Utente 241XXX
Salve!
Vorrei raccontarvi la storia di mia sorella, di anni 31, compiuti nel reparto di oncologia, in un ospedale che non è ubicato nella regione Puglia. Il 7 Giugno 2010, mia sorella, si è rivolta ad una dermatologa Salentina per una mappatura eseguita in uno studio privato.(Questa dottoressa esercita la professione
anche in un ospedale). Dopo una valutazione fatta ad occhio nudo, e senza una mappatura, decide di eseguire una specie di biopsia ad un neo sulla spalla destra. Questa consiste in una rimozione PARZIALE del neo (parte superficiale ovviamente) ed una guarigione per seconda intenzione. La dottoressa consegnò il tessuto prelevato a mia sorella, dicendole che se fosse stato maligno all'analisi istologica, l'avrebbe rimosso tutto. Il tessuto prelevato fu consegnato dopo un giorno in un istituto privato per l' analisi istologica. Io nel frattempo ero fuori regione
per conseguire la laurea in ambito medico ed il fatto della rimozione parziale mi ha fatto dubitare! Cmq ho pensato che non essendo io dermatologa, però avendo sostenuto solo un esame in merito, poteva essere una procedura che non conoscevo. Nel frattempo nella zona cute spalla destra si era formata una cicatrice ipertrofica. Dopo un mese, arriva il referto istologico:
Vi RIPORTO LA DIAGNOSI PER INTERO:
NEVO CUTE SPALLA DESTRA;
NEVO INTRADERMICO, MARGINI DI SEZIONE LIBERI.
Alla lettura di questa diagnosi i miei genitori si sono tranquillizzati.
OTTOBRE 2011. Mia sorella inizia ad avvertire dolori dorso e gamba dx. Medico di base con puntura di voltaren e muscoril le toglie il dolore per una settimana.
Nel frattempo mia sorella stando sempre al pc perchè doveva conseguire la laurea in ingegneria a dic 2011, aveva ricominciato ad avere dolori diffusi alla schiena, gamba, dolori associati secondo lei alla posizione seduta ed alla scarsa attività fisica. Per farla breve a metà novembre, dopo che era stata curata per influenza,
viene ricoverata nell'ospedale vicino e per 16 giorni gli vengono somministrate punture di voltaren ogni 12 ore, fino a quando le viene diagnosticata erroneamente una polimialgia! Quindi cortisone! Allora decido di farla ricoverare nelle marche, nel reparto dove curano queste malattie. Da premettere che con i dolori allucinanti che aveva alla schiena, bacino, collo e difficoltà nella respirazione nel salento non evevano fatto nessuna Tac! Nelle marche, invece, in 3 gg hanno fatto tutte le indagini necessarie e finalmente la diagnosi!
Tramite la rimozione della cicatrice ipertrofica sulla quale nel frattempo era comparso un piccolo nevo, si è accertato che era una recidiva di melanoma di tipo nodulare. Le stesse cell maligne si sono ritrovate a livello di una biopsia osteomidollare all'osso dell'anca. Mia sorella ha lesioni metastatiche lungo tutto il rachide(corpi vertebrali), scapole , osso dell'anca, coccige, sterno, clavicola dx! anche alcuni linfonodi clavicolari positivi, poi noduli di natura ripetitiva a livello di un polmone!

[#1] dopo  
Dr. Luigi Laino

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Accogliamo la sua triste vicenda e le estendiamo la nostra vicinanza;

Le chiedo - se è questa la natura del consulto - di formulare una specifica domanda, chiedendole fin d'ora la massima attenzione nel trattamento dei dati personali come sta ben facendo.

Deve sapere che questo forum medico - paziente è difatti utilizzato per porre specifici quesiti più che per narrare vicende.

Ovviamente, non posso non esimermi dall'esprimere una drammatica sorpresa dalla sua lettera per così macroscopiche ed evidentissime aberrazioni.

la saluto cordialmente.
Dr. Luigi Laino DermoVenereologo Tricologo
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[#2] dopo  
Dr. Luigi Laino

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Ovviamente anche se non lo richiede la primissima cosa da fare e':

Richiedere i vetrini istologici che rispetto al caso diagnosticato di melanoma nodulare, parlano di una lesione completamente diversa:

A. Per diagnosi (lontana migliaia di kilometri)

e, da non sottovalutare,

B. Per tipo di escissione:
lei parla di una biopsia parziale (incisionale) oppure di un estrazione con metodica shaving (escissione a piatto senza punti di sutura) e addirittura chiusura per seconda intenzione, mentre l'esame istologico parla in gergo istologico di una lesione adottata in toto (cosa possibile solo con la chirurgia tradizionale o con uno shaving molto approfondito e solitamente necessitante di punti di sutura o cauterizzazione laser o DTC per il tessuto ove tipicamente si arriva)

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[#3] dopo  
Utente 241XXX

Grazie Dott. Laino per avermi risposto. Le domande le avevo scritte in un altro messaggio, quando l'ho inviato mi sono accorta che non lo potevo mandare prima delle 24 ore! Comunque la metodica è stata lo shaving. Quando avrò un attimo, scriverò quello che è successo dopo, le possibili cure che hanno proposto i vari oncologi e quello che riguarda i vecchi vetrini analizzati nel 2010. Il risultato istologico qui riportato, corrisponde proprio al referto consegnatoci nel 2010! Infatti con la frase "margini di sezione liberi " penso che si riferisca ad una lesione che è stata escissa in toto!

[#4] dopo  
Dr. Luigi Laino

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Beh scriva allora per chiarire una vicenda inspiegabile da qui.
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[#5] dopo  
Utente 241XXX

Le scelte terapeutiche che ci sono state proposte sono:
ricerca del gene B-raf e quindi VEMURAFENIB;
chemioterapia convenzionale;
ipilimumab.
Nel frattempo i vetrini del melanoma nodulare,li abbiamo portati a Milano e da qui sono stati spediti in germania per la ricerca del gene! Intanto, mia sorella ha fatto 15 sedute di radioterapia nelle zona bacino-schiena per alleviare il dolore. Dopo 10 giorni dalla fine della radio le piastrine sono scese a 50000 ed ora sono stabili a 25000. Eritrociti e leucociti hanno subito decremento, ma ora sono nella norma.
Il 19 Febbraio mia sorella è stata trasferita a Milano.
Ora e' allettata, la sua terapia consiste in un cerotto di Fentanyl da 75 mg ogni 3 gg,1 bustina di potassio al dì, 75mg di Lirica mattina e sera.
Risultando negativa per il gene B-raf, le marche proponeva la Fotemustina +taxolo, mentre Milano richiede, ora, Carboplatino +taxolo oppure ipilimumab.
Comunque avrei qualche domanda da farle (anche se non si può fare nessuna terapia con le piastrine così basse) circa questa diversità di scelta dei 2 chemioterapici.
Forse la fotemustina si usa proprio nei casi di melanoma, mentre il Carboplatino in qualsiasi tipo di tumore?Forse la situazione é così grave da dover usare il Carboplatino? Per quanto riguarda l'Ipilimumab, si dice che è stato ritirato dal commercio per ulteriori sperimentazioni...e ci sono oncologi che l'hanno utilizzato nel 2011 con risultati superiori rispetto alla chemio convenzionale. Volevo chiederle solo un consulto per chiarirmi ulteriormente le idee!
Le faccio sapere che i vetrini analizzati nel salento, ora sono a Milano. Comunque era stato fatto solo un vetrino, ed il rimanente neo si trova ancora nel blocchetto di paraffina e non era stato nemmeno sezionato! Mi sembra proprio strano! Grazie in anticipo per la sua risposta.

[#6] dopo  
Dr. Luigi Laino

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Sono in accordo con i colleghi di Milano e credo che il protocollo adottato sara' il primo da loro proposto, ma lo dico in termini non vincolanti come sempre.

La situazione e' ovviamente molto seria. Per quanto riguarda il discorso iniziale mi pare che sia piuttosto chiaro rispetto all'ultima lesione asportata, mentre rimane il lato oscuro della prima refertzione istologica che citava "nevo intradermico"

Quello e' l'aspetto da chiarire, poiché se di nevo intradermico (e quindi benigno) si trattava, stiamo parlando di una situazione (il melanoma) consecutiva (e eccezionalmente casuale vista la sovrapposizione) e che nulla c' entra con il primo nevo asportato. Questo e' quello che si può dire da qui, poiché le nostre supposizioni non hanno alcun valore: contano i dati reali che ovviamente i vostri dermatologi sapranno chiarire.

Insomma non di poco conto, la differenza.
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[#7] dopo  
Utente 241XXX

Purtroppo mia sorella si è addormentata per sempre il 6 Marzo. Nel giro di 24 ore ha iniziato ad avere dispnea a causa delle metastasi polmonari. Aspettiamo i risultati istologici del nevo intradermico che arriveranno direttamente da milano. Avrei un solo dubbio: ma un neo intradermico se rimosso a metà, può trasformarsi in melanoma? Le farò sapere i nuovi risultati, a solo scopo informativo... Grazie tante per la risposta precedente.

[#8] dopo  
Dr. Luigi Laino

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Le porgo le mie condoglianze, per la sua Cara Sorella.

La domanda che pone ha come risposta: assolutamente no.

ancora saluti
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[#9] dopo  
Utente 241XXX

Gentile dott. Laino,
ho appena ricevuto il nuovo referto istologico sul vecchio nevo del giugno 2010. Fu diagnosticato, in un noto istituto privato del salento, un neo intradermico. Ora sappiamo, grazie ad una nuova istologia fatta a Milano che, già nel 2010 era un melanoma. Domani le scriverò precisamente quanto è stato scoperto.

[#10] dopo  
Dr. Luigi Laino

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Sono contento che abbiate approfondito la questione grazie anche al mio invito: se ho ben capito sono state fatte ulteriori analisi sullo stesso neo iniziale, ed ora si hanno 2 diagnosi, la prima di nevo intradermico e la seconda di melanoma, giusto?

Mi rimangono i dubbi sul tipo di escissione parziale e la prima refertazione istologica che lei descrive come parziale (biopsia incisionale e chiusura per seconda intenzione)..
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[#11] dopo  
Utente 241XXX

Gentile dottore, le riporto per intero le ulteriori analisi sul neo iniziale definito, erroneamente, "neo intradermico".
DESCRIZIONE MICROSCOPICA:
Frammento cutaneo non ben orientato nel cui contesto si reperta proliferazione melanocitaria giunzionale e dermica mal conservata. La popolazione melanocitaria giunzionale è costituita da elementi atipici intaepidermici e disposti alla giunzione in maniera continua. La componente dermica non è valutabile a causa degli artefatti da prelievo e/o processazione. Per una più completa valutazione delle lesione è necessario ulteriore materiale.
DIAGNOSI:
Proliferazione melanocitaria atipica costituita da elementi neoplastici intraepidermici e giunzionali compatibile con melanoma in situ. NON VALUTABILE LA COMPONENTE DERMICA. La neoplasia si estende focalmente ai margini laterali di resezione chirurgica.

Mi chiedo se è possibile risalire al tipo di tecnica usata tra shave e biopsia incisionale tenendo conto che, dopo la rimozione la dermatologa le prescriveva la rimozione della medicazione dopo 5 gg, uso di acqua ossigenata e l'applicazione di IRUXOL pomata per 20 gg. La ringrazio tanto per la sua cortesia e professionalità. Mi dispiace solo non averla conosciuta prima, forse tutto questo non sarebbe successo....

[#12] dopo  
Dr. Luigi Laino

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Leggendo la descrizione istologica, il quadro sembrerebbe compatibile con una asportazione di tipo shaving superficiale, più che di un prelievo bioptico incisionale:

questo poichè qualsiasi biopsia incisionale, sia effettuata con "punch biopsy" (un bisturino circolare che asporta un cilidretto di cute) oppure, con tradizionale losanga, viene effettuta di norma arrivando fino al grasso ipodermico (quando non alla fascia muscolare); entrambe le metodiche bioptiche incisionali quindi - pur parlando con tutti i limiti della sede e basandosi sul referto da lei apposto - arrivano SEMPRE a comprendere le assisi dermiche, cosa che invece non risulta essere inglobata nel pezzo analizzato: " non valutabile la componenete dermica" appunto: uno shaving superficiale (asportazione tangenziale di un frammento di pelle o di una lesione esofitica) sembrerebbe pertanto più compatibile;

Solitamente la tecnica "shaving" viene riservata a lesioni esofitiche, ovvero rilevate sul piano cutaneo e quindi facilmente aggredibili con questa tecnica: l'esame istologico non descrive una lesione di questo genere e da qui proprio non riesco a comprendere - in caso fosse confermata dalla dermatologa che vi invito a contattare - il perchè di una tecnica di escissione tangenziale su una lesione apparentemente non esofitica e comunque, per norma, qualsiasi lesione nodulare sospetta non può mai ricevere un'asportazione shaving ma una asportazione in toto sia ai margini che in profondità

Ulteriore dato a conforto di questa supposizione potrebbe essere apportato dal "non ben orientamento" del frammento cutaneo.

Aggiungo la mia osservazione:

La diagnosi istologica è stata composta, quindi tenuto conto di ciò che i nuovi istologi potevano valutare ovvero un solo ed unico frammento di cute epidermica poichè i frammenti sottostanti non sono valutabili "a causa degli artefatti da prelievo e/o processazione"; il frammento analizzabile quindi riporta che la lesione neoplastica non finisce nella zona analizzata, ma prosegue "focalmente ai margini di resezione chirurgica": è quindi facilmente ipotizzabile che il tumore fosse più esteso, ma non è possibile, rispetto a questo contesto stabilire se fosse:

a) orientato superficialmente (melanoma in situ o melanoma SSM "superficial spreading melanoma" di basso grado)

b) melanoma invasivo il derma sottostante (SSM di alto grado o nodulare)

Tale differenza, come si potrà immaginare non è ASSOLUTAMENTE di poco conto poichè le prognosi sono molto distanti fra loro (togliere ad oggi un melanoma in situ, significa salvare la vita al paziente, mentre un melanoma avanzato, nodulare o polipoide ha prognosi purtroppo molto severe).

Spero di avervi fornito tutte le indicazioni che richiedevate e sono a dispozione per ulteriori ragguagli. Ovviamente e nonostante tutto, il sottoscritto ancora non riesce minimamente a comprendere da questa sede, il perchè di questo approccio clinico e il perchè di un esame istologico diametralmente opposto (aggingendo ora oltre alla diagnosi istologica cito-morfologica errata anche quella topografica errata relativa ai margini di resezione che nel primo caso risultano indenni, ovvero "lesione interamente asportata" e nel secondo non indenni ovvero "lesione incompletamente asportata")

cari saluti
Dr. Luigi Laino DermoVenereologo Tricologo
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La ringrazio per la risposta. Abbiamo avviato una procedura legale...Spero un giorno di conoscerla di persona, ritengo che lei sia un eccellente professionista!

[#14] dopo  
Dr. Luigi Laino

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Sono certo e fiducioso che la magistratura possa fare luce su tutti gli aspetti controversi di questa triste vicenda e tnon solo discernere se vi sono stati errori e/ omissioni ma soprattutto tutelare chi ha operato per il Bene della Vostra amata Sorella.

ancora saluti.



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