccheri (pasta). L’alcol va evitato in quanto contrariamente a quanto si pensi non facilita il sonno ma ne provoca una frammentazione, con frequenti risvegli e qualità non ristoratrice. Al contario è necessario essere idratati, quindi bere dell’acqua, ma anche evitare di coricarsi con la vescica piena, si corre il rischio di svegliarsi durante la notte per urinare.

È meglio evitare bevande contenenti caffeina e non consumarne al pomeriggio in quanto sla caffeina si accumula nell’organismo e non facilita il sonno. Anche il cioccolato può disturbare il sonno.

L’attività fisica migliora il sonno, ma non tutti possono farne. Pazienti con malattie cardiovascolari dovrebbero limitarla o spesso non possono farne per niente.

Inoltre l’attività fisica andrebbe fatta nelle prime ore della giornata perché quella serale funge da eccitante e innalza la temperatura corporea, quindi disturba il sonno.

A volte sono sufficienti queste modifiche comportamentali per migliorare il sonno e evitare di ricorrere a trattamenti farmacologici.

 

Trattamento dell’insonnia

Qui vengono solo fatti alcuni cenni dal momento che occorre rivolgersi al medico per avere una prescrizione e utilizzare il farmaco.

Il trattamento dell’insonnia è oggetto di controversie che si possono riassumere in due punti principali:

  1. usare o non usare farmaci per curare l’insonnia, cioè trattamento farmacologico o non farmacologico;
  2. utilizzare ipnotici a lunga durata d’azione o a breve durata d’azione.

 

Questa controversia deriva dall’osservazione che spesso l’utilizzo di farmaci ipnotici o ansiolitici o sedativi in genere è condizionato dalla pubblicità dei mezzi di informazione, dal fatto che i medici sottostimano la prescrizione di tali farmaci e che occorra valutare meglio gli effetti a lungo termine nei confronti dell’insonnia cronica che può aumentare di 4 volte il numero di incidenti gravi.

L’ipnotico perfetto dovrebbe indurre il sonno ripristinandolo e non interferendo con il normale andamento delle fasi del sonno (ciclo ultradiano).

Non dovrebbe lasciare strascichi il giorno successivo, come stanchezza o sedazione.

Dovrebbe poter essere usato continuativamente senza dare dipendenza o insomnia reattiva alla sua sospensione.

Questo ipnotico perfetto ancora non esiste.

 

Sospensione di farmaci ipnotici e ansiolitici

Gli ipnotici e ansiolitici vanno usati sotto controllo medico e per brevi periodi di tempo.
Infatti questi farmaci provocano fenomeni di dipendenza e tolleranza.

Dipendenza significa che l’organismo si abitua alla sostanza e risente della sua mancanza, per cui alla sospensione si può avere una sindrome da sospensione con vari effetti fastidiosi (ad esempio tremore, sudorazione, dolori muscolari, crisi comvulsive) e insonnia rebound.

Tolleranza (assuefazione) significa che con il tempo l’organismo si abitua alla sostanza e per ottenere lo stesso effetto iniziale occorre aumentare le dosi.

Dipendenza e tolleranza sono fenomeni frequenti con le benzodiazepine per cui il loro uso a scopo ipnotico andrebbe limitato nei casi di effettiva necessità.

L’assunzione di ipnotici per molti mesi rappresenta un problema alla sospensione. Spesso non è possibile la sospensione o essa è penosa.

Se una benzodiazepina è utilizzata regolarmente per più di 2 settimane, è necessario sospendere il farmaco con una riduzione graduale e non bruscamente.

La sospensione deve essere tanto più graduale tanto più a lungo è stato utilizzato il farmaco, ma occorre tenere conto anche di altre caratteristiche come la quantità di grasso corporeo, la funzionalità epatica e renale e il tipo di farmaco utilizzato. Infatti le benzodiazepine si accumulano nel grasso e sono rilasciate lentamente, il fegato interviene nel metabolismo e il rene nella eliminazione. Il farmaco utilizzato può avere una emivita breve, intermedia o lunga. In genere quelli ad emivita breve danno maggiori sintomi da sospensione e insorgenza più rapida di una sindrome da astinenza.

 

Fonti

  • Goodman & Gilman’s – The Pharmacological basis of therapeutics. McGraw-Hill, Inc., New York, 1996.
  • Lemoine P. Insomnie. Larousse Guides Santé, 2006
  • Stahl SM. Disorders of sleep and wakefulness and their treatment. In: Stahl’s Essential Psychopharmacology, Third Edition. Cambridge University Press, New York, 2008.