Operazione neo

Mai il laser sui nevi melanocitari: dalla chirurgia dermatologica allo shaving tutto è possibile, ma il neo va visto dal dermatologo

saluti a lei

Dr.Luigi Laino Dermovenereologo, Tricologo
Direttore Istituto Dermatologico Latuapelle
www.latuapelle.it

Gentile Utente,
come ha indicato il Dott. Laino il nevo deve essere valutato dal dermatogo. Successivamente se lo specialista lo ritiene opportuno a mio avviso l'elemento, se esofitico e peloso tipo nevo di Miescher, può essere tranquillamente trattato con laser CO2 con risultati estetici davvero eccellenti (in mani esperte naturalmente).
Cordiali saluti

Dott. Davide Brunelli
Specialista in Dermatologia e Venereologia

Dobbiamo chiarire un punto focale per non ingenerare confusione da consulti apparentemente diversi fra 2 dermatologi, che in realtà diversi non sono:

La risposta corretta e medico legale che a mio avviso deve passare al utente paziente e' una e una sola:

I nevi o nei NON si possono togliere con il laser.

Il laser, BRUCIA il tessuto e non permette la sua conservazione per l'esame istologico.

Spiego con un esempio limite:

Anche quando siamo sicuri al 100% che una lesione e' e sara' sempre benigna (ed. Nevo dermico) nessuno potrebbe essere in grado di dimostrarlo in un futuro nel quale un paziente potrebbe scoprire una metastasi da melanoma occulto e
sospettare che il nevo bruciato fosse il melanoma primitivo.

Fra l'altro utilizzare SOLO il laser sulla maggior parte dei nevi NON recherebbe in termini estetici risultati soddisfacenti o superiori a quelli resi dalla chirurgia dermatologica pura o in associazione con la laserterapia.

Se invece si e' di fronte A PARTICOLARI lesioni (che non sono pero' sede esclusiva di questo consulto generico in cui si chiede genericamente di porre lumi sulle tecniche e non su nei particolari) come quelle giustamente addotte dal dr. Brunelli (nevo di miescher) allora alcuni protocolli di shaving in cui viene utilizzato il laser CO2 (che permette una corretta ablazione delle Assisi tissutali) possono essere prese in considerazione.

Questa aggiunta appare utile per non far passare all'utenza un consulto che sembra - solo apparentemente - avere 2 punti di vista dissimili.

Cari saluti

Bene ha fatto il Dott. Laino a replicare, anche se non ritengo scandaloso che due medici abbiano punti di vista non uguali. Il forum serve anche a questo, cioè a confrontare le idee dei professionisti oltre che dell'utenza. La medicina non è una scienza esatta come la fisica.
Tornando al nostro discorso, mi permetto di essere più moderato. Se infatti il problema deve essere quello di una difficoltà a risalire alla diagnosi in caso di melanoma metastatico a partenza occulta, allora devo dire che tutte le lesioni della cute devono essere analizzate, non solo i nevi di Miescher. Ho visto prendere cantonate diagnostiche clamorose - da parte di specialisti già con esperienza - per apparenti cheratosi seborroiche, lentigo, addirittura verruche plantari dimostratesi poi melanomi. Quindi se vedo un paziente con un melanoma occulto, che ha bruciato una verruca un anno prima, sospetto anche in questo caso? Seguendo il ragionamento di dover analizzare il nevo di Miescher allora sì. Tutte le lesioni cutanee "bruciate" dovrebbero essere analizzate, cheratosi seborroiche comprese (che dal mio punto di vista "fregano" più dei Miescher....). Ed infatti ho dei colleghi che analizzano tutto ciò che tolgono in qualsiasi maniera. Questa cosa porta a dei disagi ed ha dei costi che ricadono, inutilmente, sull'utente. Anche lo specialista più accorto ha, statisticamente, dei margini di errore e questo principio deve essere accettato anche da parte di chi si sottopone ad un trattamento. L'importante è che sia il dermatologo a fare diagnosi, che naturalmente tra tutte le figure professionali è di gran lunga il più affidabile nella diagnosi clinica.
Nella mia carriera penso di aver vaporizzato con laser CO2 alcune migliaia di nevi di Miescher con risultati estetici formidabili. Quando avevo un minimo dubbio - certo - ho anche fatto l'istologico. Tutte le lesioni sono state fotografate prima della rimozione. Per tutte è stato previsto un follow up. Lavorando con prudenza penso che questo si possa fare, molto meglio - a mio avviso e secondo la mia esperienza - che lasciare inutili cicatrici da taglio per semplici ed innocui nevi dermici.
Naturalmente i nevi "piani" o comunque "sospetti" vanno analizzati, ma questo nessuno lo mette in discussione.
Cordiali saluti

Effettuare shaving chirurgici non significa a mio modesto avviso "lasciare inutili cicatrici da taglio", cerco di sostenere questo concetto:

nella mia esperienza professionale (anche se ritengo che su questo tipo di consulti debba prevalere l'oggettività della comunicazione sanitaria) al contrario del collega che mi ha preceduto, ho visto più spesso il contrario:

bruttissime cicatrici post laser su nevi, insorgenza di frequenti nevi ricorrenti (pseudomelanomi di ackerman) dopo laser su nevi dermici, ed al contrario ottimi risultati estetici da shaving chirurgico associato a DTC o laser o chirurgia tradizionale di grossi nevi dermici sul volto. Questo pur nel mio più che decennale utilizzo di laserterapia. Valide tutte le metodiche, ma con distinguo formali da porre sempre chiari al paziente. Non solo laser, non sempre solo chirurgia, a mio avviso.

Purtroppo non posso non ricordare quei casi (pochi perfortuna e costantemente effettuati fuori dall'ambito specialistico dermatologico) di melanomi trattati erroneamente con il laser.

Quindi, pur in accordo con entrambi i colleghi, aggiungo che spetta sempre alla valutazione del dermatologo la scelta della migliore opzione, sostenendo che l'esame istologico dovrebbe essere sempre garantito nel limite del possibile al paziente.

Saluti cari

Dr.ssa Silvia Suetti, Dermatologo e Tricologo
www.tricologa.it
Segreteria 06.90213462

Ognuno di noi matura un'esperienza professionale che è patrimonio indiscutibile laddove l'oggettività dei numeri non sia in grado di aiutarci. Anche quello che dice la Dott.ssa Suetti da parte mia è plausibile. Tuttavia esprimere un'opinione su questa materia deve avere dei confini di rispetto e di modestia. Non ci devono essere diktat assoluti: solo una società scientifica può orientare gli specialisti alle scelte terapeutiche. Dire che i Nevi di Miescher non possano essere trattati con laser, in modo secco ed assoluto, è cosa scorretta nei confronti dei tanti specialisti che effettuano con soddisfazione questa pratica, oltreché non preciso da un punto di vista scientifico. Perchè i nei non si discostano concettualmente dalle cheratosi seborroiche o dalle verruche o da qualsiasi altra neoformazione compreso il fibroma molle. Quindi ogni lesione cutanea dovrebbe essere per principio analizzata istologicamente. Insisto nel ribadire come la diagnosi clinica debba avere, per un dermatologo, un valore aggiunto indiscutibile. Altrimenti la nostra specialità ne risulterebbe ulteriormente mortificata.

a scanso di equivoci mi preme significare che posso annoverarmi fra "quei colleghi che effettuano con soddisfazione questa pratica" poiché nel mio piccolo utilizzo i laser nella pratica corrente da oltre un decennio, ritenendoli di indispensabile ausilio in moltissime patologie dermatologiche ed estetiche.

Sostengo ciò che ho affermato nel rispetto della generalità del consulto. Nessuno ha parlato di nevi specifici ma di nevi in generale così come il consulto richiedeva. Da qui la mia considerazione circa il non utile e sicuro approccio laseristico. Non posso che rilanciare questo concetto più volte espresso.

Molta attenzione quindi all'uso di parole inappropriate (scorrettezza), ancor più se scritte in modo pubblico, poiché non qualificano anzitutto chi le scrive, richiamando sempre al pieno rispetto delle opinioni e dei propri colleghi.

Ravviso inoltre a mio parere, che l'utilizzo di frasi come "risultati formidabili" a mio modesto avviso mal si coniugano con lo spirito meramente orientativo che dovrebbe spingere questo servizio telematico, e - più in generale - il risultato in Medicina.

Ritengo oltremodo stucchevole il proseguio di questo consulto se non aggiornato dall'utente, invitando nel consono spazio privato gli ulteriori eventuali avvisi fra professionisti.

Caro Laino,
proseguo la replica ancora per un po' in modo pubblico poiché considero utile che l'utente apprezzi la dialettica tra professionisti in un modo trasparente e dal quale emerga come non sempre, anche per noi, le cose siano semplici e chiare.
Le mie considerazioni non erano rivolte a Laino o alla Suetti, che non conosco personalmente e so che utilizzano il laser. La mia replica era generale e riguardava quella parte di detrattori che ancora si accaniscono contro il laser in modo indiscriminato e verso quei medici che emettono sentenze - appunto in modo pubblico - senza considerare la risonanza che esse possono avere nel riguardo del lavoro di altri Colleghi.

Il concetto - a costo di ripetermi - è il seguente: i nevi sono lesioni benigne come le cheratosi seborroiche o i fibromi. L'errore non è "bruciarli" con il laser, è non fare una diagnosi. Allora se noi crediamo che lo specialista in dermatologia sia in grado di fare una diagnosi affidabile, non fa differenza se brucia una cheratosi seborroica o un nevo di Miescher. Se noi, d'altra parte, pensiamo che un margine di errore vi possa essere, allora tutte le lesioni cutanee devono essere analizzate prima di una loro eventuale ablazione. Il discorso abbraccia un principio di base e serve da orientamento generale a tutti quelli che chiedono se una cosa "si possa fare con il laser".

Mi sono permesso di considerare "formidabili" certi risultati perchè lo sono: l'importante - anche in questo caso - è che le procedure vengano fatte da personale qualificato e con apparecchi validi e, non ultimo, sulla patologia che si sà possa rispondere bene. Ovviamente in ambito dermatologico, generalmente, questo si ottiene, ma purtroppo il laser è oramai utilizzato da tutti e molti risultati che la Dott.ssa Suetti riferiva come non gradevoli sono, verosimilmente, il frutto di una mancata esperienza professionale. In questo settore, purtroppo, le scuole sono poche e troppo spesso il laser va in mano a personale non all'altezza. Lo sostengono tutti i principali laseristi mondiali, tra i quali Goldman, è inutile nasconderlo.

Le mie repliche sono solo apparentemente polemiche. Chiedo scusa se ho turbato la sensibilità di qualcuno ma cerco di difendere una filosofia ed un lavoro che porto avanti da molti anni e, credo, posso averne il diritto.

Cordiali saluti