Utente 444XXX
Gentili dottori,

sono affetto da cardiomiopatia post-ischemica. Ho avuto l'infarto nel 1984 e nel 2007 sono stato sottoposto a intervento di rivascolarizzazione miocardica mediante AMI su IVA, VGS sul D1 e su IVP, anuloplastica posteriore della valvola mitralica mediante impianto di emianello Miniband 40mm, anuloplastica tricuspide secondo De Vega.
Negli anni ho avuto di tanto in tanto delle alterazioni del ritmo cardiaco, sono stato diverso tempo in ritmo sinusale, ma anche in fibrillazione atriale e fibrillo flutter (questo ultimo cardiovertito poi in sinusale). Nell'agosto 2012 prima di andare a dormire sono stato colto da una fibrillazione ventricolare sostenuta risoltasi però spontaneamente. Mia nipote, che vive con me, ha prontamente chiamato una ambulanza e sono stato ricoverato con l'indicazione a effettuare l'impianto di ICD bicamerale, che ho poi eseguito nel settembre sucessivo.
Per molto tempo nei vari controlli dell'ICD non sono stati rilevati episodi di alcun tipo, spesso ero in ritmo sinusale, altre volte in fibrillazione atriale. Solo una volta, nel gennaio 2015, il dispositivo ha registrato una tachicardia ventricolare non sostenuta trattata con ATP e una trattata con schock, io non mi sono accorto di nulla poichè è sucesso di notte. Al penultimo controllo dell'ICD effettuato a fine settembre sono stati rilevati 3 episodi di tachicardia ventricolare non sostenuta trattati efficacemente con ATP e si è deciso di mettere il dispositivo da DDI in DDD e programmare il battito cardiaco a 75bpm. Da allora in poi ho iniziato ad avvertire una sintomatologia talvolta frequente ed anche intensa di calore che dal ventre sale fino alla testa, che raramente sfocia in una perdita di coscienza, spesso si risolve velocemente. Il calore è preceduto quasi sempre da nausea e accompagnato a volte da vertigine. Trovo difficile spiegare bene la sintomatologia. Ho effettuato un ultimo controllo dell'ICD a fine ottobre e ho scoperto che ha rilevato ben 24 episodi di Tachicardia ventricolare, sempre non sostenuta e sempre trattata efficacemente con ATP, nelle ultime 24h. In seguito non sopportando questo stato di cose che mi crea molta ansia sono andato al pronto soccorso, dove mi hanno ricoverato e trattato con magnesio e amiodarone. Durante il ricovero stavo pure per essere sottoposto ad una coronarografia, alla quale poi, per motivi anagrafici e clinici, non mi hanno sottoposto. Mi è stato detto di tornare a casa e di seguire con scrupolo la terapia farmacologica (dilatrend 25mg 2 volte al dì, lasix 25mg 2 volte al dì, cordarone 200mg 1 volta al dì esclusi sabato e domenica, sintrom 4mg secondo INR, Novonorm, Zyloric 1/2 cpr da 300mh, totalip 40mg).
Io purtroppo avverto ancora gli episodi. Ci sono giorni migliori e giorni peggiori. Gradirei un vostro cortese parere.

[#1] dopo  
Dr. Maurizio Cecchini

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Spesso a pazienti come lei io prescrivo la mexiletina che è un eccellente anti aritmico, privo di effetti collaterali.
Purtroppo non si trova facilmente in commercio ed occorre farla preparare in forma galenica dalle farmacie.

Inoltre lei sta assumendo 50 mg di furosemide al giorno in assenza di un il che non è razionale , esponendola a rischio non solo di squilibri elettrolitici ma anche di disidratazione , come si puo notare dal fatto che assume lo Zyloric ( la iperuricemia è tipica del paziente disisdratato che non bve adeguatamente in terapia diuretica)

arrivederci

cecchini
Dr. Maurizio Cecchini - Cardiologo - Universita' di Pisa
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Medicina di Emergenza ed Urgenza

[#2] dopo  
Utente 444XXX

Gentile dottore,
inanzitutto grazie della celere risposta!

Vorrei aggiungere qualche dato,affinchè possa avere un quadro quanto più preciso possibile.

Il lasix lo prendo da tantissimo tempo, poichè se lo sospendo o ne prendo di meno (anzi, in inverno lo aumento), vado incontro ad edema polmonare. Mi è successo tante volte. Già è sufficiente che sbagli qualche gg il dosaggio che la sera sdraiato nel letto avverto fame d'aria, senso di oppressione al petto, ecc. Mi idrato comunque a sufficienza, non scendendo mai sotto 1 litro e mezzo al gg. Controllo anche il peso corporeo con costanza.
Gli elettroliti sono perfettamente nella norma, seppure ad inizio di queste continue aritmie avevo ipomagnesemia (1,5), corretta poi con l'assunzione di magnesio che continuo tutt'oggi poichè i cardiologi che mi hanno seguito sostengono che possa fare bene.

Le scrivo il referto dell'ultimo ecocardiogramma:
ventricolo sinistro lievemente dilatato, con acinesia delle pareti inferiore ed infero-laterale (i cui segmenti basali si presentano discinetici), ipocinetici i rimanenti segmenti. Funzione contrattile globale severamente depressa (FE 15%). Esiti diplastica della mitrale con Gmed di 2 mmHg e minimo rigurgito residuo. Insufficienza aortica di grado lieve. Esiti di plastica della valvola tricuspide con insufficienza residua di grado moderato. PAPs 30mmHg. VCI 23mm, ipocollassante. Ventricolo destro di normali dimensioni, con parete libere ipocinetica (TAPSE 11 mm). Assenza di versamento pericardico in atto.

Questa eco, rispetto alla precedente in mio possesso, del maggio di quest'anno, mostra una FE del 10% in meno (a fine maggio era a 25%), per il resto ho sempre avuto le acinesie e ipocinesie.

Soffro anche di una lieve insufficienza renale, che tuttavia ho capito non possa definirsi esattamente tale, poichè i valori di potassio e calcio sono normali, probabilmente ho i reni semplicemente vecchiotti, come d'altronde lo sono io. Ad ogni modo ho una creatininemia di 1,99 e una Azotemia di 138.

Alla luce del quadro completo, mi consiglia ancora la mexiletina? A me come unico antiaritmico papabile hanno prescritto il cordarone, e anche li hanno espresso inizialmente riserve, poichè quando ero in ritmo sinusale avevo un blocco A-V di I grado a 0.40 e mi paventavano il caso degli effetti nefasti di una aritmia peggiore, la torsione di punta. Onestamente non comprendo bene le riserve adesso, dal momento che la mia frequenza cardiaca è indotta dal device.
Se esiste un altro antiaritmico, magari più efficace, vorrei quantomeno provarlo! Gli srei grato se mi può spiegare come è possibile farmi prescrivere un farmaco simile: basta la richiesta del medico curante o serve necessariamente un cardiologo?

Grazie dell'attenzione che vorrà prestarmi e buona giornata

[#3] dopo  
Dr. Maurizio Cecchini

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La sua situazione, come ben sa e' piuttosto impegnativa.
I valori della creatinina e piu' che altro della azotemia indicano cio che le dicevo: lei e' disidratato.

Se assume un elevato dosaggio di furosemide deve bere almeno 1,5 litri di acqua al di e mangiare SENZA sale.

L'aggiunta di un antialdosteronico le miglirera' la qualita' di vita riducendole i segni di scompenso cardiaco.

Il riposo completo e' fondamentale in casi come il suo.

Ovviamente la prescrizione della Mexiletina deve essere eseguita dai Cardiologi che l'hanno in cura e non certo da un cardiologo come me che la conosce solo attraverso uno schermo..

Bastera' una ricetta bianca con il dosaggio e la posologia e portarla ad una farmacia che provvedera' alla produzione del farmaco.

arrivederci.
Dr. Maurizio Cecchini - Cardiologo - Universita' di Pisa
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[#4] dopo  
Utente 444XXX

Gentile dottore,

per antialdosteronico si intende il canrenone? Il cardiologo da cui sono in cura aveva in effetti intenzione di prescriverlo (se non ricordo male parlava di Luvion), tuttavia ancora non lo ha fatto. L'ho sollecitato stamattina stesso, anche ponendogli la questione dell'eventuale mexiletina. E sono in attesa di risposta.

Voglio davvero ringraziarla per i preziosi consigli.

Per quel che concerne una eventuale coronarografia, anche lei è d'accordo con i medici del reparto dopve sono stato ricoverato, che non intendono procedere per motivi anagrafici e clinici (qui temendo sopratutto il rischio di emodialisi), o si muoverebbe in maniera diversa? Io stesso mi sono voluto accertare per avere un altro parere in un altro rinomato centro, dove però il primario dell'emodinamica mi ha detto che lui me la farebbe, con tutti i rischi del caso, poichè sembrerebbe l'unico modo per eventualmente potermi aiutare, sopsettando un eventuale ischemia sopratutto perchè sono passati 10 anni dall'intervento cardiochirurgico e spiegandomi che i bypass venosi hanno una certa probabilita di occludersi per loro stessa natura.

[#5] dopo  
Dr. Maurizio Cecchini

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C è anche meglio del canreone e cioè L eplerenone.

Per ciò che riguarda la coronarografia data la sua funzionalità compromessa dai diuretici avrei anche io molte perplessità pur essendo molto interventista
Penso che una gestione oculata della sua terapi farmacologica potrebbe essere estremamente efficace
Ma richiede pazienza ed attenzione da parte del cardiologo

Arrivederci
Dr. Maurizio Cecchini - Cardiologo - Universita' di Pisa
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[#6] dopo  
Utente 444XXX

Gentile dottore,

mi auguro che il mio cardiologo possa avere la stessa pazienza ed attenzione che ha avuto lei a spiegarmi bene tutto. Purtroppo Pisa mi è davvero molto lontana, sopratutto nelle mie condizioni, altrimenti sarei stato ben felice dal farmi visitare da lei.

Spero di poter iniziare presto la terapia da lei suggerita, auspicando anzitutto che venga condivisa e prescritta dal mio cardiologo. Ho fatto alcune ricerche dopo i suoi suggerimenti e davvero la ringrazio di avermi parlato di questo farmaco, poichè mostra davvero, in associazione al cordarone, di dare risultati. Per quel che concerne l'eventuale coronarografia, valuterò in seguito (avrei il ricovero fissato per gg12.12, mentre la settimana prossima ho il ricontrollo dell'ICD), di certo so che se potessi stare meglio con il farmaco da lei suggerito non avrei motivo a sottopormi a un esame nelle mie condizioni quantomeno impegnativo.

Grazie ancora e buona serata!

[#7] dopo  
Dr. Maurizio Cecchini

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rimaniamo a sua disposizione
colgo l occasione per inviarle i migliori auguri sia per il Natale ma ancor piu per la sua salute

cordialita

cecchini
Dr. Maurizio Cecchini - Cardiologo - Universita' di Pisa
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[#8] dopo  
Utente 444XXX

Gentile dottor Cecchini,

la aggiorno brevemente sugli esiti delle mie consultazioni con i cardiologi che mi hanno in cura.
Il cardiologo afferente alla struttura dove mi hanno dimesso senza avermi effettuato la coronarografia, mi ha risposto dicendomi che la mexiletina è un farmaco che va attenzionato in modo particolare in casi di bassissima FE e che l'antialdosteronico potevo pure iniziarlo. Non avendomi poi più risposto, ho colto l'antifona e credo davvero di non contattarlo più.
Ho quindi contattato il cardiologo dell'altro centro che avevo consultato per un secondo parere e che mi voleva ricoverare il 12.12 probabilmente per effettuare la coronarografia, e mi ha detto che si tratta di un farmaco vecchio, che potrebbe compromettere ancor più il cuore e che prima vorrebbe vedermi e in caso effettuare le modifiche alla terapia in ambiente sicuro. Inoltre, ha anticipato il mio ricovero per gg 6.12, dal momento che gli episodi non mi abbandonano mai del tutto.

Le volevo chiedere, visto che ho avuto gli episodi peggiori (sincope di pochi secondi) il martedì della settimana scorsa, se potesse essere attribuibile alla finestra di sabato e domenica in cui sospendo il cordarone?

La lascio facendo i migliori auguri di un sereno Natale anche a Lei e famiglia, io spero di arrivarci e di poterle rinnovare gli auguri al momento giusto. Grazie ancora per il suo impegno in questo forum e, in particolare, per l'attenzione che mi ha concesso.

[#9] dopo  
Dr. Maurizio Cecchini

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se c e un pregio che ha la mexiletina è proprio quello di NON influenzare in alcun modo la contrattilita del ventricolo ne la conduzione AV, quindi i due cardiologi sono...ignoranti, mi spiace dirlo, ma è cosi.

è il farmaco antiaritmico di scelta con il cordarone nelle aritmie ventircolari con bassa funzione di pompa.

inoltre la sospensione di amiodarone il sabato e la domenica è qualcosa che non usa piu neppure nel Burundi, ma si fa un banale prelievo do sangue per dosare la amiodaronemia.

glielo hanno mai prescritto?
se non glielo hanno mai prescritto confermo la loro ignoranza.

Negli USA il dosaggio è di due capsule al giorno....

mi spiace sapere che ci sono persone cosi impreparate che lavorano con cuori cosi ammalati.

Un caro saluto a lei ed auguri di ogni bene.

cecchini
Dr. Maurizio Cecchini - Cardiologo - Universita' di Pisa
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[#10] dopo  
Utente 444XXX

In effetti non mi hanno mai detto di controllare l'amiodaronemia, ma è anche vero che ho iniziato questo trattamento da circa un mese. Addirittura inizialmente il mio ex-cardiologo non voleva prescrivermelo, poichè nell'ultimo controllo del marzo 2017 risultavo in sinusale con un BAV di 0,40 e a dire suo non era raccomandabile prescriverlo. Poi me lo prescrisse con una dose da carico di 2x200mg al gg per 2 soli gg e poi 1 al gg ma solo 3 gg la settimana. Comprendendo che non bastava, lo aumentò finalmente a 5 gg la settimana con questa famosa finestra (sabato e domenica). Tutta la motivazione alla base di questa prescrizione era il blocco AV e poi il rischio di una torsione di punta che, capirà bene, mi ha spaventato tanto.

Concordo assolutamente con lei riguardo la mexiletina, sembra proprio che qui nessuno conosca bene questo farmaco, ed in ogni caso non hanno proprio dimestichezza con la sua prescrizione, davvero non capisco di cosa si spaventino.

Per quel che concerne il cardiologo dell'altro centro a cui mi sono rivolto, spero che non volesse magari "spegnere" il sintomo, perchè possibilmente ritiene o in ogni caso vuole escludere l'origine coronarica dello storm aritmico. Non sò davvero cos'altro pensare, sembra essere diremmo qui in Sicilia, "nei manu di nuddu", "nelle mani di nessuno".

In tutto ciò io sono un pò più sereno perchè gli episodi verso la fine della settimana (giovedì, venerdì, sabato) sembrano ridursi tanto fino al non avvertirli del tutto (oggi non ne ho avuti!) e devo dire che dopo la sua risposta ho comunque preso un cordarone anche oggi che era sabato!

Le auguro una buona domenica caro dottore e grazie sempre delle sue attente, precise e convincenti risposte.

[#11] dopo  
Dr. Maurizio Cecchini

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Mi scusi , ma ad 89anni che origine possono avere le aritmie se non quella ischemica ?
non penso che ci vogliano premi Nobel in Medicina per capire che la origine delle sue aritmie pericolose sia il suo cuore anziano.
ma lei va curato, e la mexiletina nin ha alcuna influenza sul suo blocco di primo grado.
Lei è un paziente anziano che va curato bene
e cio non mi pare che lei sia.

la saluto cordialmente

cecchini
Dr. Maurizio Cecchini - Cardiologo - Universita' di Pisa
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