Utente 208XXX
Gentilissimi Professori e Dottori buongiorno,
desidero avere alcune informazioni sui linfomi non hodgkin follicolari dei linfociti B leucemizzati.
Per quanto possa aver capito, l’origine di questi tumori risiede nella traslocazione del gene bcl-2 dal cromosoma 18 al cromosoma 14 di fatto impedendo l’apoptosi delle cellule cancerogene che vanno a formarsi.
La mia curiosità è sulla tecnica di funzionamento della terapia R-CHOP. Credo di aver capito che in terapia immunitaria il rituximab serve ad attaccare direttamente le cellule malate riconoscibili dall’antigene CD20 presente su di esse, mentre in terapia chemioterapia la vincristina serva a fermare o rallentare la divisione, quindi lo sviluppo, delle cellule e doxorubicina e ciclofosfamide ad intervenire direttamente sul DNA per riportare il gene bcl-2 all’allocazione originaria. Tuttavia su quest’ultima funzione ho dei dubbi di aver compreso bene anche se, per logica, un intervento sul bcl-2 deve pur sempre essere fatto altrimenti l’eliminazione delle cellule cancerogene servirebbe a poco senza la rimozione della causa che ne determinerebbe di nuove.
In più vi pongo alcuni ulteriori quesiti:
1) quando si assume il rituximab se si verificano reazioni cutanee con prurito e brividi di freddo vuol dire che l’organismo combatte il farmaco facendone ridurre l’efficacia (anche se la somministrazione viene sospesa, il paziente trattato con cortisone, e poi ripresa) ?
2) quale è il quadro clinico se dalla biopsia osteomidollare risulta che il paziente oltre che CD20+ è anche CD79a+, bcl16-+, CD10+ e CD5- con infiltrazione linfomatosa superiore al 60% che a partire dalle aree paratrabecolari, tende ad occupare intere lacune, lasciando alla mielopoiesi residua ristretti spazi centrolacunari. ?
3) quali aspettative ci sono per un paziente di 48 anni con una bassa stadiazione della malattia (1-2) ma con un alto grado (4° BE ILEO). Al riscontro della malattia vi era un netto calo ponderale giunto fino a 27 kg in 7 mesi (da 107 kg a 80 kg) e sudorazioni notturne oltre che la presenza di gonfiore ai linfonodi raggiungibili al tatto (retronucali e particolarmente ingrossati gli inguinali e ascellari). Le prime analisi del sangue presentavano globuli bianchi 13,40 migl/mmc su valori di riferimento 4,00 – 10,90; i globuli rossi 4,46 mil/mmc (4,5 – 5,9) emoglobina 13,2 g/dl (13,5 – 17,5) ematocrito 39,7 % (41 – 53) linfociti 6,69 migl/mmc (1 – 4,5) rare ombre linfocitarie, presenza di linfociti atipici; presenza di sangue occulto nelle feci per cui è stata eseguita gastroscopia con prelievo di campioni di tessuto (sia gastroscopia che biopsia non hanno fatto rilevare alcun problema oncologico ma solo gastrite) e colonscopia anch’essa con risultati negativi tranne che all’ingresso dell’ileo (ultima parte esplorata) laddove si è riscontrata la presenza di mucosa marcatamente edematosa ed erosa con scarsa distensibilità del lume come da infiltrazioni parietale ma la biopsia anche qui ha eluso la presenza di ulteriori problemi oncologici. Invece sulla parte esterna dell’ileo è presente addensamento linfocitario.
grazie

[#1] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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Gentile utente; la mia risposta è in MAIUSCOLO ALLE SUE DOMANDE

Tuttavia su quest’ultima funzione ho dei dubbi di aver compreso bene anche se, per logica, un intervento sul bcl-2 deve pur sempre essere fatto altrimenti l’eliminazione delle cellule cancerogene servirebbe a poco senza la rimozione della causa che ne determinerebbe di nuove.

E' PUR VERO CIO' CHE DICE. I FARMACI ANTI bcl-2 STANNO VENENDO FUORI, MA FINORA SONO IMPIEGATI SOLO IN STUDI CLINICI CONTROLLATI (SPERIMENTALE).

In più vi pongo alcuni ulteriori quesiti:
1) quando si assume il rituximab se si verificano reazioni cutanee con prurito e brividi di freddo vuol dire che l’organismo combatte il farmaco facendone ridurre l’efficacia (anche se la somministrazione viene sospesa, il paziente trattato con cortisone, e poi ripresa) ?

ASSOLUTAMENTE NO; E' UN ANTICORPO CHIMERICO, PER META' UMANO MA L'ALTRA META' E' MURINA CHE VIENE RICONOSCIUTA COME ESTRANEA MA L'ANTICORPO NON VIENE ELIMINATO E COMUNQUE FA LA SUA AZIONE.

2) quale è il quadro clinico se dalla biopsia osteomidollare risulta che il paziente oltre che CD20+ è anche CD79a+, bcl16-+, CD10+ e CD5- con infiltrazione linfomatosa superiore al 60% che a partire dalle aree paratrabecolari, tende ad occupare intere lacune, lasciando alla mielopoiesi residua ristretti spazi centrolacunari. ?

E' IL QUADRO CLINICO TIPICO DI INFILTRATO MIDOLLARE DA LINFOMA FOLLICOLARE, INFILTRATO ABBASTANZA IMPORTANTE (60% DELLA CELLURARITA' TOTALE).


3) quali aspettative ci sono per un paziente di 48 anni con una bassa stadiazione della malattia (1-2) ma con un alto grado (4° BE ILEO). Al riscontro della malattia vi era un netto calo ponderale giunto fino a 27 kg in 7 mesi (da 107 kg a 80 kg) e sudorazioni notturne oltre che la presenza di gonfiore ai linfonodi raggiungibili al tatto (retronucali e particolarmente ingrossati gli inguinali e ascellari). Le prime analisi del sangue presentavano globuli bianchi 13,40 migl/mmc su valori di riferimento 4,00 – 10,90; i globuli rossi 4,46 mil/mmc (4,5 – 5,9) emoglobina 13,2 g/dl (13,5 – 17,5) ematocrito 39,7 % (41 – 53) linfociti 6,69 migl/mmc (1 – 4,5) rare ombre linfocitarie, presenza di linfociti atipici; presenza di sangue occulto nelle feci per cui è stata eseguita gastroscopia con prelievo di campioni di tessuto (sia gastroscopia che biopsia non hanno fatto rilevare alcun problema oncologico ma solo gastrite) e colonscopia anch’essa con risultati negativi tranne che all’ingresso dell’ileo (ultima parte esplorata) laddove si è riscontrata la presenza di mucosa marcatamente edematosa ed erosa con scarsa distensibilità del lume come da infiltrazioni parietale ma la biopsia anche qui ha eluso la presenza di ulteriori problemi oncologici. Invece sulla parte esterna dell’ileo è presente addensamento linfocitario.

GIUSTI GLI ESAMI EFFETTUATI. LA PARTE MIDOLLARE (40%) SANA LAVORA BENE VISTO CHE L'EMOCROMO E' PERFETTO. LE ASPETTATIVE? LUNGHE E TANTE! CREDO CHE GLIELE HANNO DETTE!

E' SI UNA MALATTIA CHE E' IN STADIO AVANZATO MA MOLTO CURABILE. E' PROBABILE CHE NON VENGA DEL TUTTO ERADICATA MA LA SI TIENE A BADA PER GLI ANNI AVVENIRE.
QUALORA NON C'E' RISPOSTA, UTILE VALUTARE TRAPIANTO DI MIDOLLO PRIMO AUTOLOGO E POI ALLOGENICO IN PAZIENTE DI ANNI 48 (QUEST'ULTIMO L'UNICO A TUTT'OGGI IN GRADO DI ERADICARE LA MALATTIA).
CREDO CHE IL TRATTAMENTO INIZIALE SIA 6 CICLI DI R-CHOP21 PIU' DUE CICLI DI RITUXIMAB, POI MANTENIMENTO CON RITUXIMAB UNA SOMMINISTRAZIONE OGNI 2 MESI (O MI SBAGLIO?).
UN ULTIMA COSA: IN PENTOLA C'E' TANTO PER COMBATTERE QUESTA MALATTIA (NUOVI FARMACI)...!
QUINDI TRANQUILLO E SERENO; INIZI QUESTA LOTTA CONTRO IL LINFOMA E SON SICURO CHE LA VINCERA' COME L'HANNO VINTA IN TANTI.
UN IMMENSO IN BOCCA AL LUPO.
LA SALUTO
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[#2] dopo  
Utente 208XXX

dott. Cimminiello, innanzi tutto la ringrazio per la sua competenza e gentilezza e rispondo alle sue domande.
si, i medici che mi seguono a mOdena sostengono di poter far regredire la malattia ma, come del resto anche Lei ha precisato, si attendono recidive che rendono la malattia inguaribile ma cronicizzabile e controllabile proprio perché, pur se le recidive potrebbero essere più frequenti e più difficilmente trattabili, nuovi farmaci più efficaci stanno per essere immessi nei protocolli in un modesto numero di anni. il discorso dei trapianti per ora mi è stato solo accennato come eventualità ma per il momento stanno puntando sulle terapie. si, il progetto iniziale è di 6 cicli di R-CHOP-21 più ulteriori 2 cicli di rituximab ma non mi pare di aver capito che vogliano somministrare ulteriori rituximab a cadenza bimestrale ma è possibile che mi sbagli io. intanto, a detta dei sanitari, la visita al tatto è confortante con riduzione del volume dei linfonodi e riduzione degli organi che si erano esageratamente ingrossati (fegato e milza) tuttavia il giorno 10 giugno sarò sottoposto ad una seconda tac total body per verificare gli effettivi miglioramenti.
ancora un infinito ringraziamento a Lei. saluti

[#3] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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Forse sono stato un pò tecnico, ma quando Le ho detto mantenimento con Rituximab una somministrazione ogni 2 mesi vale a dire lo stesso ("ma non mi pare di aver capito che vogliano somministrare ulteriori rituximab a cadenza bimestrale ma è possibile che mi sbagli io") che le hanno detto i bravissimissimi colleghi dell'Ematologia di Modena.
Sono contento che già c'é una iniziale risposta al trattamento (almeno clinica) che di sicuro sarà confermeta alla TC. Una cosina un pochetto spiacevole: sicuro al termine del trattamento dovrà ripetere quel "bel" esamino della biopsia ossea per vedere se c'é stata la clearance della malattia a livello midollare (ma gli Emiliani sono refrattari al dolore, o no?).
La saluto.
Se vuole può farmi sapere come prosegue.
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[#4] dopo  
Utente 208XXX

grazie ancora dott. Cimminiello.
per il mantenimento a me è parso di aver capito che dopo i primi 6 cicli associati di immunoterapia e chemioterapia ce ne dovrebbero essere altri due di immunoterapia ma sempre a distanza di 21 giorni dal sesto e dal settimo e non a cadenza bimestrale. però con i medici ci siamo detti tante cose e, siccome andiamo per gradi, è molto probabile che quel passaggio non lo abbia ben capito io.
in effetti la dottoressa è stata bravissima nell'eseguire il prelievo del midollo osseo che quindi se va fatto si farà; certo esami come gastroscopia e colonscopia, come preparazione e come esecuzione sono stati un pò peggiori, per non parlare dei vari effetti collaterali. comunque sono fiducioso e motivato.
la ringrazio anche per il suo interessamento a voler sapere circa il proseguimento dei risultati e non mancherò di aggiornarla.
cordiali saluti

[#5] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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In attesa di sue nuove.
Saluti anche a lei.
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[#6] dopo  
Utente 208XXX

buongiorno dottore.
tutto sembra procedere come deve. la tac con liquido di contrasto (ma anche la visita) hanno denotato dei miglioramenti: scomparsa dei linfonodi più piccoli, fegato ridotto (anche se di soli 2 cm), milza con riduzione più apprezzabile e riduzione anche della massa presente sulla parete dell'ileo sia in quanto a spessore (ora è di 6 mm, prima di 10 mm) sia per il fatto che è più diradata. certo man mano che si va avanti il fisico è più debilitato ed avverte in misura maggiore gli effetti collaterali della chemioterapia, il più rilevante è che mi crollano le difese immunitarie (granulociti neutrofili) e faccio una terapia con granulokine, il più fastidioso sicuramente l'alterazione dei sapori che negli otto/dieci giorni successivi al ciclo di chemioterapia rende il nutrirsi una impresa eroica. il 6.7 luglio farò il quinto ciclo e 21 giorni dopo il sesto e forse ultimo (ovviamente come chemio) mentre ci sono i richiami per il rituximab. in pratica ho problemi con il rituximab in fase di somministrazione mentre per la chemio in sede di somministrazione va tutto ok ma i problemi emergono dopo.
saluti.

[#7] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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E' il dazio da pagare ai chemioterapici (che però le portano via la malattia!!!).
Ha ragione che andando avanti la tossicità da farmaci è maggiore (tossicità cumulativa), in compenso però c'è meno malattia per cui dovrebbe star un pochino meglio.
La neutropenia è il male minore visto che ora ci sono i fattori di crescita che la annullano.
Cosa più difficile da gestire è invece la fatica in corso da chemioterapia. Se ciò è presente si faccia dare consigli alimentari, farmacologici e stili di vita per cercare di ridurla.
In bocca al lupo per tutto.
Saluti
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[#8] dopo  
Utente 208XXX

buongiorno dottore.
ho fatto l'ultimo ciclo di immunoterapia, ho ripreso qualche kg di peso. dal 4 al 17 ottobre mi faranno le analisi complete del sangue, il nuovo esame del midollo osseo, la tac e la visita per capire a che punto siamo.
pare vogliano rifarmi anche la colonscopia per il sangue occulto nelle feci, ma non ho capito perchè visto che già dalla prima risultavano zone edematose ma senza infiltrato linfocitario alla biopsia.
altro aspetto che non mi hanno saputo spiegare sono i frequenti dolori addominali, fastidiosi più che forti, al cui presentarsi solitamente fanno immediato seguito dei sonori "gorgoglii" con leggere contrazioni dell'addome.
cordiali saluti

[#9] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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La colonscopia è importante per indagare il sangue occulto feci e per i suoi problemi di dolori addominali (almeno credo).
Mi tenga aggiornato sulla rivalutazione di malattia.
La saluto
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[#10] dopo  
Utente 208XXX

grazie. non mancherò di tenerLa informato.
però devo precisare che per l'indagine sul sangue occulto nelle feci (già rilevato dalle analisi di marzo) ho già fatto una colonscopia (tre mesi fa) oltre che la gastroscopia. dalla colonscopia (di lunga durata) risultarono solo, all'ingresso dell'ileo, delle macchie edematose ma la biopsia sui campioni prelevati escluse infiltrato linfocitario o, comunque, patologie oncologiche. i medici dissero, allora, di voler interpellare il patologo per capire come affrontare tale "infezione". perchè, statisticamente, bisogna indagare ora per la presenza di un tumore esclusa, con la stessa metodologia, solo tre mesi fa ? io credo, ma è solo una mia sensazione, che i medici ritengono che sia stata fatta male l'esame dei tessuti prelevati nella precedente colonscopia. quanto ai (lievi ma strani) dolori addominali non credo che abbiano mai dato importanza e che mai li abbiano messi in relazione con la patologia o con le terapie, benché manifestati proprio in questo periodo.
cordiali saluti

[#11] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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Utile rifarla anche per rivalutare le lesioni che presentava al precedente esame.
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[#12] dopo  
Utente 208XXX

dottore buonasera
ho rifatto la colonscopia, le analisi del sangue e urine, tac e l'esame del midollo osseo con buoni risultati.
il referto tac è il seguente:
Comparsa di focale centro di addensamento parenchimale a carico del segmento superiore del lobo inferiore di destra in sede para scissurale con diametro di 6 mm. Concomitano in adiacenza alcune piccole focali aree a vetro smeriglio (LA DOTTORESSA DICE CHE PROBABILMENTE ERA UN INFEZIONE CON FEBBRE DA CUI USCIVO DA POCHI GIORNI). non versamento pleurico bilateralmente. ulteriore riduzione numerica e dimensionale dei linfonodi localizzati in sede ascellare, sovraclaveare e mediastinica che attualmente hanno diametro di 1,8 cm (prec 2,3 cm). Riduzione numerica e dimensionale delle multiple formazioni linfonodali a carico delle stazioni del collo con diametro di 13 mm.
non comparsa di lesioni focali epatiche, riferibili alla natura sostitutiva. non dilatazione delle vie biliari intra ed extraepatiche. colecisti distesa, alitiasica. riduzione dimensionale significativa delle multiple adenomegalie patologiche in sede intra e retroperitoneale che presentano tuttavia dimensioni ai limiti superiori di norma, morfologia globosa ed aspetto sfumato dei margini. il linfonodo di maggiori dimensioni ha diametri trasversi di 2,3 x 1,6 cm ed è localizzato in sede para-aortica sinistra. ridotto l'ispessimento dell'ultima ansa ileale (spessore massimo di 5 mm) e l'infarcimento edematoso in alcune anse del piccolo intestino, mentre persiste l'edema del tessuto adiposo mesenteriale. milza con dimensioni nei limiti e struttura omogenea. non è più apprezzabile liquido libero in addome. ridotti di dimensioni ma sostanzialmente immodificati per numero i linfonodi presenti in sede inguinale bilateralmente di cui il maggiore di 2,6 x 9 mm. sovrapponibili i restanti rilievi.

ANALISI URINE E SANGUE tutti valori entro i limiti tranne ph urine 5 (5,5 - 6,5) leucociti 4,28 (4,3 - 10,8) proteina c reattiva 1,38 (0 - 0,7) albumina 69% (55,8 - 66,1) gamma globuline 6,4 (11,1 - 18,8) beta2 microglobulina 2,4 (0,7 - 1,8).

COLONSCOPIA (inutile) non ha mostrato nulla più della precedente

BIOPSIA OSTEOMIDOLLARE Preparato fissato in B5. sezione di mm 15x2. cellularità complessiva mal valutabile per la presenza di fenomeni di congestione; mediamente 20-30€. serie midollari equilibrate con maturazione. presenza di alcuni aggregati di piccoli linfociti. reazioni immunoistochimiche: CD3, CD20, CD79a. T linfociti abbastanza numerosi. assenti i B linfociti CD20+. Con CD79a, oltre ad alcune plasmacellule, circa 5%. non segni di linfoma. Bcl2 mbr esito negativo.

Ora però mi stanno facendo fare delle somministrazioni di rituximab, 1 ogni due mesi (forse è quella procedura di mantenimento cui faceva riferimento Lei). inizialmente avevano detto 8 somministrazioni (quindi 16 mesi) ma ora mi accorgo che sul referto di dimissione hanno scritto 2 anni con contestuale assunzione di bactrim il martedì e venerdì (2 compresse + 2 compresse). La ristadiazione finale mostra ottima risposta linfonodale, completa remissione della epatosplenomegalia, riduzione dell'ispessimento dell'ultima ansa ileale con regolare aspetto all'endoscopia, risposta ematologica con assenza di B linfociti in periferia. scomparsa del massiccio infiltrato midollare e della positività per la ciclina D2.

saluto cordialmente

[#13] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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Iscritto dal 2007
Ottimissimo.
Ottimo il mantenimento: una somministrazione ogni due mesi per due anni.
Sono contento.
Saluti
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